急性胰腺炎

急性胰腺炎是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。

急性胰腺炎

• 概述
  • 是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)
• 流行病学
  • 高脂血症性胰腺炎(hyperlipidemic pancreatitis, HLP)的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油(TG)水平显著升高密切相关网，故又称为高三酰甘油血症性 胰腺炎(hpertriglyceridemia pancreatitis, HTGP )，HTGP多发生于年轻男性.特别是肥胖、酗酒及糖尿病患者
  • 高甘油血脂已超过酒精成为仅次于胆道疾病的第二大病因(14.3% ),且重症HTPG病死率显著高于重症胆源性胰腺炎
• 临床症状
  • 腹痛
    • 突然发作腹痛，30 min内疼痛达高峰
    • 钝痛或锐痛，持久而剧烈
    • 以上腹为多，其次为左上腹，可向背部、 胸部、左侧腹部放射
    • 通常难以耐受，持续24h以上不缓解.部分患者呈蜷曲体位或前倾位可有所缓解
  • 可伴恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热、 神志改变。并发脓毒症、器官功能衰竭、腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病；
• 体格检查
  • 轻型患者呈不剧烈的上腹部深压痛及轻度肌紧张。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表现，可有GreyTumer征、Cullen征，出现黄疸者多为胆源性胰腺炎
• 诊断
  • ①与发病一致的腹部疼痛
  • ②胰腺炎的生化证据［血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍］
  • ③腹部影像的典型表现（胰腺水肿/坏死或胰腺周围渗出积液）
• 鉴别诊断
  • 急性胆囊炎
    • 严重的右上腹疼痛.可放射到右肩胛区；在进食大量和（或）髙脂肪食物后疼痛可能会加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在参考范围内或仅轻度升高
    • 墨菲征阳性，查体时有右上腹压痛，可伴有肌卫及反跳痛，或墨菲征阳性。腹部超声显示胆世增大、壁增厚水肿，可伴有胆囊结石等。
  • 胆总管结石
    • 间歇性强烈右上腹或剑突下钝性疼痛或绞痛，可放射至右肩胛区；黄疸，陶土色大便；可有发热；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高
    • 胆红素水平升高，且以直接胆红素为主，腹部超声和或CT/MRI检查提示胆总 管增宽，可见结石影像：
  • 消化性溃疡
    • 消化不良，胃灼热，腹胀，餐后2~3 h的恶心和（或）呕吐，上腹部疼痛
    • 上消化道内窥镜检查
  • 消化道穿孔
    • 突然剧烈的腹痛；触诊时患者可出现板样腹、不自主肌卫和明显的压痛、弥漫性反跳痛；可出现低血压，呼吸急促，心动过速，发热等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高
    • 腹部X线/CT显示腹腔游离气体
  • 急性肠系膜缺血
    • 严重弥漫性腹痛.腹胀，伴恶心、呕吐，腹泻或便血
    • 无肠管坏死时可仅表现为脐周压痛，一般症状重、体征轻；合并肠管坏死时有腹炎表现，肠鸣音消失， 白细胞计数升高，结肠镜检查提示缺血性肠病.腹部增强CT可见肠系膜血管造影剂充盈缺损，可有肠壁水肿、肠坏死表现。血管造影可鉴别，但已不常规采用。
  • 肠梗阻
    • 间断的腹部绞痛，腹胀，伴恶心、呕吐，排气、排便 减少或停止
    • 腹部X线/CT可见气液平，可见孤立的肠祥、弹簧征等
  • 心肌梗死（急性冠状动脉综合征）
    • 剧烈而持续的胸骨后疼痛，可放射到颈部、肩部、下颌和左臂.偶有上腹痛或上腹部不适，乏力，出汗，恶心呕吐， 呼吸困难等
    • 心电图ST-T动态改变，心脏生物标志物水平（如肌钙蛋白I水平）升高，冠脉CTA/冠脉造影可明确诊断
  • 糖尿病酮症酸中毒
    • 约20%〜30%糖尿病患者并发急性腹痛，淀粉酶轻度升高，易误诊为AP.腹部CT可明确诊断
    • 有烦渴、多尿、恶心、 呕吐、嗜睡，甚至昏迷。可见不同程度脱水征，如皮肤干燥、 眼球下陷、血压下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮体强阳性， 血糖明显升高,一般 16.7~27.8 mmol/L （ 300-500 mg/dL ）,二氧化碳结合力减低.血气提示代谢性酸中毒
• 分型
  • RAC
    • ①轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP) : AP不伴有器官功能衰竭或局部并发症或全身并发症，病死率极低
    • ②中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP) : AP 伴有短暂器官功能衰竭(48 h以内)或局部并发症或全身并发症，病死率＜5%
    • ③重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP) : AP 伴 有持续器官功能衰竭(＞48 h),病死率36% ~ 50%
  • DBC
    • ①轻型(mild ):无器官功能衰竭和胰腺/胰周坏死
    • ②中型(moderate)：短暂器官衰竭和(或)无菌性胰腺(周围)坏死
    • ③重型(severe ):持续性器官衰竭或感染性胰腺(周围)坏死
    • ④危重型(critical)：持续性器官衰竭合并感染性胰腺坏死
• 检查
  • 影像学检查
    • 首次增强CT评估的最佳时间为发病后72-96 h
    • 对于病因不明的患者，应考虑使用磁共振胰胆管造影(MRCP)或内窥镜超声检查隐匿性胆总管结石
    • 对于AP症状不典型患者、 危重患者、怀疑合并感染患者、临床状态明显恶化的坏死性胰腺炎患者［如血红蛋白或红细胞压积突然下降（假性动脉瘤破裂）、低血压、心动过速、呼吸急促］、4周以上的胰腺或胰周积液患者出现胃肠道梗阻症状.应行腹盆增强CT和腹部MRI+MRCP检查
• 并发症
  • 局部并发症
    • 胰腺假性囊肿
      • 其是一种周围有清晰壁的液体聚集物，不含固体物质；通常发生在胰腺炎后4周以上。假性囊肿通常表现为薄壁（l〜2mm）、圆形或椭圆形的囊性病变，密度<20 HU
    • 包裹性坏死
      • ANC的发病大约4周后，囊性边缘出现在脂肪坏死病灶，WON形状不规则.不仅延伸至胰周组织和结肠系膜， 还可延伸至结肠旁沟它们的壁厚且不规则，随着时间的推移会发生钙化：WON内部有液体、坏死物质和脂肪组织的混合物，使得CT造影水平高于水浓度，而且在很多情况下不均匀，这是区别PPC和WON的重要特点
    • 急性坏死物积聚
      • 影像上显示固体或半固体（部分 液化）
    • 急性胰周液体积聚
      • 为均匀的没有壁的胰腺周围液体积聚.被正常的解剖平面所限制，通常会自发消退；如果它持续4〜6周以上， 就可能演变成具有清晰壁的假性囊肿
  • 全身并发症
    • 脓毒症
    • 急性呼吸窘迫综合征
    • 器官功能衰竭
    • 腹腔内高压和腹腔间隔综合征
• 治疗
  • 急诊医师应对AP患者在入院之初就运用多学科诊疗理念和模式，转入ICU的指征是器官衰竭超过48 h.如出现致命性多器官功能衰竭，需及时转入ICU
  • 液体复苏
    • 时机
      • 早期液体复苏可优化组织灌注目标，而无需等待血流动力学恶化。前12-24 h早期积极的静脉补液是最有益的，对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用，不仅有助于保护胰腺的灌注，而且可以改善肾脏和心脏等脏器微循环.早期液体复苏伴有较低的胰腺坏死率、较小的MODS发生率和病死率
    • 选择
      • 等渗晶体液是首选的液体：细胞外溶液（林格氏乳酸溶液等）可能与抗炎作用有关，但基于随机试验的证据不足以证明林格氏乳酸优于正常盐水
    • 对于AP早期休克或伴有脱水的患者，建议入院24 h内液体速度为5~10 mL/ （ kg . h ）,其中最初的30-45 min内可按20 mL/kg的液体量输注，晶体液/胶体液=3 : 1。对无脱水的患者应密切监测.并给予适当的输液
    • 目标
      • ①中心静脉压（CVP ） 8~12 mmHg ;
      • ②平均动脉压≥65 mmHg
      • ③每小时尿量≥ 0.5 mL/ （ kg • h ）
      • ④混合静脉血氧饱和度≥70%
  • 镇静镇痛
    • 在非气管插管患者中，盐酸二氢吗啡酮镇痛效果优于吗啡或芬太尼。
    • 急性肾损伤应避免使用非當体抗炎药
  • 抗生素使用
    • 指征
      • 急性胆管炎或经证实的胰腺外感染患者应使用抗生素，对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用抗生素
    • 检测指标
      • AP继发感染时间高峰在发生胰腺炎后的第二到第四周，PCT被认为是AP严重程度和发生感染胰腺炎风险的有效预测因子。CT扫描时胰腺及周围组织气泡可视为感染的证据。
    • 常见微生物
      • 革兰氏阴性
        • 胰腺感染的病原菌多为胃肠道革兰氏阴性菌（大肠埃希氏菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌）,通过破坏肠道菌群和破坏肠黏膜而发生
      • 革兰氏阳性
        • 革兰氏阳性细菌（金黄色葡萄球菌、粪链球菌、 肠球菌）、厌氧菌也常可见，偶尔也可发现真菌
    • 抗生素选择
      • 第三代头抱菌素对胰腺组织有中度渗透作用，可覆盖胰腺感染中大多数革兰氏阴 性菌
      • 哌拉西林/他唑巴坦对革兰氏阳性菌和厌氧菌也有效
      • 哇诺酮类药物（环丙沙星和莫西沙星）和碳青霉烯类药物都显示出良好的胰腺组织渗透性，可以覆盖厌氧菌
  • 其他治疗
    • 生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用
    • 质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生
    • 蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP进展有关的胰酶活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症
    • 甲磺酸加贝酸可减少额外的侵入性干预，奥曲肽可减少器官衰竭，来昔帕泛可能降低脓毒症的风险
  • 营养支持
    • AGA推荐在能够耐受的情况下早期经口进食（通常在24 h内），而非嘱患者禁食。如果不能耐受经口饮食，应在入院后72 h内尽早开始肠内营养（enteral nutrition, EN ）治疗阙，以防止肠衰竭和感染性并发症，尽量避免全肠外营养。如果AP患者需要EN,通过鼻-胃管给予。在消化不耐受的情况下，最好通过鼻-空肠管给予。连续喂养比一次性喂养效果更好
    • 方法（腹内压（IAP））
      • ①IAP <15 mmHg,早期EN通过鼻-空肠或鼻胃管开始，作为首选方法。持续监测EN期间IAP及患者临床情况
      • ②IAP>15 mmHg的患者，通过鼻-空肠管， 速率从20 mL/h开始，并根据耐受性增加速率。当IAP值在EN下进一步增加时，应暂时降低或中止EN
      • ③IAP>20 mmHg或有腹腔间隔室综合征（ACS）或有肠功能衰 竭的患者，应停止EN并开始肠外营养（parenteralnutrition, PN ）
• 胆源性胰腺炎
  • ERCP
    • 指征
      • 有急性胆管炎（acute cholangitis ）或胆道梗阻的AP患者，应在入院24 h内行急诊经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP ）,必要时行十二指肠乳头括约肌切开术（duodenal papillary sphincterotomy, EST）
  • 对于伴有胆囊结石的轻症胆源性胰腺炎者，应在当次住院期间行腹腔镜胆囊切除术。对于伴有胰周积液的重症急性胆源性胰腺炎，应推迟6周后再行手术
• 高脂血症性胰腺炎
  • 临床特点
    • HTGP患者具有临床症状重、易复发、假性低钠血症、假性胰酶（血、尿淀粉酶）正常、预后差的特点
  • 诊断标准
    • 符合AP诊断，同时患者发病时血清 TG 水平≥11.3 mmol/L (>1000 mg/dL)；或 TG 在5.65-11.3 mmol/L之间，并排除其他原因如胆石症、酗酒等引起的AP
  • 治疗
    • 发病72 h内禁止输入任何脂肪乳剂。需短时间降低TG水平，尽量降至5.65 mmol/L以下
    • 当患者症状减轻，血TG W 5.65 mmol/L而单纯静脉输注高糖补充能量难以控制血糖时，可考虑输入直接经门静脉代谢的短、中链脂肪乳
    • 常规降脂药物：应在患者耐受情况下尽早实施规范化降脂药物方案，贝特类药物能显著降低TG并提高高密度脂蛋白水平，可作为HTGP治疗首选
    • 肝素和胰岛素：低分子肝素出血风险远低于普通肝素，且可显著降低胰性脑病的发生率，提高重症AP生存率。二者联合治疗HTGP已被临床认可.在降低TG 浓度、缓解症状、降低复发率及病死率等方面有积极作用， 可用作重症HTGP的一线治疗
    • 血液净化：上述措施效果不佳时，血液净化是临床治疗重症HTGP常用的方法。其可快速清除血浆中的乳糜微粒、降低TG及胰酶浓度、降低炎症因子对胰腺及全身器官的损伤，明显减轻HTGP患者临床症状
• 并发症处理
  • 关于ARDS的治疗
    • 尽早识别ARDS ARDS临床特征为进行性低氧血症和呼吸窘迫。
    • 器官保护
      • ①控制补液量
      • ②镇痛、镇静处理
      • ③补充白蛋白制剂
      • ④适当给予利尿剂
    • 器官支持
      • ①机械通气给予鼻导管或面罩吸氧纠正呼吸困难无效时，可行机械通气，当用机械通气时，要采用肺保护通气策略。潮气量6 mL/kg,平台压上限30cmH2O(1cmH20=0.098 kPa),高呼气末正压通气(PEEP )
      • ②微创引流 对于合并胸腹水的患者， 及时微创引流胸水、腹水可增大肺容积，改善低氧状况， 并减轻全身炎症
      • ③其他支持治疗如翻身拍背、胸部叩击振动、辅助咳嗽、呼吸功能训练等
  • 关于急性肾损伤治疗
    • 诊断
      • 48 h内血清肌肝(serum creatinine, sCr )水平升高≥0.3 mg/dL ( ≥ 26.5 p. mol/L )；或sCr增高至≥基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断发生在之前7 d之内；或持续6 h尿量<0.5 mL/ ( kg.h )
    • 治疗
      • CRRT 指征是伴急性肾功能衰竭或尿量≤0.5 mL/ ( kg. h )；早期伴2个或2个以 上器官功能障碍；全身炎症反应综合征伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水、电解质紊乱；伴胰性脑病等
      • 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH )、连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、高容量血液滤过(HVHF)、血液吸附、 血浆滤过联合吸附，以及腹膜透析(PD）
  • 腹腔间隔综合征管理
    • 持续腹内压(IAP) > 20 mmHg (>27 cmH2O)并伴有器官功能衰竭
    • 建议常规测量IAP, IAP可以通过膀胱导管测量和监测
    • IAP > 12 mmHg持续或复发时,应及时控制腹腔压力,包括限制输液，适度镇痛镇静.胃肠减压，引流腹水.改善胃肠道动力、导泻(生大黄、甘油、芒硝、硫酸镁、乳果糖)等促进肠道蠕动
  • 无菌性胰腺(胰周)坏死
    • 70%坏死性胰腺炎是无菌的，行保守治疗。如果4~8周后由包裹性坏死引起胃肠道梗阻和胆管梗阻时应干预。如果患者出现持续性疼痛和坏死囊壁“发育不全”，建议8周后干预
  • 感染性胰腺(胰周)坏死
    • 对于感染性坏死，尽可能将干预延迟至首次出现后至少4周。4周的延迟可以使坏 死组织与正常组织界限清晰，从而使引流和坏死切除更容易，减少干预后并发症的风险
    • 采用多学科微创升阶梯方法， 与开放性外科坏死切除术(OSN)相比，此方法可使病死率降低5倍