甲状腺疾病

外科学 第二十二章 甲状腺疾病知识梳理，包括解剖生理概要、单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进的外科治疗等等。

甲状腺疾病

• 要求
  • 熟悉颈淋巴结核的处理原则、甲状腺结节的诊断和处理原则、甲状腺动能亢进的外科治疗原则、甲状腺癌的病理和诊断。掌握如何检查颈部肿块并作出诊断。
• 解剖生理概要
  • 甲状腺由左、右两个侧叶和峡部构成，峡部时有锥状叶与舌骨相连
  • 峡部多数位于第2-4气管软骨环的前面
  • 甲状腺的血供非常丰富，主要源于甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支），偶有甲状腺最下动脉
  • 结扎甲状腺下血管远离腺体，结扎甲状腺上血管靠近腺体
  • 甲状腺素的主要作用
    • 提升代谢：加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解，全面提高人体的代谢，增加热量的产生
    • 促进发育：促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育
  • 主要调节的机制包括下丘脑 垂体 甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统（负反馈调节）
• 单纯性甲状腺肿
  • 病因
    • 甲状腺素原料（碘）缺乏
    • 甲状腺素需要量增高
      • 青春发育期、妊娠期、绝经期的妇女
    • 甲状腺素合成和分泌的障碍
      • 久食含有硫脲的萝卜、白菜，阻碍甲状腺素的合成
  • 临床表现
    • 肿块
      • 甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动
    • 压迫症状
      • 压迫气管→呼吸困难
        • 气管软骨变性、软化时，行气管切开
      • 压迫食管→吞咽困难
      • 压迫喉返神经→声音嘶哑
    • 继发性疾病：结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可发生恶变
  • 治疗
    • 宜多食含腆丰富的海带、紫菜等食物
    • 20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素或优甲乐
    • 甲状腺大部切除术手术指征
      • 因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者
      • 胸骨后甲状腺肿
      • 巨大甲状腺肿影响生活和工作者
      • 结节性甲状腺肿继发功能亢进者
      • 结节性甲状腺肿疑有恶变者
• 甲状腺功能亢进的外科治疗
  • ①原发性甲亢；②继发性甲亢；③高功能腺瘤
  • 临床表现
    • 甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动 、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌紊乱、无力 、易疲劳、出现肢体近端肌萎缩等
    • 脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志
  • 诊断
    • 基础代谢率测定
      • 测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111
      • ①正常值为±10%；②轻度甲亢：增高至+20%-30%；③中度甲亢：+30%-60%；④重度甲亢：+60%
    • 甲状腺摄131I率的测定
      • 正常甲状腺 24 小时内摄取的131I为人体总30%-40%
      • 如果2小时内甲状腺摄取131I量超过人体总 25% ，或在 24 小时内超过人体总量的 50% ，且吸131 I高峰提前出现，均可诊断甲亢
    • 血清中T3、T4含量的测定
      • T3、T4均增高
  • 治疗
    • 手术
      • 手术指征
        • 继发性甲亢或高功能腺瘤
        • 中度以上的原发性甲亢
        • 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢
        • 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者
        • 娃振早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可以不终止妊娠
      • 双侧甲状腺次全切除术
        • 通常需切除腺体的80%-90%，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约3-4g）
      • 术前服用碘剂：使甲状腺缩小变硬
      • 手术的主要并发症
        • 术后呼吸苦难和窒息
          • 最严重的并发症
          • 最常见的原因：①出血及血肿压迫气管；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经损伤
        • 喉返神经损伤
        • 喉上神经损伤
        • 甲状旁腺功能减退
          • 面部 、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感
          • 严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡
          • 立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml
        • 甲状腺危象
          • 甲亢的严重并发症
          • 危象发生与术前准备不够 甲亢症状未能很好控制及手术应激有关
          • 病人主要表现为：高热（ >39 ℃） 脉快（ > 120 次／分）， 同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等
          • 治疗
            • 一般治疗：应用镇静 、降温、充分供氧、补充能 、维持 、电解质及酸碱平衡等
            • 碘剂：降低血液中甲状腺素水平
            • 肾上腺素能阻滞剂
            • 氢化可的松：拮抗过多甲状腺素的反应
    • 放射性碘131
    • 抗甲状腺药物
• 甲状腺癌
  • 病理
    • 乳头状癌
      • 多见于30-45岁女性
      • 恶性程度较低，较早便出现颈淋巴结转移
    • 滤泡状腺癌
      • 肿瘤生长较快属中度恶性
      • 可经血运转移到肺、肝、骨、中枢神经系统
    • 分化型甲状腺癌（懒癌）
    • 髓样癌
      • 来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞）
      • 呈未分化状
    • 未分化癌
      • 多见于 70 岁左右老年人
      • 发展迅速，高度恶性
      • 早期便有颈淋巴结转移，或侵犯气管、喉返神经或食管，常经血运向肺、骨等远处转移