内科学——消化——炎症性肠病

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

炎症性肠病

• 病因与发病机制
  • 环境，遗传，肠道微生态与免疫失衡
• 溃疡性结肠炎（UC）
  • 病理特点
    • 限于黏膜层、黏膜下层，病变表浅、并发症少，穿孔少，瘘管，腹腔脓肿少
    • 连续性，弥漫性分布
    • 始于直肠、终于结肠甚至末段回肠
    • 好发：乙状结肠、直肠
    • 中毒性巨结肠：少数重症病人，累及全层
  • 临床表现
    • 主要症状
      • 反复发作腹泻
      • 黏液脓血便
      • 腹痛：左下腹腹痛，便后缓解
    • 肠外表现
      • 与病情有关
        • 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病
        • 巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡
      • 与病情无关但可以共存
        • 骶髂关节炎、强直性脊柱炎
        • 原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性
    • 全身症状
      • 发热
      • 营养不良
  • 临床分型/分期
    • 分型
      • 初发型
        • 首次发作
      • 慢性复发（最多见）
        • 发作期——缓解期——发作期
      • 慢性持续型
      • 急性型
    • 分度
      • 活动期
        • 腹泻次数
          • 轻度：小于4
          • 中度：4-5（下面各项中度均介于两者间）
          • 重度：大于等于6
        • 便血
          • 轻度无
          • 重度明显
        • 体温
          • 轻度不发热
          • 重度大于37.8
        • 脉率
          • 轻度正常
          • 重度大于90
        • hb
          • 轻度无贫血
          • 重度小于75%正常值
        • ESR
          • 轻度小于20
          • 重度大于30
      • 缓解期
  • 并发症
    • 中毒性巨结肠
      • 急性爆发型/重型最常见并发症
        • 病情加重会导致急性肠穿孔
      • 横结肠最严重
        • 肠壁重度充血、肠腔扩大，肠壁变薄，急性结肠扩张，结肠袋消失，肠壁无张力，蠕动消失
      • 诱因
        • 低钾血症
        • 钡剂灌肠
        • 抗胆碱能药物
        • 阿片类制剂
        • 肠道蠕动减弱或肠内压增加
      • 诊断
        • UC患者（左下腹痛，黏液脓血便，里急后重，腹痛便后缓解）+诱因+全身症状（中毒症状）重，发热，血白细胞增加+腹膜刺激征+结肠扩张（结肠袋消失）+肠鸣音减弱消失
    • 癌变
      • UC多年后可进展成结肠癌
    • 其他
      • 结肠大出血，肠穿孔（瘘管、腹腔脓肿），肠梗阻少见
  • 辅助检查
    • 结肠镜+活检（金标准）
      • 连续性，弥漫性浅溃疡（细颗粒状）
      • 炎性息肉
      • 肠道隐窝脓肿
    • X线钡剂灌肠
      • 铅管征
  • 诊断/鉴别诊断
    • 与IBS（肠易激综合征）鉴别
      • 相同点
        • 左下腹疼痛，便后缓解
        • 抗生素治疗效果不佳
        • 大便培养阴性
      • 不同点
        • UC：黏液脓血便
        • IBS：黏液便无脓血
    • 与CD鉴别
  • 治疗
    • 药物治疗（控制免疫相关性炎症）
      • 5-氨基水杨酸（5-ASA）
        • 轻中度患者首选
          • 先传统制剂，后新型制剂
          • 需作用于（回肠）小肠选美沙拉嗪
        • 肠道局部抗炎，抑制PG和白三烯
        • 不被肠道吸收
        • 不可口服，单纯5-ASA易被胃液分解
        • 制剂类型
          • 柳氮磺吡啶（SASP）
            • 与磺胺吡啶合用，但会产生副作用
              • 因为有磺胺吡啶，被小肠吸收产生副作用
            • 大肠发挥作用
          • 新型制剂
            • 美沙拉嗪
              • 5-ASA，乙基纤维素胶囊外壳
              • 小肠发挥作用（遇碱破壳）
              • 记忆：美美的拉着小提琴
            • 奥沙拉嗪
            • 巴柳弹
            • 同分异构体
              • 两个5-ASA通过偶氮键连接
              • 大肠发挥作用
      • 糖皮质激素
        • 中重度首选
        • 布地奈德
        • 局部发挥作用，不良反应小
        • 只用于活动期的诱导缓解，症状控制后 应予逐渐减量至停药，不宜长期使用。
          • 减量期间加用免疫抑制剂或5-ASA 维持治疗
        • 激素无效指征
          • 泼尼松0. 75mg/( kg · d ）治疗超过4 周，疾病仍处于活动期
        • 激素依赖指征
          • 虽能维持缓解，但激素治疗3 个月后，泼尼松仍不能减量至lOmg/d
          • 在停用激素3 个月内复发
        • 重度UC 静脉使用糖皮质激素治疗无效
          • 环孢素2 ～ 4mg/( kg · d ）静脉滴注作为补救治 疗
            • 大部分暂时缓解而避免急症手术
      • 免疫抑制剂
        • 中重度次选
        • 糖皮质激素无效或产生依赖选用
        • 硫唑嘌呤、硫嘌呤
          • 不耐受者选甲氨蝶呤
          • 常见不良反应是胃肠道症状及骨髓抑制
            • 使用期间应定期监测血白细胞计数
      • 生物制剂如抗肿瘤坏死因子，α （ TNF－α ）英 夫利昔单抗
    • 对症治疗
      • 及时纠正水、电解质平衡紊乱；严重贫血者可输血，低蛋白血症者应补充清蛋白。
      • 腹痛腹泻
        • 慎重使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺
        • 重症病人禁用，有诱发中毒性巨结肠的危险
      • 对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，静注广谱抗生素
    • 病人教育
    • 手术治疗
      • 紧急手术指征
        • 并发大出血、肠穿孔及中毒性巨结肠经积极内科治疗无效者
      • 择期手术指征
        • 并发结肠癌变
        • 内科治疗效果不理想、药物副反应大不能耐受者、严重影响病人生存质量者
      • 手术方式
        • 全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术
• 克罗恩病（CD）
  • 好发部位
    • 回肠末端，从口腔到肛门各段消化道均可受累
  • 病变特点
    • 节段性跳跃性病变
    • 累及肠壁全层，并发症多
      • 肠梗阻（最常见）
      • 肠穿孔
        • 瘘管
          • 腹腔脓肿（其次）
      • 癌变
      • 肠道出血
      • 肛周病变（肛周瘘管，脓肿，肛裂等）
    • 深在溃疡
  • 病理特点
    • 非干酪性肉芽肿，纵行裂隙状溃疡，平行于长轴，窄而深
    • 鹅卵石，铺路石样改变
  • 临床表现
    • 主要
      • 腹痛（右下腹，最常见），腹泻，体重减轻
    • 次要：常有发热，乏力，营养不良等全身症状
    • 肠外表现
      • 口腔黠膜溃殇、皮肤结节性红斑、关节炎 及眼病
    • 临床分型
      • 临床类型
        • 非狭窄非穿透型（B1）
        • 狭窄型（B2）
        • 穿透型（ B3）
        • 伴有肛周病变（P）
      • 病变部位（L）
        • 回肠末段（L1）
        • 结肠（L2）
        • 回结肠（L3）
        • 上消化道（L4）
      • 严重程度
        • 主要临床表现的程度及并发症计算CD活动指数（ CDAI）
          • 区分疾病活动期与缓解期、估计病情严重程度（轻、中、重）和评定疗效。
  • 辅助检查
    • 结肠镜➕活检（首选确诊方法，金标准）
    • X线钡剂灌肠检查：线样征
    • CT或磁共振肠道显像（ CTE/MRE）
      • 活动期CD 典型的CTE 表现
        • “靶征”或“双晕征”，“木梳征”
  • 诊断
    • 右下腹痛➕结肠镜节段性跳跃性病变，纵行裂隙状溃疡，鹅卵石，铺路石样改变
    • 诊断标准
  • 治疗
    • 控制炎症反应
      • 活动期
        • 氨基水杨酸类
          • 病变局限在回肠末段或结肠的轻症病人
        • 抗菌药
        • 糖皮质激素
          • 各型中至重度病人以及对5 -ASA 无效的轻度病人
          • 表现为激素元效或依赖（减量或停药短期内复发）的病人
            • 加用免疫抑制剂
          • 病变局限在回肠末端、回盲部或升结肠的轻至中度病人可考虑使用局部作用的激素布地奈德
        • 免疫抑制剂
          • 硫唑嘌呤或硫嘌呤适用于激素治疗无效或对激素依赖的病人
            • 显效需3-6个月
            • 不耐受者可换用甲氨蝶岭
            • 密切检测白细胞预防不良反应
        • 抗菌药物
          • 常用有硝基咪唑类和喹诺酮类药物，也可根据药敏选用抗生素。
        • 生物制剂
        • 全肠内营养
      • 缓解期（治疗时长4年以上）
        • 5-ASA 仅用于症状轻且病变局限的CD 的维持治疗
        • 硫唑嘌呤和硫嘌呤是常用的维持治疗药物
        • 使用英夫利昔单抗取得缓解者，推荐继续使用以维持缓解，也可在病情缓解后改用免疫抑制剂维持治疗
    • 对症治疗
      • 纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血，低蛋白血症者输注人血白蛋白
      • 腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药
      • 合并感染者静脉途径给予广谱抗生素
    • 手术治疗
      • 主要针对并发症