导图社区 尿路结石
1.尿路结石的形成过程，促进因素，与结石的种类与特点及病理变化 2.上尿路结石的概述，临床表现与诊断治疗 3.下尿路结石的概述，临床表现与诊断治疗
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尿路结石/尿石症
肾区疼痛，肋脊角叩痛
肾结石
肾区疼痛，有的无症状
肾盂内大结石、肾盏结石
肾绞痛，腰部阵发性疼痛+ 镜下血尿
输尿管结石
排尿突然中断
膀胱结石
尿痛，会阴部疼痛
尿道结石
KUB:发现90%X线阳性结石，但不能拍出细小结石 B超:首选，可见X线阴性结石和细小结石 CT:输尿管中下段结石
③
下尿路结石（膀胱、尿道）
病因
原发性
多发于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关
继发性
常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱
多见于男性，多为肾与膀胱结石排出过程中停留该处所致
多数尿道结石位于前尿道
尿道狭窄、尿道憩室及异物存在时易形成尿道结石
诊断
临床表现
典型症状
排尿突然中断，排尿疼痛
疼痛放射至远端尿道及阴茎头部
小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿
排尿困难
膀胱刺激征
点滴状排尿
尿痛
重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛
下尿路结石常伴发血尿和感染。憩室内结石可仅表现为尿路感染
检查
指检
前尿道结石可沿尿道扪及
后尿道结石经直肠指检可触及
较大的膀胱结石可经直肠-腹壁双合诊被扪及
影像学检查
超声检查
能发现膀胱及后尿道强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等
X线检查
能显示绝大多数结石，怀疑有尿路结石可能时,还需作尿路平片及静脉尿路造影
膀胱尿道镜检查
能直接见到结石，并可发现膀胱及尿道病变
治疗
病因治疗
膀胱感染严重时
应用抗菌药物
若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染
手术治疗
经尿道膀胱镜取石或碎石
结石<2~3cm者
应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出
较大的结石
采用超声、激光或气压弹道碎石
耻骨上膀胱切开取石
结石过大、过硬或膀胱憩室病变时
注
合并严重尿路感染时，应待感染控制后再行取石手术
尿路结石
结石位于尿道舟状窝
可向尿道内注人无菌液体石蜡，然后将结石推挤出尿道口，或用血管钳经尿道口伸入将结石取出
前尿道结石
采用阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，阻止结石后退，注人无菌液体石蜡，再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出，取出有困难者可选择内镜下碎石后取出
处理切忌粗暴，尽量不作尿道切开取石，以免尿道狭窄
后尿道结石
可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱,再按膀胱结石处理
②
上尿路结石（肾、输尿管结石）
机制
结石
损伤黏膜
血尿
梗阻
输尿管结石引起尿路梗阻时,使输尿管管腔内压力增高,管壁局部扩张、痉挛和缺血
输尿管感受器肾盂压力↑
疼痛、恶心、呕吐
慢性肾血供↓
肾功能↓
堵塞膀胱
排尿困难,尿流中断
感染(急性肾盂肾炎.肾积脓)
发热及败血症
膀胱刺激症
排出
排石/尿砂
特点
疼痛
肾脏结石
引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛
肾盂内大结石及肾盏结石
静息时无明显临床症状
活动后出现上腹或腰部钝痛
肾绞痛或输尿管绞痛
常见于结石活动并引起输尿管梗阻
疼痛剧烈难忍,阵发性发作
疼痛位于腰部或上腹部,并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟,还可放射到同侧睾丸或阴唇
结石处于输尿管膀胱壁段,可伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛
通常为镜下血尿,多在活动后出现
血尿的多少与结石对尿路黏膜损伤程度有关
如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动(如肾盏小结石),则可能没有血尿
病史与体格检查
病史
与活动有关的疼痛(肾绞痛)和血尿
清楚第一次发作的情况,确认疼痛发作及其放射的部位,以往有无结石史或家族史,既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常,或结石形成的影响因素等
自然排石史
体格检查
肾绞痛体征
肾区叩击痛，腹膜炎体征不明显
腹软，无包块，右腹侧轻度深部压痛，无肌紧张、反跳痛，右侧肾区叩击痛阳性
实验室检查
血常规
血钙、尿酸UA、肌酐含量
尿常规
肉眼或镜下血尿
脓尿(伴感染)
24h尿液pH.Ca.P.UA.草酸
超声(首选)
筛选性和随诊性检查
能显示结石的高回声及其后方的声影亦能显示结石梗阻引起的肾积水及肾实质萎缩等,可发现尿路平片不能显示的小结石和X线阴性结石
可了解肾积水程度和肾实质厚度
可了解肾血流情况
可检出阴性结石
对肾结石敏感性高，对输尿管结石敏感性不高
将大的肾结石显示为多个较小结石
有假阳性
X线(确诊)
首选腹部平片+静脉尿路造影
尿路平片KUB
90%以上的尿路结石可以显影
结石过小或钙化程度不高，纯尿酸结石及胱氨酸结石不显影
静脉尿路造影IVP
1.进一步确定结石的位置 2.证实尿路有无梗阻存在 3.了解肾功能情况 4.鉴别尿路外的阴影
侧位X线
可区别尿路结石与腹腔钙化灶
上尿路结石位于椎体前缘之后
腹腔内钙化阴影则位于椎体之前
逆行尿路造影RP
适用
1.IVP诊断不明确 2.X线不显影的结石 3.碘过敏 4.肾功能差
平扫CT
理论上不存在漏诊的可能性
难以鉴别输尿管下段结石和盆腔静脉石
可显示X线不显影的结石
不需要对比增强剂
原则
先处理急症，再处理结石
措施
急症处理
肾绞痛
解痉镇痛
解痉
M胆碱受体拮抗剂 钙离子拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 离子通道调节剂
镇痛
非甾体类抗炎药，阿片类镇痛药
肾功能↓(无尿)
引流尿液（引流管、穿刺造瘘）
并发感染
引流尿液，控制感染
结石处理
甲亢
切除腺瘤
尿路梗阻
解除梗阻
保守治疗
适应症
结石<0.6cm,光滑,无梗阻,无感染
大量饮水(2000ml/d)
增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积。亦有利于结石排出
去除诱因(尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等)
药物治疗
尿酸结石
溶石
用枸橡酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液,口服别嘌呤醇及饮食调节等方法治疗
抑制形成
口服别嘌呤醇和碳酸氢钠
感染性/磷酸结石
控制感染
口服氯化铵酸化尿液,应用脲酶抑制剂
限制食物中磷酸的摄入
应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收
胱氨酸结石
碱化尿液,使pH>7.8,摄入大量液体。α-疏丙酰甘氨酸(α-MPC)和乙酰半胱氨酸，卡托普利
草酸盐结石
口服维生素B6，以减少草酸盐排出
口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度
外科治疗
体外冲击波 碎石ESWL
直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石、膀胱结石
禁忌症
结石下梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、尚未控制的泌尿系感染等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等
操作
通过X线或超声对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外
碎石效果
结石大小
结石体积较大且无肾积水的肾结石，由于碎石没有扩散空间，效果较差，常需多次碎石
结石性质
胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎
结石是否嵌顿
输尿管结石如停留时间长合并息肉或发生结石嵌顿时也难以粉碎
并发症
出血
多数病人出现一过性肉眼血尿
一般无须特殊处理
少数有肾周围血肿形成
感染
由于结石内细菌播散、碎石梗阻引起肾孟内高压、冲击波引起的肾组织损伤等因素,引起急性感染性休克
结石碎片
结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛
碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街"，病人腰痛或不适
经皮肾镜碎石取石术PCNL
适用于所有需手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、＞2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石
禁忌
凝血机制障碍、过于肥胖穿刺针不能达到肾，或脊柱畸形者
结石下梗阻
在超声或X光下，经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，在肾镜下取石或碎石
碎石
碎石选用超声、激光或气压弹道等方法
取石
较小的结石通过肾镜用抓石钳取出
较大的结石将结石粉碎后用水冲出
取石后放置双J管和肾造瘘管较为安全
有肾实质撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、动静脉瘘、损伤周围脏器等
输尿管镜碎石取石术/套石术URL
适用于中、下段输尿管结石，ESWL失败的输尿管上段结石,X线阴性的输尿管结石，停留时间长的嵌顿性结石，亦用于ESWL治疗所致的“石街"
输尿管严重狭窄或扭曲、合并全身出血性疾病、未控制的尿路感染、结石过大或嵌顿紧密
经尿道置入输尿管镜，在膀胱内找到输尿管口，在安全导丝引导下进人输尿管，用套石蓝、取石钳将结石取出，若结石较大可采用超声、激光或气压弹道等方法碎石
常见
感染、黏膜下损伤、假道、穿孔、撕裂等
最严重
输尿管撕脱或断裂
远期
输尿管狭窄
开放手术治疗
肾盂切开取石术
适用于肾盂输尿管处梗阻合合并肾盂结石，可在取石的同时解除梗阻
肾实质切开取石术
根据结石所在部位，沿肾前后段段间线切开或于肾后侧作放射状切口取石，目前应用较少
肾部分切除术
适用于结石在肾一极或结石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素者
肾切除术
因结石导致肾结构严重破坏，功能丧失，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好,可将患肾切除
输尿管切开取石术
适用于嵌顿较久或其他的方法治疗失败的结石
双侧结石处理
先保肾功能，再取石
双侧输尿管结石
先处理梗阻严重侧，条件允许,可同时取石
双侧输尿管镜碎石取石术
经皮肾镜碎石取石术
取石失败
可行输尿管逆行插管或行经皮肾穿刺造瘘术
双侧肾结石
先处理容易取出且安全侧
保护肾功能
若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，先保护肾功能
一侧肾结石，另一侧输尿管结石
先处理输尿管结石
孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿
病人全身情况许可，应及时施行手术
病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流
不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘
①
总论
概述
尿结石形成的过程
1.晶核形成
结晶的中心物质
2.结晶生长
饱和尿液中的离子不断沉积到晶核的表面,结合到晶体中,使晶体逐渐长大
3.结晶聚集
尿中的晶核或结晶可借助化学或电学的驱动力相互聚合成较大的晶体颗粒簇
4.结晶滞留
聚集体结晶通过一种富含透明质酸（一种主要在基质的粘多糖）的细胞外周基质PCM的粘合作用附着于受损的肾小管上皮细胞,方可免受被流速较快尿液的冲走
5.结石形成
随着成石物质在这种结晶/PCM聚合物上的不断沉积,最终形成临床结石
结石种类与性质
尿结石与胆结石
钙代谢异常
尿中钙离子浓度过高，易于形成钙盐结石
胆结石的主要成分是胆色素和胆固醇，故钙代谢异常对于胆石症无影响,但是胆结石中也结合了一定量的Ca²⁺（无论是否钙代谢异常均有）
地域
南方地区尿石症发病率明显高于北方
西北地区胆囊结石发病率明显高于全国水平
以含钙结石最为常见，约90%的含钙结石可以在X线下显像
胆道结石
以胆固醇和胆色素为主要成分，钙盐含量较少，X线平片多不显影，首选超声检查
上尿路结石常用体外冲击波碎石
其破碎后易于自输尿管向下排出
胆结石
以手术治疗
草酸钙结石(最常见)
草≈桑葚
结石质硬,不易碎,粗糙,不规则,呈桑葚样,棕褐色,尿路平片易显影
磷酸结石
磷易碎，林中有鹿角
易碎,表面粗糙,不规则,常呈鹿角形,灰白色、黄色或棕色,尿路平片可见分层现象
与尿路感染有关
细菌分解尿素，尿液呈碱性
尿黄，不显眼
质硬,光滑,多呈颗粒状,黄色或红棕色,尿路平片不显影
蜡烛发胱
质坚,光滑,呈蜡样,淡黄至黄棕色,X光平片亦不显影
病理
危险因素
代谢异常
形成尿结石的物质过饱和
尿液中钙、草酸、尿酸或胱氨酸排出↑
草酸钙结晶
高钙尿症
利用障碍/代谢性
长期卧床,甲状腺机能亢进,VitD中毒,骨质脱钙等
吸收过多/吸收性
摄入多
饮食中钙含量过多
吸收多
1,25-二羟维生素D3(高蛋白.某些肠道疾病.长日照)
重吸收障碍/肾性
如肾小管酸中毒等引起肾小管对钙的重吸收障碍
高草酸尿症
肠道吸收草酸增多（继发于肠炎.肠道大部切除)
原发性(常染色体隐性遗传,肝内草酸合成过多）
尿酸结晶
高尿酸血症→高尿酸尿症
摄入的嘌呤过多
嘌呤代谢紊乱
排尿酸能力下降
胱氨酸结晶
家族性胱氨酸尿症（常染色体隐性遗传病）
尿溶解尿中物质↓
尿pH改变
碱性尿
细菌感染，产生脲酶，分解尿素产生碱性氨
磷酸镁铵及磷酸盐沉淀
酸性尿
尿酸和胱氨酸结晶
尿量减少
肾结石常为“夏季形成、冬季发病”
夏季形成
体内水分丢失↑
冬季发病
冬季水分丢失以排尿为主,排尿过程中,冲刷结石,使结石移动,造成肾绞痛
饮水减少，水分丢失↑
尿可溶解量↓
尿中抑制晶体形成和聚集的物质↓
如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等
局部病因
尿路感染、尿中异物(导尿管、手术缝线)
菌落、坏死组织、异物等可形成结石的晶核
某些细菌(如变形杆菌)能将尿素分解成氨,使尿液呈碱性,促进磷酸盐沉淀
造成尿路梗阻
原因
机械性梗阻
肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄.肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾盏憩室和马蹄肾等
其他
肾内型肾盂及肾盏颈狭窄
动力性梗阻
神经源性膀胱功能障碍和先天性巨输尿管
尿液堆积,尿液水分重吸收→成石物质↑
微小结石难以排出
梗阻处尿流减慢,结晶易聚集与滞留
可以导致感染和结石形成
药物因素
药物本身就是结石的成分
氨苯蝶啶、治疗HIV感染的药物(茚地那韦)、硅酸镁、磺胺类药物
诱发结石形成
乙酰唑胺,VitD、VitC和糖皮质激素
病理变化
绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致
易滞留部位 (生理狭窄处)
以输尿管下1/3处最多见
肾盂输尿管连接处
输尿管跨过髂血管处
输尿管膀胱壁段
主要在肾(起点,源发),膀胱(终点)形成
病理过程
先发生在肾盏
肾盏结石于肾盏长大，充满肾盂及部分或全部肾盏, 形成鹿角形结石，使肾盏颈部梗阻
引起肾盏积液或积脓,进一步导致肾实质萎缩、瘢痕形成,甚至发展为肾周围感染
增大后向肾盂延伸
肾盏结石进入肾盂或输尿管， 引起梗阻
急性完全性~
及时解除梗阻后,不影响肾功能
慢性不完全性~
导致渐进性肾积水,使肾实质受损、肾功能不全
影响
三者互为因果关系
直接损伤
黏膜充血、水肿、糜烂或脱落,进而导致溃疡、肉芽肿或瘢痕性狭窄,偶有恶变
引起梗阻
致肾积水,肾功能损害
诱发感染
