颅内压增高和脑疝

外科学之颅内压增高和脑疝知识梳理，包括颅内压调节与代偿、颅内压增高的原因、颅内压增高的病理生理、类型、临床表现，脑疝的定义、病因、分类、治疗等等。

颅内压增高和脑疝

• 概述
  • 颅内压的形成：颅腔、脑组织、脑脊液、血液是颅内压形成的物质基础
  • 颅内压的正常值：成人的正常颅内压为70-200mmH2O，儿童为50-100mmH2O
  • 颅内压调节与代偿
    • 以颅内压增高的调节主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节
    • 颅内容积超过5%的临界范围，或颅腔容量缩减超过颅腔容积的8%-10% ，则会产生颅内压增高
  • 颅内压增高的原因
    • 颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑服肿等
    • 脑组织体积增大，如脑水肿
    • 脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水或交通性脑积水
    • 脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等
    • 先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等
  • 颅内压增高的病理生理
    • 影响颅内压增高的因素
    • 颅内压增高的后果
      • 脑血流量的降低
        • 正常的脑灌注压为9.3-12kPa（70-90mmHg），脑血管阻力为0.16~0.33kPa( l. 2 ~2.5mmHg)
      • 脑移位和脑疝
      • 脑水肿：①血管源性脑水肿（水分积聚在细胞外间隙）；②细胞毒性脑水肿（水分积聚在细胞膜内）
      • 库欣反应
        • 颅内压急剧增高时，病人出现心率变慢、呼吸减慢、血压升高（又称“两慢一高”）
      • 胃肠功能紊乱及消化道出血
      • 神经源性肺水肿
• 颅内压增高
  • 类型
    • 按颅内压增高的范围
      • 弥漫性颅内压增高：由于颅腔狭小或脑实质体积增大引起
      • 局灶性颅内压增高：因颅内有局限的扩张性病变
    • 按病变进展进度
      • 急性颅内压增高：见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿 、高血压性脑出血
      • 亚急性颅内压增高：多见于颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等
      • 慢性颅内压增高：多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等
  • 引起颅内压增高的常见疾病
    • ①颅脑损伤；②颅内肿瘤；③颅内感染；④脑血管疾病；⑤脑寄生虫病；⑥颅脑先天性疾病；⑦良性颅内压增高；⑧脑缺氧
  • 临床表现
    • 头痛
      • 颅内压增高最常见症状之一
      • 以早晨或夜间较重，部位多在额部及颞部
      • 头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重
    • 呕吐
      • 头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐
      • 呕吐可呈喷射性，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻
    • 视神经乳头水肿
      • 是颅内压增高重要客观体征之一
      • 表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张
    • 头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“ 三主征”
    • 意识障碍及生命体征变化
    • 其他症状和体征
  • 诊断
    • 当发现有视经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高诊断可以确诊
    • ①电子计算机 线断层扫描（CT)；②磁共振成像（MRI)；③数字减影血管造影（ DSA)；④X线平片；⑤腰椎穿刺；⑥颅内压监测
    • 腰穿禁忌证：①严重梗阻性脑积水；②颅内压极高；③后颅窝肿瘤；④局部皮肤感染
  • 治疗原则
    • 一般处理
      • ①凡有颅内压增高的病人，应留院观察 ②密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化 ③符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗 ④频繁呕吐者应暂禁食 ，以防吸入性肺炎 ⑤补液应量出为人，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发血液浓缩 ⑥用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。 ⑦对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高
    • 病因治疗
      • 疗对无手术禁忌的颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术 若有脑积水者，可行脑脊液分流术，将脑脊液通过分流系统导引至蛛网膜下腔、腹腔或心房
    • 药物治疗减低颅内压
    • 激素
    • 脑脊液体外引流
    • 巴比妥治疗
    • 过度换气
    • 对症治疗
    • 抗生素治疗
• 脑疝
  • 脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压 ，从而出现一系列临床综合征
  • 病因
    • ①各种颅内血肿，如硬膜外血肿 、硬膜 下血肿及脑内血肿 ②大面积脑梗死； ③颅内肿瘤； ④颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变； ⑤医源性因素，如对颅内压增高病人进行腰椎穿刺，使颅腔和脊髓蛛网膜下腔压力差增大，进而促发脑疝
  • 分类
    • 小脑幕切迹疝
      • 颅内压增高的症状
      • 瞳孔改变
        • 病侧动眼神经受剌激导致病侧瞳孔变小，对光反射迟饨，随病情进展病侧动眼神经麻痹
      • 运动障碍
      • 意识改变
      • 生命体征紊乱
    • 枕骨大孔疝
      • 颅内压增高
      • 剧烈头痛，频繁呕吐
      • 颈项强直，强迫头位
      • 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚
      • 瞳孔可忽大忽小
      • 早期可突发呼吸骤停而死亡（后组神经受累）
  • 治疗
    • 原则：尽早识别，超前干预
    • 维持呼吸道的通畅
    • 静脉快速滴注甘露醇，紧急情况加压推注
    • 病因处理--手术减压
    • 脑室穿刺(合并脑积水者)
  • 思考题
    • 如何鉴别枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝
      • 生命体征变化
      • 瞳孔改变
      • 意识障碍变化
    • 如何鉴别脑疝和单纯动眼神经麻痹
• 动眼神经麻痹的症状：上睑下垂、眼球活动受限、瞳孔散大