精神10、焦虑与恐惧相关障碍

《精神病学》第10章：焦虑与恐惧相关障碍。本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第8版《精神病学》教材。适用于课前预习、考试复习。包括广泛性焦虑障碍(GAD)、惊恐障碍(PD)、场所恐惧障碍、社交焦虑障碍(SAD)。

精神10、焦虑与恐惧相关障碍

• 广泛性焦虑障碍（GAD）
  • 概述
    • 定义
      • 是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍
    • 表现
      • 不明原因的提心吊胆、紧张不安
      • 显著的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安
  • 病因与发病机制
    • 遗传
      • 家族聚集性，遗传度30~40%
      • D2受体、多巴胺转运受体、5-HT转运受体等基因多态性
    • 神经生物学因素
      • 神经影像学
        • 青少年杏仁核、前额叶背内侧体积增大
        • 行人和、前扣带回和前额叶背内侧活动增加
      • 神经生化
        • γ-氨基丁酸（GABA）系统
          • 抗焦虑作用：苯二氮卓类药物（BZDs）激动GABA受体
          • 左颞极GABA受体结合率降低
          • 外周血细胞GABA受体密度下降，mRNA也减少
        • 5-羟色胺（5-HT）系统
          • 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗有效
        • 去甲肾上腺素（NE）系统
          • 蓝斑
            • 位于第四脑室底部，是脑中合成NE的主要部位
            • 持续刺激蓝斑可导致焦虑样症状
    • 心理相关因素
      • 焦虑形成
        • 内在的心理冲突，童年或少年时期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活
      • 追溯：应激性生活事件、威胁性事件
      • 原因
        • 童年时期不安全的依恋关系
        • 照料者矛盾情感
        • 父母的过度保护
        • 被虐待
        • 与养育者过多分离
  • 临床表现
    • 精神性焦虑
      • 焦虑症的核心症状：精神上的过度担心
      • 表现
        • 对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心
      • 自由浮动性焦虑
        • 不能明确意识到担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验
      • 预期焦虑
        • 担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，其担心、焦虑和烦恼的程度与显示很不相称
    • 躯体性焦虑
      • 运动性不安
        • 搓手顿足、不能静坐、不停地来回走动、无目的小动作增多
      • 肌肉紧张
        • 主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛
        • 胸部、颈部、肩背部肌肉
        • 紧张性头痛
    • 自主神经功能紊乱
      • 心动过速、胸闷气短、头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻、尿频等
    • 其他症状
      • 疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等
      • 2/3合并抑郁
      • 1/4伴惊恐障碍
  • 评估：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）
    • 总分≥14分可明确达到焦虑发作的严重程度标准
  • 诊断要点
    • 必须在至少6个月内的大多数时间存在焦虑的原发症状，包含以下要素
      • 过度的焦虑和担忧（为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等）
      • 运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松）
      • 自主神经活动亢进（出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等）
  • 鉴别诊断
    • 躯体疾病相关焦虑
      • 甲状腺功能亢进、低血糖、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮等
    • 精神障碍相关焦虑
      • 抑郁障碍
        • 分别评估焦虑和抑郁的程度和病程，有限考虑抑郁障碍的诊断
      • 其他焦虑障碍
        • 最常见：惊恐障碍
      • 精神分裂症
        • 精神病性症状
      • 几乎所有精神障碍都伴焦虑症状
    • 药源性焦虑
      • 许多药物在长期使用、过量或重度、戒断时可致
      • 哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、抗精神病药物
      • 用药史
  • 治疗
    • 药物治疗
      • 急性期治疗目标
        • 缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复社会功能，提高生活质量
      • 有抗焦虑作用的抗抑郁药
        • SSRIs和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）
          • 帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰
        • 三环类抗抑郁药
          • 丙咪嗪、阿米替林
            • 抗胆碱能不良反应、心脏毒性
        • BZDs药物起效快
          • 长期使用有成瘾性
      • 其他药物
        • 5-HT1A受体的部分激动剂：丁螺环酮、坦度螺酮
        • β-肾上腺素能受体阻滞剂
        • 氟哌噻吨美利曲
          • 不宜长期使用，老年人诱发帕金森
    • 心理治疗
      • 健康教育
      • 认知行为治疗
• 惊恐障碍（PD）
  • 概述
    • 又称急性焦虑障碍
    • 主要特点
      • 突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验
    • 一般持续5~20min
    • 濒死感或失控感
      • 患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经功能失调的症状
  • 病因和发病机制
    • 遗传因素
      • 儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）Val158Met多态位点
    • 神经生物学相关因素
      • CO2超敏学说
        • 给惊恐障碍患者吸入5%的CO2可诱发惊恐发作，而健康人无此反应
      • GABA系统
        • BZDs药物能迅速哦内阁制惊恐障碍发作
          • 与BZD-GABAa受体复合物抑制神经兴奋传到有关
      • NE与5-HT系统
        • β受体拮抗剂（普萘洛尔）能部分缓解惊恐
          • 但仅拮抗β受体不能阻止乳酸诱发的惊恐发作
        • 蓝斑是NE中枢
          • 对其电刺激可导致动物的惊恐反应
        • SSRIs有效治疗惊恐障碍后，紊乱的NE功能可恢复正常
      • 神经影像学研究
        • 右侧颞中回、眶额内侧皮支体积减少
        • 左前扣带回背侧损伤
        • 中脑体积增大
        • 激发状态时
          • 额叶脑功能活动信号不稳定
          • 边缘系统和脑干的高活动状态得到延续
    • 心理社会相关因素
      • 个体害怕潜意识的冲动影响现实生活
  • 临床表现
    • 惊恐发作
      • 患者在无特殊恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的紧张、害怕、恐惧感
        • 伴：濒死感、失控感、大难临头感
      • 严重的自主神经功能紊乱
        • 出汗、胸闷、呼吸困难、过度换气、心动过速、心律不齐、头痛、四肢麻木、感觉异常
        • 部分可有人格或现实解体
      • 发病
        • 起病急骤，终止迅速，常持续20~30min，很少超1h
        • 发作期间始终意识清醒
    • 预期焦虑
      • 患者发作后的间歇期仍心有余悸，担心再发和（或）担心发作的后果
      • 焦虑体验不突出，代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复
    • 回避行为
      • 60%的患者对再次发作有持续性的焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果
      • 行为改变：回避工作或学习场所等
      • 场所恐惧症
        • 患者置身于某些场所或处境时，可能会诱发惊恐发作，这些场所或处境使患者感到一旦惊恐发作，则不易逃离或得不到帮助
  • 预后
    • 30%在数年内缓解较好不会再复发
    • 25%：断续病程
    • 45%：缓解较差
  • 病程
    • 部分在数周内可完全缓解，超过6个月者易慢性化
    • 40%共病抑郁障碍，使惊恐障碍预后变差
  • 诊断要点
    • 患者以惊恐发作为主要临床症状，并伴有自主神经相关症状
    • 在至少一次的惊恐发作后1个月之内存在
      • 持续担心再次发作
      • 担心发作的后果和可能不良影响
      • 与发作相关的行为改变
    • 排除其他临床问题
      • 如物质使用和躯体疾病导致的惊恐发作
  • 鉴别诊断
    • 心血管疾病
      • 心电图、心肌酶学检查
    • 其他躯体疾病导致的惊恐发作
      • 甲状腺功能亢进、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤、低血糖、狂犬病等
      • 相关病史、实验室检查、功能检查
    • 药物使用或精神活性物质滥用或戒断
      • 哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、SSRIs/SNRIs等
      • 精神活性物质：酒、苯丙胺、可卡因的使用及戒断
      • BZDs的戒断
      • 详细病史
    • 其他精神障碍
      • 社交焦虑障碍和特定的恐惧障碍均可出现惊恐发作
        • 此时不诊断惊恐障碍
      • 惊恐可继发于抑郁障碍
  • 治疗
    • 目标
      • 减少或消除惊恐发作，改善期待性焦虑和回避行为，提高生活质量，改善社会功能
    • 药物治疗
      • BZDs药物
        • 起效快
        • 劳拉西泮、阿普唑仑
        • 长期使用会导致依赖
      • SSRIs和SNRIs
        • 有效
        • 特别是共病
          • 抑郁障碍、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍、物质滥用
        • 广谱性
        • 2~3w起效，无滥用和依赖倾向
        • 长期服用SSRIs能明显降低患者的复发率
      • 三环类抗抑郁药（TCAs）
        • 氯米帕明
        • 较多不良反应，需小剂量开始，过量易中毒
      • 临床常采用：BZDs药物联合抗抑郁药治疗
      • 分期治疗
        • 急性期治疗：8~12w
        • 巩固期和维持期治疗：至少1年
        • 病程长、反复发作、治疗效果不满意：数年
    • 认知行为治疗
      • 第一步
        • 让患者了解惊恐发作、发作的间歇性及回避过程
      • 第二步
        • 内感受性暴露
          • 患者暴露于自己的害怕感觉和外界的害怕境遇
      • 第三步
        • 认知重构
          • 患者发现惊恐所导致的结果与既往的认知有很大差距
• 场所恐惧障碍
  • 是一种焦虑恐惧障碍
  • 所恐惧的对象是特定场所或处境
• 社交焦虑障碍（SAD）
  • 是一种焦虑恐惧障碍
  • 以在社交场合持续紧张或恐惧，回避社交行为为主要临床表现
• 特殊恐惧障碍
  • 是一种焦虑恐惧障碍
  • 患者的恐惧或回避对象局限于特定的物体、场景或活动
• 分离性焦虑障碍
  • 一般起病于童年早期阶段
  • 患者针对与所依恋的人（通常是父母或其他家庭成员及照料者）分别产生的过度焦虑