妇产科-正常分娩

本思维导图主要根据人卫九版教材、本校老师讲课内容和昭昭老师的课程总结出关于正常分娩的重点内容，适合用于平常学习的预习、复习，也适用于期末考试复习、执业医师考试复习

正常分娩

• 动因
  • 炎症反应学说
  • 内分泌控制理论
    • 前列腺素
    • 雌激素
    • 缩宫素
  • 机械性刺激
  • 子宫功能性改变
• 影响因素
  • 产力
    • 子宫收缩力
      • 临产后的主力，贯穿于分娩全程
      • 三性一作用
        • 节律性
          • 临产重要标志
          • 临产开始时→宫缩间歇期5-6分钟 ，持续30S
          • 宫口全开（10cm）后→宫缩间歇期 1-2分钟 ，持续60S
        • 对称性
          • 正常宫缩起自两侧宫角部
        • 极性
          • 宫底部最强最持久
        • 缩复作用
          • 反复收缩，不能完全恢复到原来长度，肌纤维越来越短， 宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消失
    • 腹肌及膈肌收缩力（腹压）
      • 第二产程的辅助力量
    • 肛提肌收缩力
      • 协助胎先露完成内旋转、仰伸及娩出
  • 产道
    • 骨产道
      • 入口平面（横椭圆形）
        • 前后径→11（与胎先露密切相关）
      • 中骨盆平面（纵椭圆形）
        • 横径→10（与 内旋转 密切相关）
          • 横径＝坐骨棘间径（内）
      • 出口平面（菱形）
        • 横径→9（与胎先露密切相关）
          • 当横径9＝坐骨结节间径（外）
          • 当横径＜8，+出口后矢状径＞15，后三角分娩
      • 骨盆轴（产轴）
        • 连接骨盆各个假想平面中点的曲线
        • 上段向下后方，中段向下，下段向下前方
      • 骨盆倾斜度
        • 站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为 60度 ，过大影响衔接
    • 软产道
      • 子宫下段
        • 1cm→10cm
      • 子宫颈
        • 初产妇→先宫颈管消失，后宫口扩张
        • 经产妇→宫颈管消失、宫口扩张同时进行
      • 骨盆底软组织
      • 阴道
      • 会阴
        • 厚度：5cm→2-4mm
  • 胎儿
    • 胎儿大小
      • 双顶径BPD→9.3cm
      • 枕额径→11.3cm
        • 衔接
      • 枕下前囟径→9.5cm
        • 通过中骨盆
      • 枕颏径→13.3cm
    • 胎位
      • 囟门是确定胎方位的重要标志
      • 头先露、枕前位
  • 精神心理状态
  • 正常且相互适应→正常分娩
• 枕先露分娩机制
  • 定义
    • 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程
  • 过程
    • 衔接
      • 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接，LOA胎头以 枕额径 衔接
      • 胎头矢状缝→骨盆入口右斜径
      • 初产妇→预产期前1-2周内
      • 经产妇→临产后
    • 下降
      • 胎头沿骨盆轴前进的动作
      • 贯穿于分娩全过程
      • 胎头下降的程度是临床判断产程进展的重要标志
    • 俯屈
      • 肛提肌的作用下
      • 枕额径11.3→枕下前囟径9.5
    • 内旋转
      • 肛提肌的作用下
      • 胎头枕部向前旋转45度（胎肩不动）
      • 胎头矢状缝与骨盆前后径一致
      • 第一产程末完成内旋转
    • 仰伸
      • 宫缩和腹压向下，肛提肌收缩向前，以耻骨弓为支点，胎头仰伸
    • 复位及外旋转
      • 复位：恢复胎头与胎肩的正常位置；方向：向左（顺时针）45度
      • 外旋转：双肩径与骨盆前后径一致；方向：继续向左（顺时针）45度
    • 胎肩及胎儿娩出
• 先兆临产、临产与产程
  • 先兆临产
    • 不规律宫缩
      • 又称假临产
    • 胎儿下降感
    • 见红
      • 分娩前24-48h
  • 临产诊断
    • 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s或以上，间歇5-6分钟
    • 伴随
      • 进行性宫颈管消失、宫口扩张
      • 胎先露部下降
      • 用强镇静药物不能抑制宫缩
  • 产程
    • 总产程
      • 即分娩全过程，从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出
    • 第一产程（宫口扩张期）
      • 分期
        • 潜伏期：规律宫缩至活跃期起点（4-6cm ）
          • 初产妇＜20h
          • 经产妇＜14h
        • 活跃期：活跃起点（4-6cm）至宫口全开（10cm）
          • 速度＞0.5cm/h
      • 临床表现
        • 宫缩规律
        • 宫口扩张
        • 胎先露下降
        • 胎膜破裂
      • 产程观察与处理
        • 子宫收缩包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况
          • 腹部触诊、仪器监护
        • 宫口扩张与胎先露下降
        • 胎膜破裂
      • 胎心和母体观察与处理
        • 胎心监测
          • 潜伏期：1-2h 听一次
          • 活跃期：15-30min听一次
        • 母体
          • 生命体征
          • 阴道流血
          • 饮食
          • 活动与休息
          • 排尿
          • 精神支持
    • 第二产程（胎儿娩出期）
      • 时间
        • 初产妇不应超过3小时
        • 经产妇不应超过2小时
        • 麻醉可延长1小时
      • 临床表现
        • 排便感
      • 胎头拨露
        • 胎头于宫缩时露出于阴道口，在宫缩间歇期时又回缩阴道内
      • 胎头着冠
        • 胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期胎头不再回缩
      • 产程观察与处理
        • 密切监测胎心
          • 每5-10min听一次胎心
        • 密切监测宫缩
        • 阴道检查
        • 指导产妇用力
      • 接产
        • 要领
        • 步骤
        • 限制性会阴切开
        • 延迟脐带结扎
          • 早产儿至少延迟60秒
    • 第三产程（胎盘娩出期）
      • 一般5-15min ，最长＜30min
      • 处理
        • 新生儿处理
          • 一般
            • 擦干、保暖
          • 清理呼吸道
          • 新生儿阿普加评分 Apgar score
            • 5项
              • 心率
              • 呼吸
              • 肌张力
              • 喉反射
              • 皮肤颜色
            • 1分钟
              • 评估出生时情况，反映宫内的情况
            • 5分钟
              • 反映复苏效果
          • 脐动脉血气PH分析
          • 处理脐带
        • 协助胎盘娩出
        • 检查胎盘胎膜
          • 缺损？血管断裂？
        • 检查软产道
        • 预防产后出血