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急重症必会技术
急危重症常见技术，ECMO危重患者心肺支持的终极手段，介绍了V-V ECMO for ARDS、V-A ECMO for Heart，望诸君学习。
编辑于2023-09-13 10:54:03
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严重创伤早期评估技术
概述
创伤处理应该强调时效性，患者的结局直接与损伤至确切治疗的时间有关。因此“伤后1h”又称“黄金1h”，创伤早期采取快速有效的评估和复苏措施，可以将可预防性死亡的比例从35%降低至10%以下
初次评估
采取ABCDE法分别对气道、呼吸、循环、残疾、环境控制进行快速评估，在评估中如发现存在危及生命的情况时应立即进行相应处理
初次评估的基本内容
A 气道通畅与颈椎保护 Airway maintenance with cervical spine protection
①呼叫患者
如果病人能够进行语言交流,气道不可能立即有危险；然而，需要谨慎反复检查气道的通畅性
评估气道不安全因素
气道梗阻：误吸、异物梗阻、颌面部与气管软骨骨折等
意识改变：格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8
气道开放方式
手法开放：仰头提颏法或双手托颌法
建立确定式气道：气管插管
②颈托制动
神经系统检查阴性发现不能排除颈椎损伤
钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕
颈椎特异性损伤的评估与诊断可以相对延迟（二次评估）
如果制动设备必须暂时移除，患者头颈部应该手法制动保护
B 呼吸：通气与氧合 Breathing: ventilation and oxygenation
评估肺、胸壁、膈肌功能，并鉴别处理以下危险情况：张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、开放性气胸等
① 吸氧：面罩起步
②SPO2:需大于90%
③ 体格检查
视：暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动;
听：确认肺内有无气体流动
触：也可发现引起通气不足的胸壁损伤
叩：不可信
C 循环：控制出血 Circulation with hemorrhage control
需要对患者的血流动力学进行快速而准确的评估，对于创伤患者来说，一旦排除张力性气胸或心包填塞，休克原因首先考虑为出血引起的低血容量，因此发现并制止出血是关键。
① 快速评估：意识水平、皮肤色泽、脉搏、监测血压
②发现并处理出血：外在出血&隐性出血
D 残疾和神经功能评估 Disability
意识改变提示需要立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复的评估；并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等。排除以上原因，才考虑是由于脑组织直接受到损伤而引起的原发性脑损伤，这时需提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤。
①评估意识水平：GCS评分
瞳孔大小与反应、神经定位、脊髓损伤平面
E 暴露与环境控制 Exposure and environmental control
① 评估时原则上需将患者完全暴露，翻身注意
②评估完成后需要将患者保温，必要时可以主动升温，防止低体温的发生
在初次评估阶段，及时有效的复苏及处理致命性损伤是最大化 提高患者存活率的关键。复苏也是遵循ABC的顺序并与评估同时进行
初次评估阶段的复苏
A 气道
当存在潜在的气道损伤时，就要予以气道保护
仰头提颏法或双手托颌法：最初的临时干预
暂时建立口咽气道：患者无意识且无呕吐反射
气管插管：当怀疑患者失去维持安全气道能力的任何情况，如机械性因素、通气问题或意识障碍等
手术方式建立人工气道（如环甲膜穿刺置管等）：如果存在插管禁忌或不能完成插管时
B 呼吸
①所有患者均应给氧治疗，若没有插管可经面罩给氧以实现最佳的氧合状态
②此时需要使用经皮脉搏氧饱和度仪动态监测血氧饱和度
③当发现或怀疑张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、及开放性气胸等这些危险情况时，应及时采取有效措施，如胸腔闭式引流或/和气管插管机械通气
C 循环：控制出血
①控制出血（损伤控制外科)
显性出血：在初步评估过程中就需要进行控制
处理：直接压迫、加压包扎、填塞、止血带等
隐性出血：在初步评估过程尽可能通过非手术方式控制
来源：胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔以及长骨近端皮下软组织
判断：体格检查以及床旁影像学评估（如X片、超声）
处理：胸腔减压、骨盆包扎、夹板固定、介入栓塞、手术止血等
②规范的液体复苏（损伤控制性复苏)
至少需要开放两路大孔径静脉通路进行输液，首选上肢外周静脉通路。其他途径静脉通路的开放与否则取决于医师静脉穿刺的水平
静脉穿刺后应该抽血做血型鉴定、交叉配血试验、血液学检查（包括育龄期妇女的妊娠试验），同时还应获得动脉血气分析和/或乳酸水平
容量复苏通常使用晶体液，早期成人初始采用1L的等渗晶体液进行复苏。如果对晶体液复苏无反应则应进行输血
整个复苏过程中要关注预防低体温的发生
初步评估复苏阶段的辅助检查
①心电监护
钝性心肌损伤：心脏节律异常如不能解释的心动过速、心房颤动、室性早搏以及ST段改变
心脏填塞，张力性气胸，深度低体温：无脉性电活动
缺氧和低灌注：心动过缓、差异性传导及早搏
②导尿管和胃管
导尿管
收集尿液标本做尿常规；尿量则是患者容量状态及反映肾脏 灌注的敏感指标
当怀疑有尿道损伤时禁忌经尿道插导尿管，如出现尿道口出血、会阴瘀斑、前列腺触诊不清时。尽早请泌尿科医师会诊
胃管
降低胃的扩张，减少误吸风险；创伤后上消化道出血的评估
如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管应经口腔插入，防止误插入颅内（此时任何鼻咽插管都是具有一定的危险性)
③床旁X片
骨盆片
可以显示骨盆骨折而提示存在盆腔及腹膜后出血的可能性
胸片
可以显示需要立即处理的潜在致命性损伤
④FAST超声
可快速发现胸腹腔和心包积血，但这取决于临床医师的技能水平及其临床经验。然而，一旦发现上述部位的积血则可能就提示了休克原因的线索。
二次评估
在完成初次评估基础上，继续对患者进行从头到脚的全面评估，主要是对患者既往病史进行回顾以及通过体格检查及辅助检查发现全身各个主要系统尚未被发现的损伤，然后根据评估结果进行进一步的检查确诊和处理。
详细的病史询问
AMPLE病史
Allergies 过敏史
Medications currently used 当前所服用的药物
Past illness/Pregnancy 过去疾病史/妊娠史
Last meal 最后进食时间
Events/Environment related to the injury 与受伤有关的事故/环境
全面的体格检查
心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉、神经
规范的辅助检查
①评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情有恶化，仍需回到初次 评估，并从A开始按ABC顺序重新进行评估。
②再次评估一般是在患者生命体征基本平稳后进行，但并不是一定等到ABCDE的初步评估做完后才进行。当患者旁边有额外的医师在场时，再次评估便可与初步评估同时进行。但再次评估不能干扰初次评估
开放气道的外科技术
经皮气管切开
气管切开术(tracheotomy)来自于希腊语trache arteria(粗大的管道)和tome(切割）。气管切开术是指在病人的气管前壁切开以辅助呼吸。导管可以使空气直接进入气管和肺内，而不通过鼻腔、咽和喉。
目的
1.上呼吸道阻梗的治疗
2.防止气道误吸并使气管支气管分泌物容易清除
3.帮助使用呼吸机机械通气
4.减少通气死腔及治疗梗阻性睡眠呼吸暂停
优势
1.需要少的镇静
2.更容易耐受
3.降低呼吸做功
4.减少死腔
5.方便吸引和口腔保健
方式
开放性气管切开术
经皮气管切开术
气切前的超声检查
超声检查是PDT的有用辅助手段，可用于术前评估、术中使用和术后并发症评估。US是一种廉价、无创的工具，在大多数ICU中很容易获得，其使用可能会提高 PDT的安全性。它已在手术前用于选择穿刺部位并避免损伤异常血管，并在手术过程中作为穿刺部位的实时指导并监测气管切开插管的导管错位。术中单独使用超声的局限性之一是由于腔内空气而无法看到气管后壁。因此，不能完全避免对气管后膜的损伤。
线性阵列超声探头可用于识别甲状腺和环状软骨、气管环、甲状腺以及颈动脉和颈静脉血管。血管结构可以通过多普勒进一步评估。US可以帮助确保穿刺针的准确放置，估计从皮肤到气管的距离，识别重要的血管解剖位置，并预防血管并发症。一项小型研究评估了72名患者在PDT之前使用超声，17名患者（24%）改变了计划的穿刺部位，以避免损伤皮下血管。在一项研究中，41%的患者被发现有一条血管，最常见的是静脉，覆盖在颈部计划的经皮气管切开术插入部位。
支气管镜在PDT中的应用
可弯曲的支气管镜检查在气管腔内提供实时视觉引导，用于ICU中约83-98%的气管切开术。它的使用已显示可降低气管旁穿刺和气管后壁损伤的风险，并确认气管造口管在隆突上方的正确定位。在一项研究中，支气管镜引导的PDT与意外拔管、纵隔气肿、气胸和假通道的发生率较低有关。尽管Berrouschot等人进行了一项前瞻性试验。发现有和没有支气管镜指导的围手术期并发症发生率没有差异（7%vs.6%）。
站位
步骤
第一步
体位摆放病人仰卧;颈部过伸：颈肩部垫巾使头后仰。
第二步
消毒；备皮；消毒；铺巾。
第三步
确认穿刺点；确认解剖标志和穿刺点：建议选用2-3软骨环之间为穿刺点
第四步
切开穿刺点皮肤；做1.5-2厘米水平或垂直皮肤切口;钝性分离皮下组织。
第五步
气管内穿刺；14G套管针抽半管生理盐水；从中线进入穿刺部位；进针直到气泡抽出移去注射器；留置套管于原位
第六步
置入导丝；用导丝推送器将导丝送入套管内,导丝进入10cm左右;撤出套管，留导丝于原位。
第七步
扩张器扩张；沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁;撤出扩张器，留导丝于原位。(特别注意：扩张前应上下拉动导丝，使导丝顺直,避免导丝弯曲，扩张到不该扩张的组织。）
第八步
置入气切套管；沿导丝放入带内芯的气切套管；拔出内芯和导丝。
第九步
固定气切套管吸出痰液和分泌物;气囊充气;固定气切套管
并发症
感染
出血
皮下气肿
气管狭窄
注意事项
1.气囊压力应在25~30cmH20之间;
2.随时调整固定带的松紧，以固定带与病人颈部之间刚能插入1-2指为佳
3.密切观察患者的呼吸情况，注意有无呼吸困难、呼吸次数增多和阻力增大、套管内有无出血等，及时寻找原因，予以处理。
4.为避免伤口感染，气切伤口至少每天进行消毒清洁，并根据需要及时清洁;
5.气切术后48h内切忌更换导管，第一次气切套管的更换时间应在经皮气管切开术实施第14天之后。
环甲膜气管切开术
环甲膜穿刺
定义：环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。环甲膜穿刺是在病人情况十分危急时的一种急救措施，应争分夺秒，在尽可能短的时间内实施完成；作为应急措施穿刺针留置时间不宜长（一般不超过24小时）；如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗
手术适应症
1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞
2.各种原因的上呼吸道分泌物阻塞
3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道 通畅，可预防性气管切开
4.各种原因造成的呼吸功能减退
5.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头严重水肿等）
6.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。
穿刺过程
患者仰卧位，头后仰，施救者用食指中指固定环状软骨两侧，以一粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲膜后就是中空的气管，因此穿刺后有落空感，术者会觉得阻力突然消失。接着回抽，如有空气抽出，则穿刺成功
急重症纤维支气管镜技术
气管镜基础构造及型号选择
适应症和禁忌症
适应症
不明原因咳血
怀疑气道梗阻或异物
不能明确诊断、进展迅速的下呼吸道感染
原因不明的肺不张或肺实变咳嗽欠佳、痰液引流不畅的患者外伤后疑气道损伤或肺挫伤的患者
禁忌症
严重心、肺功能不全，重度ARDS，心绞痛或急性心肌梗死，未控制的高血压及心律失常患者
凝血功能障碍
哮喘急性发作者
主动脉瘤有破裂危险者
颅内高压
如果出现致命性气道病变，以上均为相对禁忌证
气管及支气管的解剖
气管镜术前准备
病人准备
术前禁食水4~6h，经胃肠管给予肠内营养者，术前将胃内容物抽吸干净
为减少患者的痛苦和并发症，如无禁忌证，可给予镇静剂，通常使用短效苯二氮卓类镇静药咪唑安定。术中动态监测患者生命体征，确保稳定。
去枕平卧位，头稍后仰。加强监测、提高吸氧浓度，清醒患者需做好心里安慰
物品准备
在机械通气患者可应用气管导管与呼吸机环路间的Swivel adapter装置；保证有效压力，产生有效的通气和氧合，导管内径较镜子大，避免高气道压
机械通气参数调整
氧浓度
潮气量
呼吸频率
PPEP
重症中的应用
诊断方面的应用
1、肺部阴影：感染？→真菌or细菌? 获取病原学较理想的方式：经纤支镜肺泡灌洗BAL、经纤支镜保护性毛刷刷检PSB
2、气管食管瘘的诊断和定位
3、气管损伤、梗阻、肉芽组织形成
4、明确出血部位
经纤支镜肺泡灌洗BAL
优点及作用（无创和易于采集肺泡成分样本）
它是获取标本以排除免疫功能受损宿主机会性感染的极佳方法
它可为某些疾病（如，急性嗜酸细胞性肺炎和弥漫性肺泡出血)的正确诊断提供线索
在某些情况下，它也可以评估疾病阶段和潜在疗效
流程
1.滴定镇静镇痛程度 合理肌松
2.呼吸机参数设定
3.快速检查气道并充分吸引痰液
4.支气管镜契入亚段支气管
5.生理盐水灌洗
6.回收灌洗液
灌洗的液体总量目前没有统一的标准
BAL通常需要总共100-240mL的液体，并分成20-60mL的等分进行灌注；研究中偶尔会使用更多的灌洗液
我们通常连续灌洗2-3次，每次40-60mL灌洗液
灌洗液的回收影响因素
灌洗液的量
吸烟或者COPD
年龄
灌洗结果影响因素
灌洗液的量
灌洗液送检时间
处理方式
诊断方面的应用
气管食管瘘
诊断TEF
①经内镜（纤维支气管镜、胃镜等）检查可见气管与食管间的瘘口
②从胃管注入亚甲蓝溶液，经气管吸痰吸出蓝色液体，或经纤维支气管镜检查发现气管后壁有蓝色液体渗出
③颈部螺旋CT扫描，大的瘘口可见气管与食管贯通。以工任意一种方法均可确诊。
咯血的诊断和治疗中的应用
一般咯血急性期是支气管镜检查的相对禁忌证，避免支气管镜操作引起咳嗽导致出血加重，但对致命性大出血（一次出血量>500mL者)或者医师支气管镜技术掌握娴熟的情况下，可以给予即刻镜下检查和治疗
特别是对于药物保守治疗效果欠佳的大咯血患者，可以在全程心电血氧监护的情况下，利用支气管镜引导气管插管插入健侧气管，充盈气管插管的气囊后可保护该侧不被出血灌注，进一步清除健侧气道的积血及血块就可保证患者健侧肺正常通气供氧
在支气管镜检查明确出血部位后从工作孔道给予注入1：10000肾上腺素盐水、凝血酶等药物用于局部止血；还可以经支气管镜引导置球囊压迫止血。
治疗方面的应用
1.解除梗阻、痰液引出、血凝块等取出
2.吸入性损伤（肺泡灌洗）
3.止血
4.吸入性肺炎
呼吸困难者应进行氧疗
目睹误吸时，尽量吸净上气道异物
尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物
吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管内插管，吸净气道内异物（纤支镜)，予正压通气
激素？?
气道管理方面的应用
1.纤支镜引导下的气管插管
1.将套有气管导管的气管镜通过鼻腔进入到气道内
2.沿气管镜将气管导管送入气管内
3.确认气管导管位置合适后退出
4.固定气管导管
2.经皮气管切开
3.更换气管导管以及气切套件
困难插管和调整气管插管中的应用
重症颅脑外伤、颌面部重度损伤致张口困难及颈椎损伤的患者出现呼吸衰竭，但不能耐受经口咽喉镜引导下气管插管者应首选支气管镜引导下的经鼻气管插管早期开通患者气道，为抢救赢得成功的机会
部分患者体型肥胖、颈部短粗、小颌畸形、口咽部及喉部异常，特别是颈部肿物压迫气管，或者口咽部有大量分泌物声门暴露不清导致喉镜插管失败的困难插管者可行支气管镜引导下的气管插管，同时可以清理局部的分泌物、畅通气道、改善氧合,使患者迅速恢复供氧
气管插管远端的最佳位置在气管隆突上3~4 cm，部分患者抢救过程中紧急经口气管插管，无法准确判断该位置是否合适，支气管镜下直视调整可壁免插管过深导致单侧肺通气或者插管过浅导致脱管
注意事项及并发症防止原则
注意事项
麻醉充分，必要时追加麻醉，控制总量
先检查健侧后患侧，病灶不明确实先右侧后左侧
始终保持视野位于支气管腔中央
操作过程中密切关注血氧及其他生命体征
附件不能穿过管道，请勿勉强，否则将损伤活检（吸引）管道
请勿施加过度力量
石油基润滑剂将导致覆盖弯曲部的橡胶伸长和变质
头端不能碰坚硬表面
送消时请盖好防水帽和气消帽
操作并发症及防治
麻醉药物过敏
询问过敏史
保持气道通畅、高浓度吸氧
激素、肾上腺素
出血
检查前要了解患者是否有凝血功能障碍，活检时要尽量避开血管
一般血量不大，可自行缓解
出血较多可给予1：10000肾上腺素和/或10U/mL凝血酶局部止血，保持出血侧低位，防止血液灌入健侧，并充分抽吸凝血块，以防窒息
低氧血症
提高吸氧浓度、缩短检查时间，必要时肺复张
心律失常、心搏骤停
心电监护
一般为刺激引起迷走神经反射和缺氧所致，此时应立即进行抢救
喉、气管、支气管痉挛
出现该情况应立即停止检查，并吸氧、镇静、激素
待缓解后再酌情决定是否继续进行操作
气胸
急重症肺部超声技术
肺部超声的基本征象
胸膜线
超声探头垂直于肋骨方向扫查，位于2根肋骨阴影之间的高回声亮线，是两层胸膜在超声影像中的表现
A线
从胸膜线开始可以观察的与胸膜线平行、重复的数条高回声线
A线可见于正常肺组织或气胸
B线
也称“彗尾”征，从胸膜线（脏层胸膜）垂直发出的窄条、激光束样的高回声条，无衰减的直达屏幕边缘，随呼吸而运动并可抹掉A线
B线常见于肺实质疾病如肺水肿、肺炎或急性肺损伤
肺滑移征
是肺组织的正常征象，随呼吸运动节律而滑动，若消失则要高度怀疑气胸的存在。
肺搏动
是完全性肺不张早期的诊断性征象。心脏的跳动可通过不张的肺组织传导至胸膜，引起胸膜线震动。
支气管充气征
是肺实变超声图像内点状或线状高回声征象
动态支气管充气征
多见于肺炎，由于支气管内潴留的气泡随呼吸产生动态、强回声的点状区域
静态支气管充气征
常见于肺不张，是因肺膨胀不全或近端支气管阻塞而产生的静止的支气管充气征表现。
肝样变
大片实变肺组织呈现的类似肝实质样软组织回声
碎片征
小片肺实变表现的不规则的碎片状强回声
液性暗区
超声可以清晰地看到胸腔中的液性暗区，即胸腔积液。
沙滩征
M超声下，可见胸膜线上与其平行的回声线以及胸膜线下均质的颗粒状声影
平流层征
胸膜线上下均为平行的回声线。多见于气胸病人但也可见于呼吸暂停、肺不张、主支气管插管或胸膜粘连的病人
肺点
肺点实际上是指正常肺与游离气体交界处的动态征象，在M超下为沙滩征和条码征的交点，是诊断气胸特异度最高的征象
可以根据肺点的位置初步判定气胸的范围。
肺部超声的检查方法
BLUE方案
危重症患者呼吸困难诊治的目标导向性的超声评估方案之一
LUS评分
分别对病人左右前胸壁、侧胸壁及后胸壁的上下部共12个肺区进行检查，最后将各分区的肺超声评分相加。每区最高分3分，总分共36分
肺部超声的临床应用
气胸
胸膜滑移征消失
肺搏动征消失
B线消失
可见肺点
胸腔积液
大多胸腔积液是无回声性的，胸膜线和压缩不张的肺组织清晰可见
鉴别和定性
漏出液
渗出液
血胸
肺泡间质综合征
肺部超声常表现为B线增多，像火箭发射，即“肺火箭征”
间质性肺水肿：B线间距7mm时，是由增厚的小叶间隔导致
肺泡性肺水肿：B线间距3mm或更小时，是由充血或水肿的肺泡导致
肺实变
超声下表现为不均质B线、碎片征、支气充气征以及肺实变的肝样变
肺炎引起的实变征象
肺不张引起的实变征象
急诊eFAST技术
FAST背景
针对腹部钝性伤
肝肾积液、脾肾积液、盆腔积液、心包积液
eFAST背景
针对胸腹联合伤
肝肾间隙、脾肾间隙、盆腔、心包、胸腔、肺
完善
胸腔积液
肺不张、实变
气胸
肺间质病变
回答四个临床问题
腹腔里有没有出血？
胸腔里有没有出血？
心包有没有积血或填塞？
有没有气胸？
回答五个超声问题
腹腔有没有液性暗区？
心包有没有液性暗区？
有没有心包填塞征象？
胸腔有没有液性暗区？
B线、肺滑行、肺搏动及肺点有没有？
优势
简单！省钱！无创！
床旁！无需搬动！
随时重复检查！
技能仅需要短时培训即可！
探头选择
腹部探头
心脏探头
eFAST切面
6个部位
心包
右上象限
左上象限
盆腔
左前胸野
右前胸野
8个切面
剑突下切面
探头置于剑突下，方向标志指向患者左侧，稍向上倾斜使超声束朝向患者左肩
心包积液
下腔静脉切面
测量右心房入口处下2cm下腔静脉直径
下腔静脉直径（IVC）
呼吸变异度
容量减少：IVC＜1.5cm,呼吸变异度＞50%；容量超负荷:IVC＞2.5cm，呼吸变异度＜50%
右上象限切面
探头放在右侧季肋区
纵向扫描肝脏、肝肾间隙和右肾
探头向头侧移动，扫查膈下、右侧胸腔
探头向脚侧移动，扫查右肾下极和右结肠旁沟
左上象限切面
探头放在左侧季肋区
扫描脾脏、膈下、脾周间隙、脾肾隐窝和左肾
探头头侧移动，可见左侧胸腔
探头脚侧移动，可见左肾下极和左结肠旁沟
盆腔纵轴
探查区域
男性——直肠膀胱陷凹
女性——直肠子宫陷凹（Douglas陷凹）
盆腔横轴
同上
左前胸切面
探头放于锁骨中线第2/3肋间隙
观察征象：肺滑动征、肺点、平流层征、液性暗区、B线等
蝙蝠征
A线
B线
可以排除气胸
特点
发自于胸膜线
向远端呈现高回声信号
持续出现，不会衰减
像彗星尾
可以擦除A线
随肺部滑动跟着滑动
气胸
B线消失
肺搏动消失
肺滑移消失
出现肺点
右前胸切面
同上
检查时间
每个切面30-60s
总时间为3-5min
取决于临床问题和初步发现
eFAST注意要点
正确理解eFAST阳性发现
E-FAST扫查目的：发现胸腹腔和心包游离液体
E-FAST扫查不分辨液性暗区液体类型、出血来源
PS：如有需要，在超声引导下穿刺抽液明确性质
eFAST的目标：回答一些临床问题
需要急诊手术患者，病人可以等吗
术前加送CT扫描风险？
需要急诊手术患者，应该先开什么部位，腹部还是胸部？
心包积血：是否需要紧急穿刺引流或心包切开术？
正确理解eFAST阴性发现
阴性结果不能排除胸腹腔的损伤及腹膜后、纵隔的损伤
对实质器官损伤的评估
FAST扫查用于发现胸腹腔内是否游离积液对于实体器官损伤的敏感性有限（41%-44%)
骨髓腔内通路（IO）技术
背景与概述
困难血管通路
3次及以上外周静脉建立失败
类型
当前疾病导致：休克、心脏骤停
既往疾病导致：血管病变、静脉药物成瘾
个人导致：肥胖、儿童
紧急的困难血管通路
快速开放
类型
心肺复苏，紧急通路建立：黄金4分钟
各类休克、严重创伤、烧伤
任何需要紧急静脉使用药物的情况
抢险救灾：批量伤员、环境恶劣
院外／转运途中的急救：医护缺乏、环境不当
首选超声引导
骨髓腔通路
时间短、成功率高
骨内输液通路是指通过骨穿刺将穿刺管留置于骨内，并经留置的穿刺管采集标本送检、给药、输血输液的方法。是一种紧急情况下快速开放输液通路的急救技术
解剖学基础
适应症与禁忌症
适应症
急救情况下，无法快速建立血管通路
环境不允许建立血管通路
成人复苏：静脉通路2分钟无法建立，推荐IO
儿童复苏：静脉通路1分钟无法建立，推荐IO，不推荐气管内给药
创伤救治使用IO通路更快捷、方便，并发症更低
IO通路注射造影剂，可以达到需要的流速并且不影响成像质量
禁忌症
绝对禁忌
骨质的完整性受到破坏
骨的目标血管受损/中断
相对禁忌
局部感染
缺少足够的解剖标志
疾病谱
心源性心跳呼吸骤停、创伤性心脏骤停、严重创伤、静脉药物滥用、休克、ARDS、严重低血糖、症状性癫痫
技术与应用
液体、常用抢救及麻醉药物、血制品普遍适用
药代动力学与IV一致，无需调整剂量
与IV相比
IV
黄色24G，适合小而脆弱的血管，如儿童
蓝色22G，适合预计不需要输血的常规输液
粉色20G，适合药物输注、输血和水化
绿色18G，适合大量输血／输液
灰色16G，适合大手术和急诊等不稳定患者
红色14G，适合严重创伤者
胫骨IO相当于粉色20G
肱骨IO相当于绿色18G
可通过IO抽取血液标本进行化验指导治疗
穿刺部位
4大因素
当前病情
禁忌症
能否定位解剖学标志
操作者经验
分类
FAST1：用于胸骨 冲击
主要用于院前，胸外按压禁用
BIG:肱骨和胫骨 冲击
弹簧冲击方式 成人/儿童
EZ-IO：肱骨和胫骨 电动
manual：胸骨、髂骨（腰穿针）
应用于儿童
胫骨近端穿刺成功率有明显优势
肱骨近端穿刺点在输液速度和效率存在显著优势，但是更容易移位及渗漏
并发症
最主要的并发症为穿刺失败，根据产品的不同发生率1-25%。
穿刺成功后并发症发生率＜1%
渗漏，甚至筋膜室综合征
感染，甚至骨髓炎
拔除困难，甚至穿刺针折断
疼痛
麻醉
40mg利多卡因于120s内经IO给药
使药物在骨髓腔内停留60s
快速冲洗
20mg利多卡因于60s内经IO给药
2%浓度不含肾上腺素利多卡因，总时间≈4分钟，成人初始计量为40mg；婴幼儿/儿童初始计量为0.5mg/kg，不超过40mg
穿刺技术（EZ-IO）
胫骨近端穿刺点
胫骨结节平面内侧骨面中点
髌骨下缘两横指约3cm处
粗隆内侧两横指处
两两口诀
无菌要求与外周静脉置管一致
肱骨近端穿刺点
肱骨大结节最突出处
即上臂外侧中线与腋窝壁线的中线
最突出部位（外科颈上方1-2厘米）
注意：根据病人体型不同角度可发生土15°的变化！
穿刺针选择
确保针尖在顶住骨面时，最近端的黑线位于皮肤外
穿刺
胫骨：与骨成90°角进针穿刺
肱骨：从平面往后下方成45°角进行穿刺
确认导管位置并冲洗
拔除导芯，连接包装内专用连接管，回抽可见骨髓内容物，连接注射器用 10ml的生理盐水快速冲洗。（儿童2~5ml)
注射器冲洗目的：去除骨髓腔内的骨髓和纤维蛋白，以保证有效输液速度。 不冲洗＝不流动
每次使用前均建议冲洗
加压输液
连接加压输液袋（压力设置300mmHg）进行输液（儿童150mmHg)
与静脉输液一样，IO输液通路需要在输液前后进行冲洗以保证所有药物都进入血管
移除
24小时内需移除IO
固定导管柄，并且将鲁尔接口注射器连接到导管柄上
保持轴向对准，顺时针旋转注射器和导管，同时直接 向外拔
拔除的过程中不要摇动或者弯曲针柄
将锐器放入锐器盒内
如果穿刺针针芯从针柄上脱落出来，用止血钳或者其他器械迅速夹住针芯，边旋转导管边向外拉，紧急情况下，可请外科或者其他急诊科医师帮助
覆盖
IO移除后会有少量出血
压迫穿刺点1至2分钟止血
在经抗凝治疗的患者需要压迫更长的时间
不需要特殊敷料
创可贴或者清洁敷料覆盖即可
复苏性腹主动脉球囊阻断（REBOA)技术
REBOA概念和背景
Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA): 复苏性腹主动脉球囊阻断术，通过球囊阻断主动脉，起到早期复苏和止血的目的
最早的主动脉球囊阻断应用于朝鲜战场
REBOA适应症和禁忌症
适应症
目前仍然在探索，没有绝对适应症从研究来看：主要应用于横膈下方的出血控制与复苏，包括腹腔、盆腔大出血、创伤性心脏骤停
禁忌症
胸部穿透伤或主动脉有损伤的患者是绝对禁忌症
REBOA在大出血临床应用
解剖学基础
球囊放置水平
1区REBOA
球囊完全包含在左锁骨下动脉 (SCA) 和腹腔干之间的主动脉段内。使用 1 区REBOA的主要患者群体是那些已知或认为患有膈下内脏或躯干血管失血损伤且不适合更远端阻断的患者，如一名因肝脏撕裂而导致动脉失血的患者。对于大多数成年人来说，1区域大约 20cm长
2区REBOA
球囊放置在内脏主动脉段(从腹腔干至最低肾动脉段)的部分或全长上。目前，这不被认为是合理的球囊放置目标。这是因为：由毗邻的球囊引起的动脉分支口夹层或血栓栓塞的真正风险。这些并发症可能导致器官梗塞、多器官衰竭和死亡。在没有荧光镜或静脉超声 (IVUS) 的情况下，2区准确放置球囊存在重大实际困难。这种尝试可能会在所需的时间和精力方面产生巨大成本。对于大多数成年人来说，2区大约3cm长
3区REBOA
球囊置于最低肾动脉段以远。使用 3 区REBOA的关键患者群体是那些已知或认为因髂动脉区域损伤而失血的患者。例如，一位因骨盆骨折出血导致动脉失血的患者，对于大多数成年人来说，3区大约10cm长。
基本步骤
建立动脉通路和置入动脉鞘
置入球囊导管
扩张球囊导管并识别控制出血
回缩球囊
移除球囊导管和导管鞘
操作要点
1.尽早留置动脉鞘，动脉鞘12F，在可操作前提下，越细越好
2.一定在超声引导下穿刺，即使盲穿成功后仍然需要超声确定位置
3.体表定位法非常实用，尤其是|区阻断
4.球囊内注水15-30ml不等，根据病人大小，阻断后评估对侧足背动脉
5.识别和控制出血至关重要
6.回缩球囊要缓慢
7.导管鞘尽早移除
总结
REBOA不仅是一种临时止血技术，更是在极端情况下的有效复苏技术
REBOA在创伤大出血中应用较多，横膈下方的出血控制均可应用，需大规模RCT证明
REBOAI区阻断时间30分钟内，Ⅲ区阻断1小时内
REBOA不应耽搁确切止血手术时间
REBOA联合血制品输注在严重创伤复苏意义重大
ECMO技术
ECMO基本概念和背景
危重患者心肺支持的终极手段
V-V ECMO for ARDS
适应症
处理病因，若氧合指数<150，建议俯卧位通气、神经肌肉阻滞剂、高PEEP后，若:
患者氧合指数<80mmHg大于6h
患者氧合指数<50 mmHg大于3h
pH<7.25并且PaCO2>60mmHg超过6h
氧合指数>150，但pH<7.25但PaCo2>60mmHg超过6h
三者任何一条，积极上ECMO
流程
VV ECMO的置管技术
在严重ARDS中的作用
迅速改善氧合、清除二氧化碳，改善内环境，纠正酸中毒
可以真正实施保护性肺通气策略
VV ECMO的病理生理
ECMO 从静脉系统抽取血液，供给氧气，去除二氧化碳 (CO2 )，并将血液再次返回静脉循环。血液通过中心静脉导管引出，随后被注进膜式氧合器。含有一定量氧浓度 (FiO2 ) 的气体被泵入膜式氧合器，在那里进行气体交换：CO2从静脉血扩散到气体中，而氧气离开气体使静脉血的血红蛋白(Hb)饱和。CO2通过出口从膜式氧合器中持续排出
静脉血通过插入股静脉的中心静脉导管引出，该导管以设定的体外血流 (ECBF) 速率被推进到膜氧合器，在那里进行气体交换。具有一定氧浓度的气体进入氧合器以使静脉血的血红蛋白饱和。CO2从静脉血扩散到气体中并通过出口离开氧合器。然后加热和加湿的含氧血液通过颈静脉返回静脉循环。V'O2 ECMO 反映了 ECMO 系统输送的氧气量，分别取决于ECBF和膜氧合器使用前(CvO2INLET)和使用膜氧合器后(CvO2OUTLET)血液中的氧气含量。锁骨下静脉和腔静脉中的表示正常静脉回流；正常静脉系统的含氧量 (CvO 2NATIVE ) 与来自 ECMO 系统的含氧血液混合。混合血的动脉氧含量 (CvO2 ) 由公式 2 描述，取决于 ECBF 与心输出量 (CO2 )的比率
VV ECMO与再循环
VV ECMO流量对氧分压和再循环的影响，再循环比例越高，膜的效能下降，流量越大，再循环比例越高。如都要达到120 mmHg的PaO2，BF4L/min再循环可以忽略不计，但是BF若为5L/min，再循环已超过20%。
VV ECMO期间低氧血症的处置流程
VV ECMO期间低氧血症的处置流程：若ECMO血流（流量已达到6-7L/min）与心排量比值仍然<60%，考虑低温以及艾司洛尔应用
V-A ECMO for Heart
指征
心源性休克
心脏骤停
顽固性致命性心律失常
病理生理
根据左室压力容积曲线，随着VA ECMO的流量增加，左心室舒张末期内压随之增加
VA ECMO与左室扩张
V-A ECMO期间左室舒张末期压力增高，左室内径增加，称为左室扩张，发生率为15-30%
原因
右心引流不足
心肌收缩功能障碍
ECMO逆向血流
主动脉瓣反流
其他原因
药物：正性肌力、血管扩张剂
VA ECMO与南北综合征
南北综合征是外周 VA-ECMO 独有的并发症。它可能在自然心脏功能恢复搏动但肺功能仍然不足的情况下发生。除非肺能够进行适当的气体交换，否则脱氧的血液会通过肺循环进入 LV。考虑到 LV 的自然收缩力，脱氧的血液然后被喷射到升主动脉中。结果，在顺行流动的脱氧血液和由回路提供的完全含氧的逆行流动之间形成了混合云。混合云的位置取决于天然心脏功能和竞争性 ECMO 流量的水平
VA ECMO与远端灌注
ECPR操作结束，若患者存在动脉端远端缺血的情况（根据肢体颜色、温度、足背动脉搏动、SPO2、脑氧等指标），则应在6小时内在超声引导下实施远端灌注植入术，灌注管采用双公接头，流量应>150ml/min
对比