导图社区 第八章 妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病是产科常见疾患,占全部妊娠的5%-10%,所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10-16%,是孕产妇死亡的第二大原因。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类,即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。
中医学:中药:全国公认、普遍使用、药典或中药手册中记载;草药:全国未公认、局部使用、药典或中药手册中未记载。
中医学:①掌握经络的概念、十二经脉的命名、在体表的分布、脏腑络属、走向和交接规律;②掌握腧穴的基本概念、分类及主治规律;③掌握腧穴的定位方法④掌握39个常用穴位的定位及主治;⑤熟悉针灸的基本操作方法、注意事项及异常情况及处理。
脏腑辨证1:中医学:心血虚证:病因:生血不足:脾虚生化无源;耗血过多:失血过多或久病耗血。
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妊娠期高血压疾病
分类与临床表现
子痫前期
诊断
病史
高血压
收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg
同一手臂至少2次测量,应间隔4小时或以上复测血压
袖带长度应该是上臂围的1.5倍
尿蛋白
高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白
对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量
①尿蛋白≥0.3g/24h ②尿蛋白定性≥(+)
辅助检查
鉴别诊断
慢性肾炎、妊娠合并慢性高血压
病因及发病机制
至今病因和发病机制尚未完全阐明,子痫前期是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病
“两阶段”学说
临床前期:即子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍,导致胎盘缺血、缺氧,释放多种胎盘因子
临床症状期:胎盘因子进入母体血液循环,促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤,引起子痫前期-子痫多样化的临床表现
①子宫螺旋小动脉重铸不足;②炎症免疫过度激活;③血管内皮细胞受损;④遗传因素;⑤营养缺乏
病理生理变化及对母儿影响
基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤
脑:脑水肿、充血、局部缺血等
肾脏:蛋白尿、尿酸、肌酐水平升高
肝脏:血清转氨酶升高、门静脉周围出血、肝包膜下血肿形成
心血管;心肌缺血、间质水肿、肺水肿
血液:红细胞压积增高→血液浓缩
内分泌及代谢:水钠潴留、乳酸性酸中毒
子宫胎盘血流灌注:胎盘早剥、死胎
预防
①适度锻炼;②合理饮食;③补钙;④小剂量阿司匹林抗凝
治疗
目的
控制病情、延长孕周 、尽可能保障母儿安全
原则
①降压、解痉、镇静等;②密切监测母儿情况;③适时终止妊娠是最有效的处理措施
评估和监测
①症状;②辅助检查
一般处理
重度子痫前期患者应住院治疗
应注意适当休息,保证充足的蛋白质和热量,不建议限制食盐摄人
保证充足睡眠,必要时可睡前口服地西洋2.5-5mg
降压
降压治疗的目的:预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症
目标血压:①未并发脏器功能损伤者,收缩压应控制在130-155mmHg,舒张压应控制在80-105mmHg; ②并发脏器功能损伤者,收缩压应控制在130-139mmHg,舒张压应控制在80-89mmHg
①常用口服降压药物降压;②妊娠期一般不使用利尿剂降压;③不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪; ④禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB);⑤降压过程力求下降平稳,血压不建议低于130/80mmHg
药物
拉贝洛尔:①α、β能肾上腺素受体阻滞剂;②降低血压但不影响肾及胎盘血流量;③可对抗血小板凝集;④促进胎儿肺成熟;⑤口服或静脉用药
硝普纳:①妊娠期应用仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇;②警惕胎儿氰化物中毒
解痉
硫酸镁
镇惊止抽,不可作为降压药使用
用药指征
控制子痫抽搐及防止再抽搐
预防重度子痫前期发展成为子痫
重度子痫前期患者临产前用药,预防产时子痫或产后子痫
用药原则
预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同
分娩前未使用硫酸镁者,分娩过程中可使用硫酸镁,并持续至产后至少24-48小时
注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性
用药方案
负荷剂量硫酸镁4-6g,溶于25%葡萄糖20ml静推 (15-20分钟),继而硫酸镁1-2g/h静滴维持
为了夜间更好的睡眠,可在睡眠前停用静脉给药,改用肌内注射一次
硫酸镁24小时用药总量一般不超25g,用药时限一般不超过5日
血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L,超过3. 5mmol/L 可能出现中毒症状
注意事项
使用硫酸镁必备条件:①膝跳反射存在;②呼吸≥16次/分;③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h;④备有10%葡萄糖酸钙
镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml
患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等,则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可,用药期间可监测血清镁离子浓度
硫酸镁毒性反应的表现:膝反射减弱或消失→全身肌张力减退→呼吸困难、复视、语言不清→严重者呼吸肌麻痹→呼吸、心跳停止
镇静
镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状,改善睡眠,当应用硫酸镁无效或有禁忌时,可使用镇静药物来预防并控制子痫
利尿
促胎肺成熟
孕周<35周的子痫前期患者,预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗
分娩时机和方式
终止妊娠是唯一有效的治疗措施
终止妊娠时机
①妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠
②妊娠合并慢性高血压,38-39周终止妊娠
③子痫:控制后考虑终止妊娠
④重度子痫前期患者:妊娠<24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠
⑤孕24-28周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗
⑥孕28-34周,若病情不稳定,经积极治疗24-48小时病情仍加重,促胎肺成熟后应终止妊娠; 若病情稳定,可考虑继续期待治疗,并建议提前转至早产儿救治能力较强医疗机构
⑦妊娠≥34周患者应考虑终止妊娠
终止妊娠的方式:阴道试产,放宽剖宫产指征
分娩期间注意事项:①自觉症状变化;②监测血压并继续降压治疗,应将血压控制在≤160/110mmHg;③监测胎心变化; ④积极预防产后出血;⑤产时不可使用任何麦角新碱(会加重母亲血压升高)类药物
产后处理
早发型重度子痫前期的处理
重度子痫前期发生于妊娠34周之前者称为早发型
子痫
临床意义
前驱症状短暂,表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷
深部肌肉僵硬,很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张,持续约1-1.5分钟 ,其间患者无呼吸动作
抽搐停止,呼吸恢复,但患者仍昏迷,最后意识恢复,但易激惹、烦躁
治疗:①一般急诊处理;②控制抽搐;③降低颅压;④控制血压;⑤纠正缺氧和酸中毒;⑥终止妊娠