精神9、双相障碍

本思维导图内容包括《精神病学》第9章：双相障碍。内容全面，逻辑清晰，适用于课前预习、考试复习。

精神9、双相障碍（BPD）

• 概述
  • 定义
    • 双相情感障碍，是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍
  • 临床特征
    • 发作性病程
    • 抑郁躁狂反复循环或交替出现，也可混合存在
• 病因及发病机制
  • 遗传与环境因素
    • 家系研究
    • 双生子与寄养子研究
    • 分子遗传学研究
      • 倾向于多基因遗传模式
    • 遗传与环境的相互作用
  • 神经生化因素
    • 5-羟色胺（5-HT）假说
      • 5-HT 功能活动↓：抑郁相关
        • SSRIs阻滞5-HT回收，有抗抑郁作用
      • 5-HT功能活动↑：躁狂相关
    • 去甲肾上腺素（NE）假说
      • NE功能活动↓：抑郁发作
        • 三环类抗抑郁药抑制NE回收，治疗抑郁症
        • 利血平耗竭突触间隙NE而导致抑郁
      • NE功能活动↑：躁狂发作
    • 多巴胺（DA）假说
      • 抑郁DA功能↓
        • 抗抑郁作用
          • DA受体激动剂
          • 阻断DA再摄取的药物安非他酮
      • 躁狂DA 功能 ↑
        • 阻断DA受体的抗精神病药物可治疗躁狂发作
    • 其他
  • 神经内分泌功能异常
    • 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）
    • 下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)
    • 下丘脑-垂体-生长素轴(HPGH)
  • 脑电生理变化
    • 睡眠脑电图
      • 总睡眠时间减少，觉醒次数增多，REM（快眼动睡眠）潜伏期缩短
      • 抑郁程度越重， REM潜伏期越短
    • 脑电图
      • 抑郁发作：低α频率
      • 躁狂发作：高α频率
  • 神经影像改变
    • 基底节区、额叶皮质、扣带回、杏仁核、海马等神经环路的损害
• 临床表现
  • 抑郁发作
    • 精神运动性改变
      • 焦虑
      • 运动性迟滞或激越
    • 生物学症状
      • 睡眠障碍
      • 食欲下降、性欲减退
      • 精力缺失
      • 其他躯体不适
    • 精神病性症状
  • 躁狂发作
    • 情感高涨
      • 主观体验轻松愉快，具感染力
      • 有时表现为易激惹、易发怒
      • 自我评价过高，可出现夸大观念
    • 思维奔逸
      • 联想速度加快，思维敏捷，随境转移，意念飘忽，音联、意联
    • 活动增多、意志行为增强
      • 协调性精神运动性兴奋
        • 精力旺盛，活动明显增多，做事有始无终
        • 爱管闲事
        • 挥霍，举止粗鲁，甚至有冲动毁物行为
    • 夸大观念及夸大妄想
    • 睡眠需求减少
    • 其他症状
      • 食欲增加、性欲亢进
      • 轻躁狂
      • 谵妄型躁狂
      • 老年躁狂、夸大、狂傲、易激惹
      • 儿童躁狂症、活动和要求增多
  • 混合发作
    • 躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现，也可快速转换
    • 因日而异，甚至因时而异
  • 其他症状
    • 精神病性症状
      • 夸大妄想、被害妄想、关系妄想
      • 极少数表现为木僵症状
• 临床分型
  • 双相障碍
    • 双相I型（BP-I）
      • 临床上最常见的情感障碍
      • 只有一次或多次躁狂发作或混合发作，又有重性抑郁发作
    • 双相II型（BP-II）
      • 有明显的抑郁发作，同时有一次或多次轻躁狂发作，但无躁狂发作。
  • 环性心境障碍
    • 持续性心境不稳定
    • 心境高涨与低落交替出现
    • 程度较轻
    • 与人格特征有密切关系
• 病程
  • 起病
    • 急性或亚急性起病
    • 发作性病程
    • 好发于春末夏初
    • 多数患者具有躁狂和抑郁反复循环或交替出现，仅出现躁狂发作：10%～20%
  • 躁狂发作和混合发作的自然病程是数周到数月，平均3个月左右
    • 有的发作只持续数天，个别可达10年以上
  • 部分患者的病程可呈自限性
    • 轻度发作即便不加治疗也可能在一段时间后自发缓解
    • 不加治疗或治疗不当，复发率是相当高的
  • 首次发病起病年龄较早
    • 平均发病年龄一般不到30岁
    • 发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异
• 诊断
  • 诊断要点
    • 症状特征
      • 躁狂发作
        • 主要表现：显著而持久的情感高涨
        • 伴：思维奔逸、活动增多、夸大观念及夸大妄想、睡眠需求减少、性欲亢进、食欲增加等
      • 抑郁发作
        • 主要表现：显著而持久的情感低落
        • 伴：兴趣缺乏、快感缺失、思维迟缓、意志活动减少、精神运动性迟滞或激越、自责自罪、自杀观念和行为、早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退、抑郁心境晨重晚轻的节律改变
    • 病程特征
      • 多为发作性
      • 发作间歇期精神状态可恢复病前水平
      • 既往有类似的发作，或病程中出现狂躁与抑郁的交替发作
    • 躯体和神经系统检查以及实验室检查
      • 一般无阳性发现
  • 诊断分型
    • 双相障碍
      • 双相型I型障碍
        • 仅有一次或多次躁狂或混合发作、又有重性抑郁发作的发作性情绪障碍
        • 躁狂发作
          • 持续至少1周的极端情绪状态
          • 不同情绪状态（即情绪不稳定）之间的快速变化
        • 混合发作
          • 在绝大多数日子里（至少2周）
          • 出现显著的躁狂和抑郁症状之间的混合或非常快速的交替
      • 双相Ⅱ型障碍
        • 是由一种或多种轻躁狂发作和至少一种抑郁发作所定义的发作性情绪障碍
        • 轻躁狂发作
          • 持久的情绪状态（至少4天）
          • 一般不伴有精神病性症状且仅体现于个体行为的改变，并不严重到导致功能明显受损
        • 抑郁发作
          • 持续至少2周的抑郁的情绪，兴趣减少，伴有其他症状
        • 无狂躁发作或混合发作的既往史
    • 环性心境
      • 反复出现轻度心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准
      • 心境不稳定
        • 至少2年
        • 其间有轻度躁狂或轻度抑郁的周期
        • 可伴有或不伴有心境正常间歇期
        • 社会功能受损较轻
• 鉴别诊断
  • 继发性心境障碍
    • 与原发性心境障碍鉴别点
      • 前者有明显的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其它辅助检查有相应指标的改变
      • 前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍
      • 前者的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失
      • 前者无既往心境障碍的发作史，而后者可有类似的发作史
  • 精神分裂症
    • 鉴别点
      • 出现的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状不是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状
        • 心境障碍以心境高涨或低落为原发症状
      • 思维、情感、意志行为等精神活动是不协调的，常表现言语凌乱、思维破裂、情感不协调，行为怪异
      • 病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损
        • 心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常
      • 病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应
  • 其他
• 治疗
  • 原则
    • 综合治疗、个体化治疗、长期治疗、心境稳定剂为基础、联合用药、定期检测血药浓度
  • 双相躁狂发作
    • 药物治疗
      • 锂盐（首选）
      • 抗癫痫药物
      • 抗精神病性药物
      • 苯二氮䓬类药物
    • 电抽搐或改良电抽搐
  • 双相抑郁发作
    • 心境稳定剂
    • 第二代抗精神病药物
    • 双相抑郁：治疗中抗抑郁药物的使用问题
• 预防
  • 双相障碍，过去两年中，每年均有一次以上发作者应长期服用锂盐
  • 血锂浓度应保持在0.4-0.8mmol/l
  • 心理治疗和社会支持系统亦起重要作用