内科学消化——脂肪性肝病

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

脂肪性肝病

• 非酒精性脂肪肝病（NFALD）
  • 定义
    • 指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征
    • 分为
      • 非酒精性脂肪肝（ NAFL ）也称单纯性脂肪肝，
      • 演变的脂肪性肝炎（ NASH ）、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌
    • 已成为西方国家和我国最常见的肝脏疾病
  • 病因与发病机制
    • 高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式，
    • 肥胖、2 型糖尿病、高脂血症、代谢综合征
    • 机制
      • 多重打击学说
  • 病理
    • 大泡性或大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征
    • 分类
      • 单纯性脂肪性肝病
        • 肝小叶内＞30% 的肝细胞发生脂肪变
        • 大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性 在肝脏累及的范围分为轻、中、重三型
        • 不伴有肝细胞的炎症、坏死及纤维化
      • 脂肪性肝炎（ NASH）
        • 坏死、纤维化
  • 临床表现
    • 起病隐匿，发病缓慢，常无症状
    • 少数非特异性症状
      • 乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹 胀痛
    • 严重NASH
      • 黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，部分病人可有肝大
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 单纯性脂肪性肝病
        • 肝功能基本正常，或有γ-谷氨酷转肤酶（ γ－GT ）轻度升高
      • NASH
        • 血清转氨酶和γ－GT 水平升高，通常以ALT升高为主
    • 影像学检查
      • 超声
      • CT 平扫肝脏密度普遍降低，肝／脾CT 平扫密度比值＜1可明确脂肪性肝病的诊断
      • 质子磁共振波谱是无创定量肝脏脂肪的最优方法。
    • 病理学检查
      • 肝穿刺活组织检查是确诊NAFLD 的主要方法
  • 诊断
    • 具备下列第1 -5项和第6或第7项中任何一项者
    • ①有易患因素：肥胖、2 型糖尿病、高脂血症等
    • ②无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g ，女性每周＜70g
    • ③除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性和自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病
    • ④除原发疾病的临床表现外，可有乏力、肝区隐痛、肝脾大等症状及体征
    • ⑤血清转氨酶或γ-GT、转铁蛋白升高
    • ⑥符合脂肪性肝病的影像学诊断标准
    • ⑦肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准
  • 治疗
    • 病因治疗
    • 药物治疗
      • 单纯性脂肪性肝病
        • 一般无需药物治疗，改变生活方式即可
      • NASH 特别是合并进展性肝纤维化
        • 维生素E 、甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱
      • 合并2 型糖尿病的NAFLD
        • 二甲双胍，吡格列酮
      • 伴有血脂高的NAFLD
        • 降血脂药物，但需要检测肝功能，必要时联合用保肝药
    • 其他治疗
      • 改变生活方式和药物治疗无反应者
        • 减重手术
      • NASH 伴有严重代谢综合 征
        • 粪菌移植
• 酒精性肝病
  • 定义
    • 大量饮酒引起的肝脏疾病
    • 包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化和肝硬化，可发展为肝癌
  • 病理
    • 大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性
    • 肝组织是否伴有炎症反应和纤维化
      • 酒精性脂肪肝
        • 肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整
      • 酒精性肝炎肝纤维化
        • Mallory 小体
      • 酒精性肝硬化
        • 肝小叶结构完全毁损
  • 临床表现
    • 酒精性脂肪肝
      • 无症状或症状轻微
      • 乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛或不适
      • 肝大
    • 酒精性肝炎
      • 近期（数小时至数周）大量饮酒后，出现全身不适、食欲缺乏、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛
      • 低热，黄疸，肝大并有触痛
      • 严重者急性肝衰竭
    • 酒精性肝硬化
      • 肝硬化表现
      • 慢性酒精中毒
        • 精神神经症状
        • 慢性胰腺炎
    • 部分嗜酒者停止饮酒
      • 戒断
        • 四肢发抖、出汗、失眠、兴奋、躁动、乱语
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 酒精性脂肪肝
        • 血清AST、ALT 轻度升高
      • 酒精性肝炎
        • AST 升高比ALT 升高明显， AST/ALT 常大于2 ，但AST 和ALT 值很少大于500U/L
        • 大于500考虑合并其他损害肝的疾病
    • 影像学
      • 同非酒精性脂肪肝病
  • 诊断标准
    • 长期饮酒史（>5 年），折合酒精量男性≥40g/d ，女性≥20 g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g/d
    • 酒精量（g）＝饮酒量（时）×酒精含量（%）×0.8
  • 治疗
    • 病人教育
      • 戒酒
    • 营养支持
      • 高热量、高蛋白、低脂 饮食，并补充多种维生素（ 如维生素B 、C 、K 及叶酸）
    • 药物治疗
      • 多烯磷脂酰胆碱
      • 美他多辛
        • 加快乙醇代谢
      • N－乙酰半胱氨酸
        • 抗氧化
      • 糖皮质激素
        • 重症肝炎改善生化指标
      • 酒精戒断症状严重者
        • 对症治疗
        • 纳洛酮、苯二氮卓类镇静剂
    • 肝移植
      • 肝移植前戒酒3 ～ 6 个月，并且无严重的其他脏器的酒精性损害。