麻醉学第三章 局部麻醉

麻醉学 第三章 局部麻醉知识梳理，包括局部麻醉药的定义、分类、作用因素、周围神经阻滞麻醉等等。

麻醉学 第三章 局部麻醉

• 第一节 局部麻醉药
  • 『定义』
    • 一类能在用药局部可逆性地阻断感觉神经冲动发生与传递，在意识清醒的状态下引起有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物
  • 『分类』
    • 1）酯类：普鲁卡因
    • 2）酰胺类：利多卡因
  • 『构效关系』
    • 1）亲脂性和亲水性
      • 亲脂性有利于局麻药透过细胞膜，以发挥神经阻滞的作用 亲水性有利于局麻药向神经膜附近转运
    • 2）解离常数（pKa）
      • pKa越大，弥散性能越差，起效时间越长
    • 3）蛋白结合率
      • 结合率越高，作用时间越长
    • 1）起效时间 2）作用时间 3）弥散效应 4）阻滞效应
  • 『影响局麻药药理作用的因素』
    • 一，用药方式
      • 1）局麻药的剂量
        • 显效快慢；阻滞深度；持续时间
      • 2）局麻药的注射部位
        • 弥散速度；血管吸收率
        • 鞘内和皮下注射起效最快，臂丛神经阻滞起效时间最长
      • 3）添加其他药物
        • 肾上腺素可以使注药局部血管收缩，从而减少注射部位的药物经血管的吸收，提高阻滞效果，延长局麻药作用时间，并减低其潜在的毒性反应
    • 二，病人因素
      • 1）病人的年龄
      • 2）病人的重要器官功能
      • 3）妊娠
        • 妊娠期间激素水平改变增强了局麻药的敏感性，使局麻药效能提高
  • 『毒性反应』
    • 概念
      • 单位时间内血液中的局麻药浓度超过机体的耐受能力而出现的一系列临床症状和体征
    • 原因
      • 1）使用剂量过量
      • 2）直接注射入血管
      • 3）注射部位周围血管丰富，吸收快，血药浓度高
      • 4）病人高敏体质
    • 临床表现
      • 1）中枢神经系统
        • 早期：眩晕、多语、寒战
        • 中期：意识丧失、面部肌群和四肢远端震颤、肌肉抽搐
        • 晚期：强直阵挛性惊厥
      • 2）心血管系统
        • 早期：心动过速和高血压
        • 晚期：心肌收缩力减弱、心排出量减少引起心律失常，血压下降
        • 血药浓度极高：周围血管广泛扩张，心脏传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停
      • 3）呼吸系统
        • 早期：胸闷、气短
        • 中期：呼吸抑制、惊厥时有紫绀
        • 晚期：呼吸停止、窒息
      • 先兴奋后抑制
    • 预防
      • 1）重视麻醉前准备：对病人进行充分的术前评估
      • 2）麻醉前给药：地西泮预防局麻药的毒性反应
      • 3）控制局麻药剂量和注意操作技术
      • 4）警惕毒性反应的先兆体征
    • 治疗
      • 1）立即停止注入局麻药
      • 2）保持呼吸道通畅，给予纯氧
      • 3）发生抽搐或惊厥时，静脉用药首选苯二氮卓类药物（地西泮）
      • 4）维持循环稳定，检测体温
      • 5）心搏骤停，心肺脑复苏
• 第二节 局部麻醉
  • 一，表面麻醉
    • 将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的浅表神经末梢产生的无痛状态
  • 二，局部浸润麻醉
    • 将局麻药沿手术切口分层注射于手术区的组织内，阻滞组织中的神经末梢
  • 三，区域阻滞麻醉
    • 包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，暂时阻滞进入手术区的神经纤维传导
  • 四，静脉局部麻醉
  • 五，神经阻滞麻醉
• 第三节 周围神经阻滞麻醉
  • 一，概述
    • 周围神经阻滞（PNB）
      • 指将局麻药注射到外周神经干（丛）附近，通过暂时阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域达到手术无痛的方法
    • 神经定位方法
      • 1）异感定位
      • 2）神经刺激仪法
      • 3）超声定位
  • 二，颈神经丛阻滞
    • 『解剖』
      • C1-C4脊神经组成
    • 『临床应用』
      • 颈淋巴结切除、甲状腺切除、气管切开和颈动脉内膜切除术
    • 『并发症』
      • 1）局麻药毒性反应
      • 2）高位硬膜外阻滞或全脊麻
      • 3）膈神经阻滞
      • 4）喉返神经阻滞
      • 5）霍纳综合征
        • 颈交感神经被阻滞，出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血等症状
      • 6）穿刺损伤椎动脉引起出血、血肿
  • 三，臂神经丛阻滞
    • 『解剖』
      • C5-C8及T1脊神经前支
    • 『操作』
      • 1）腋路臂丛神经阻滞法
        • 先在腋窝触摸腋动脉搏动，沿腋动脉上行摸到胸大肌下缘动脉搏动最高处即为穿刺点
      • 2）锁骨上臂丛神经阻滞法
        • 穿刺点位于肌间沟最低点，锁骨下动脉搏动处后上方，位于锁骨中点上方1-1.5cm
      • 3）肌间沟臂丛神经阻滞法
        • 肌间沟为前，中斜角肌与肩胛舌骨肌共同构成的一个三角形
      • 1）肩部手术首选肌间沟阻滞法 2）上臂及肘部手术首选锁骨上阻滞法 3）前臂及腕和手部手术可选择腋路或肌间沟阻滞法
  • 四，腹橫肌平面阻滞
  • 五，椎旁阻滞
  • 六，下肢神经阻滞
    • 1）腰丛阻滞
    • 2）股神经阻滞
    • 3）坐骨神经阻滞