内科学——循环——心力衰竭

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

心力衰竭

• 分类
  • 部位
    • 左心衰（常见）
      • 肺循环淤血，（不同程度）呼吸困难
    • 右心衰（肺心病）
      • 体循环淤血
    • 全心衰
      • 心肌炎，心肌病
    • 特殊类型
      • 单纯的二狭
        • 左心房压力增加导致肺循环高压
          • 肺动脉压升高右心功能不全
  • 发展速度，严重程度
    • 急性心衰
      • 急性左心衰最常见
        • 表现为急性肺水肿或心源性休克
    • 慢性心衰
  • 特殊类型
    • 高排量心衰
      • 病因
        • 血容量增加，血流速度加快
          • 动静脉瘘
          • 脚气病（缺乏VitB1）
          • 贫血
          • 甲亢
          • 妊娠
          • 动脚评价人
      • 每搏量增加
        • 收缩压⬆️⬆️
        • 舒张压⬆️
        • 脉压增大
    • 射血分数（EF）
      • 正常LVEF：50%～70%
      • 射血分数降低性心衰（收缩性）
        • LVEF小于40%
        • 高血压病晚期表现，扩张型心肌病
      • 射血分数保留性心衰（舒张性）
        • LVEF大于50%
        • 高血压病早期表现（最常见），冠心病早期，肥厚性心肌病，限制性心肌病，缩窄性心包炎
        • 机制
          • 缺氧，ATP⬇️，肌浆网钙泵⬇️，舒张障碍
      • 射血分数中间范围心衰
        • LVEF40%～49%
    • 无症状HF
      • 只是无症状，其他都有
        • 左室功能下降
        • LVEF小于50%
        • 有神经体液激活（交感，RAAS）
• 分期与分级
  • 分期
  • 分级
    • NYHA分级（其他情况，如陈旧心梗，扩心，风心病）
    • Killip分级（急性心梗引起泵功能衰竭）
  • 6分钟步行实验
    • 小于150
      • 重度
    • 150～450
      • 中度
    • 大于450
      • 轻度
• 病因
  • 心肌损害（内因）
    • 缺血性心肌损害
      • 冠心病，心梗（最常见之一）
    • 炎症或免疫性心肌损害
      • 心肌炎（病毒性心肌炎，心肌病等）
    • 遗传性心肌病
    • 原发性心肌损害
    • 心肌代谢障碍
      • 糖尿病心肌病（最常见），甲亢性心脏病
      • 继发性心肌损害
  • 心脏负荷（外因）
    • 前负荷过重
      • 瓣膜关闭不全（二闭，主闭，三闭，肺闭）
      • 缺损性疾病（房缺，室缺，动脉导管未闭）
      • 血容量增多（动脚评价人），高排量心衰
      • 不差多钱
    • 后负荷加重
      • 高压
        • 左室
          • 高血压
        • 右室
          • 肺动脉高压
      • 狭窄
        • 左室
          • 主狭
        • 右室
          • 肺狭
• 诱因
  • 感染
    • 肺心病导致右心衰
    • 呼吸道感染最常见
  • 心律失常
    • 房颤（最常见），心输出量下降
  • 血容量增加
    • 钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快
  • 过度体力消耗或情绪激动
  • 治疗不当
    • 不恰当地停用利尿药物或降血压药
  • 原有心脏病变加重或并发其他疾病
• 病生
  • Frank- Starling机制
    • 异长自身调节
    • 增加前负荷，心肌初长度增加，心肌收缩力与心排除量增加
  • 神经体液机制
    • 交感神经系统兴奋
    • RAAS激活
  • 其他体液因子
    • 精氨酸加压素（AVP）
      • 早期代偿作用，后期加重负荷
    • 利钠肽
      • 心房钠尿肽（ANP）
        • 心房血量增加，心房分泌，对抗RAS/ADH，利钠利水
      • 脑钠肽（BNP）
        • 心室分泌，作用同上
        • 心衰标志物，会升高
          • 敏感性高，但特异性不高（阳性不能诊断，阴性可以排除）
    • 内皮素，NO，缓激肽升高
  • 心室重塑
    • 是心力衰竭发生发展的基本病理机制
    • 心肌细胞坏死、纤维化
      • 失代偿的重要因素
• 临床表现
  • 左心衰
    • 肺循环淤血及心排血量降低为主要表现
    • 症状
      • 不同程度呼吸困难
        • 劳力性呼吸困难（最早），特异性不高
        • 夜间阵发性呼吸困难（特异性），老版教材称为心源性哮喘
          • 夜间平卧回心血量增加，加重肺淤血
          • 夜间平卧膈肌抬高，胸腔容积变小，肺活量下降
          • 迷走神经夜间兴奋，气道收缩，气道阻力增加
        • 端坐呼吸
        • 急性肺水肿（最严重）（心源性哮喘）
      • 咳嗽、咳痰、咯血
      • 乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心悸
      • 少尿及肾功能损害症状（血尿素氮，肌酐升高）
    • 体征
      • 肺部湿啰音
        • 局限于肺底部到全肺
      • 舒张期奔马律（左右心衰都可引起，最有价值）
      • 交替脉（左心功能不全）
      • 心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音
      • 肺动脉瓣区第二心音亢进及第三心音或第四心音奔马律
  • 右心衰
    • 体循环淤血
      • 上腔静脉
        • 颈静脉充盈，怒张
        • 肝颈静脉回流征（+）
          • 心源性腹水
          • 阴性为肝源性
        • 奇脉，吸停脉
          • 脉搏随呼吸强弱不等，吸气时脉搏减弱或消失
      • 下腔静脉
        • 肝大（肝淤血）
        • 腹腔，胸腔积液
        • 消化道淤血（腹胀，食欲减退，恶性，呕吐）
        • 双下肢对称性凹陷性水肿
          • 下往上发展
• 辅助检查
  • 利钠肽（BNP）
    • 筛查指标
    • 经治疗者BNP高提示预后差
    • 与心衰严重程度正相关
    • 评价心衰进程
  • 影像学
    • 超声心动图（最主要）
      • 收缩HF
        • LVEF小于40%
      • 舒张HF（最实用）
        • E峰/A峰下降
    • 影像学
      • X线（胸片）
        • 确诊左心衰肺水肿主要依据
          • 慢性肺淤血
            • Keley B线
              • 肺野外侧清晰可见的水平状影
          • 急性肺泡性肺水肿
            • 肺门蝴蝶影
      • 心脏磁共振
        • 评价心室容积、室壁运动的金标准
    • 右心漂浮导管（Swan-Gans导管）
      • 金标准，最有价值
      • 有创介入，不首选，急性危重症病人必要时使用
      • 监测指标
        • 心输出量CO⬇️（正常5L/min）
        • 心指数CI⬇️（正常2.5L/min.m2)
        • 肺毛细血管楔压（PAWP/PCWP）大于18（正常小于12）
        • 中心静脉压（CVP）升高（正常：6～12）
    • 心肺运动实验
      • 仅适用于慢性稳定性心衰病人，在评估心功能并判断心脏移植的可行性方面切实有效
      • 最大耗氧量［VO2 max，ml/(min·kg)]
        • 心功能正常时应＞20
        • 轻至中度心功能受损时为16 ～ 20
        • 中至重度受损时为10 ～ 15
        • 极重度受损时<10
      • 无氧阈值
        • 此值愈低说明心功能愈差
• 治疗
  • 左心衰
    • 强心，扩血管
  • 慢性心衰
    • 一般治疗
    • 药物治疗（利尿，强心，扩血管）
      • 利尿剂
        • 拍钠排水，减少体液潴留，降低前负荷
        • 分类
          • 袢利尿剂
            • 呋塞米（速尿）
              • 排钾利尿剂，易导致低钾血症
          • 噻嗪类
            • 氢氯噻嗪（双克）
              • 排钾利尿剂，作用温和，适用于轻症患者
              • 易导致高尿酸血症，痛风禁用
          • 保钾利尿剂
            • 螺内酯（安体舒通）
              • 肝硬化腹水治疗首选
              • 原发性醛固酮增多首选
          • AVP受体拮抗剂
            • 托伐普坦
              • 减少水重吸收不增加排钠，治疗伴有低钠血症心衰
      • RAA S系统抑制剂
        • 扩血管与改善心室重塑
        • 特点
          • ACEI，ARB起效时间长，主要用于稳定性心衰治疗
          • 改善心室重塑，提高生存率，改善预后，降低死亡率
          • 首选ACEI，当ACEI出现副作用（神经源性干咳），不能耐受改用ARB
          • 二者不联用
          • 副作用
            • 低血压
            • 肾功能一过性恶化（GFR⬇️）
              • 血肌酐超过265，双侧肾动脉狭窄者禁用
            • ACEI导致刺激性干咳
            • 高钾血症（血钾大于5.5禁用）
      • β受体阻断剂
        • 抑制心衰时交感神经兴奋，改善心脏重塑
        • 代表药物
          • 比索洛尔
          • 卡维地洛
          • 美托洛尔
        • 适应症
          • 慢性稳定性心衰
        • 禁忌症
          • 急性心衰，慢性心衰急性发作，慢性心衰NYHA 3～4级
          • 严重心动过缓，II，III度房室传导阻滞，病态窦房结综合征
          • 气道痉挛（支哮），血管问题（严重周围血管疾病，雷诺综合征
          • 变异性心绞痛
      • 正性肌力药
        • 心衰治疗中不应以正性肌力药取代其他治疗用药
        • 心衰治疗中不应以正性肌力药取代其他治疗用药
        • 洋地黄类药物
          • 机制
            • 抑制钠泵，促进钙-钠交换，提高心肌胞浆内Ca2+浓度
              • 用于收缩性心衰
            • 兴奋迷走神经，抑制房室结传导，心率下降（控制心室率）
              • 用于室上性心律失常（房颤房扑，室上速）
          • 口服：地高辛
            • 作用慢
              • 慢性心衰
          • 静脉用：西地兰（毛花苷丙/C），毒毛花苷K
            • 急性心衰，慢性心衰急性发作
          • 禁忌症
            • 急性心肌梗死24h内
              • 易导致心脏破裂
            • 舒张性心衰（肥心等）
            • 预激综合征伴房颤
              • 变房颤为室颤
              • 不能用抑制正常传导系统的药物
                • 洋地黄
                • β受体阻断剂
                • CCB中非二氢吡啶类（维拉帕米，地尔硫卓）
            • 严重心动过缓，II/III度房室传导阻滞，病态窦房结综合征
          • 洋地黄中毒
            • 表现
              • 胃肠道
                • 恶心，呕吐，厌食（最早）
              • 神经系统
                • 黄视，绿视，视力模糊
              • 心律失常
                • 室早二联律（最常见）
            • 诊断
              • 洋地黄服用史+消化系统表现+完全性三度房室传导阻滞+心率下降（30～50）+脑缺血表现（头晕，晕厥）
            • 处理
              • 立即停药
              • 快速房性心律失常
                • 低血钾
                  • 静脉补钾
                • 血钾正常
                  • 苯妥英钠，利多卡因
                • 禁用电复律，易诱发室颤
              • 缓慢性心律失常
                • 阿托品
        • 非洋地黄类
          • β受体兴奋剂
            • 多巴胺与多巴酚丁胺
            • 只能短期静脉应用，连续用药超过72 小时可能出现耐药，长期使用将增加死亡率
          • 磷酸二酯酶抑制剂
            • 米力农，氨力农等
            • 短期应用可改善心衰症状，长期应用米力农治疗重症慢性心力衰竭死亡率增加
      • 伊伐布雷定
        • 选择性特异性窦房结If电流抑制剂
      • 扩血管药
        • 仅在伴有心绞痛或高血压的病人可考虑联合治疗
        • 对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的病人应禁用
    • 非药物治疗
      • 心脏再同步化治疗（ CRT)
      • 植入型心律转复除颤器（ ICD)
      • 左室辅助（LVAD）
      • 心脏移植等
  • 慢性HFpEF
    • 积极寻找并治疗基础病因
    • 降低肺静脉压
      • 限制钠盐摄人，应用利尿剂
      • 肺淤血症状明显，可小剂量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂）
    • β受体阻滞剂
      • 维持基础心率50-60
    • CCB
      • 维拉帕米，地尔硫卓
    • ACEI,ARB
    • 尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量
    • 无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物
  • 急性心衰
    • 一般治疗
      • 半卧位或端坐位，双腿下垂
      • 吸氧
      • 救治准备
    • 药物治疗
      • 镇静
        • 吗啡
      • 快速利尿
        • 呋塞米
      • 支气管快速解痉
        • 氨茶碱
      • 洋地黄类
        • 毛花苷丙静脉给药
      • 血管活性药
        • 血管扩张剂
          • 硝普钠
          • 硝酸酯类
          • α受体拮抗剂
          • 人重组脑钠肽
        • 正性肌力药
          • β受体兴奋剂
          • 磷酸二酯酶抑制剂
          • 左西孟旦
        • 血管收缩剂
          • 去甲肾上腺素、肾上腺素
          • 正性肌力药无明显改善的心源性休克
    • 非药物治疗
      • 机械通气
      • 连续性肾脏替代治疗（CRRT）
      • 机械辅助循环支持装置
        • 主动脉内球囊反搏（IABP）
        • 体外膜式氧合（ECMO）
        • 可植入式电动左心室辅助泵lmpella
    • 病因治疗
• 单侧凹陷性水肿
• 非凹陷性水肿
• 从上往下发展
• D-二聚体
• ANA
• 心梗标志物
• 心源性哮喘与支气管哮喘鉴别