麻醉学第五章 全身麻醉

麻醉学第五章 全身麻醉知识梳理，包括全身麻醉的定义和分类、全身麻醉药介绍、全身麻醉的实施、全身麻醉的并发症及其处理等等。

麻醉学 第五章 全身麻醉

• 第一节 全身麻醉分类
  • 『定义』
    • 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为意识消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛
  • 『分类』
    • 1）吸入全身麻醉
    • 2）静脉全身麻醉
    • 3）静吸复合全身麻醉
• 第二节 全身麻醉药
  • 一，吸入麻醉药
    • 『定义』
      • 指经呼吸道吸入人体内并产生全身麻醉作用的药物
    • 『理化性质与药理性能』
      • 1）作用强度
        • 1.最低肺泡有效浓度（MAC）
          • 指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%的手术病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度
          • MAC越小其麻醉效能越强
        • 2.油／气分配系数（脂溶性）
          • 油／气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小
      • 2）可控性
        • 血／气分配系数
          • 血／气分配系数越低者，在肺泡、血液和脑组织中的分压达到平衡状态的时间越短，因而在中枢神经系统内的分压越容易控制
    • 『影响肺泡药物浓度的因素』
      • 1）通气效应
        • 肺泡通气量增加，肺泡内吸入麻醉药的浓度越高，PA上升越快，Pa上升越快，即诱导期缩短
      • 2）浓度效应
        • 吸入浓度越高，进入肺泡的速度越快，PA上升越快，Pa上升越快
      • 3）心排出量（CO）
        • 在肺泡通气量不变时，心排出量增加，通过肺循环的血流量也增加，被血液摄取并移走的麻醉药也增加，结果PA上升减慢
      • 4）血／气分配系数
        • 血／气分配系数越高，被血液摄取麻醉药越多，PA上升减慢，麻醉药诱导期延长，麻醉恢复也较慢，反之，诱导期缩短，恢复快
      • 5）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）
        • FA-V越大，肺循环摄取的药量越多，即肺血从肺泡带走的麻醉药越多
      • 1）PA：肺泡内麻醉药分压 2）Pa：动脉血麻醉药分压 3）Pbr：脑内麻醉药分压
    • 『代谢产物和毒性』
      • 1）大多数吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾脏排出，绝大多数由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出
      • 2）主要代谢场所是肝脏
    • 『常用药』
      • 气体麻醉药：氧化亚氮
      • 挥发性麻醉药：七氟烷
  • 二，静脉麻醉药
    • 『定义』
      • 指经静脉注入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物
    • 『常用药』
      • 1）巴比妥类
        • 硫喷妥钠
      • 2）非巴比妥类
        • 氯氨酮：意识与感觉分离的分离麻醉特点
        • 丙泊酚：注射后无体内蓄积
  • 三，肌肉松弛药
    • 『定义』
      • 指作用于运动神经末梢和骨骼肌运动终板，能阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛
    • 『特点』
      • 不是全身麻醉药，目的是实施控制呼吸、手术区骨骼肌松弛、气管内插管等
    • 『分类』
      • 1）去极化肌松药
        • 代表药
          • 琥珀胆碱
        • 特点
          • a使突触后膜呈持续去极化状态
          • b首次注药后，肌松作用出现前，有肌纤维成束震颤
          • c胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应
      • 2）非去极化肌松药
        • 代表药
          • 筒箭毒碱
        • 特点
          • a阻滞部位在神经-肌肉接合处，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体
          • b神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用
          • c出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩
          • d能被乙酰胆碱酯酶抑制药所拮抗
  • 四，阿片类药物
    • 『定义』
      • 指能作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛，并能消除因疼痛而引起的情绪反应的药物
    • 『代表药』
      • 1）吗啡
      • 2）芬太尼
      • 3）舒芬太尼
      • 4）瑞芬太尼
• 第三节 全身麻醉的实施
  • 一，麻醉诱导
    • 【定义】
      • 是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态
    • 吸入诱导法
      • 1）开放点滴法
      • 2）面罩吸入诱导法
    • 静脉诱导法
  • 二，麻醉维持
    • 【定义】
      • 从病人意识消失到手术或检查结束或基本结束，停止追加全身麻醉药的这段时间
    • 1）吸入麻醉药的维持
    • 2）静脉麻醉药的维持
      • 全凭静脉麻醉（TIVA）：指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合连续输注维持麻醉
    • 3）静吸复合全身麻醉的维持
    • 4）联合麻醉的维持
  • 三，麻醉苏醒
    • 【定义】
      • 从停止全身麻醉药到病人意识完全恢复正常的时段
    • 影响吸入麻醉清醒速度的因素
      • 1）药物的血／气分配系数
        • 血／气分配系数越小，清醒越快
      • 2）麻醉时间
        • 麻醉时间越短。清醒越快
      • 3）肺泡通气量
        • 肺泡通气量越大，清醒越快
    • 影响静脉麻醉清醒速度的因素
      • 1）药物的半衰期
        • 半衰期越短，清醒越快
      • 2）麻醉时间和药物用量
        • 时间越长和用药总量越大，麻醉苏醒越慢
      • 3）影响药物代谢和排泄的因素
        • 肝、肾功能
• 第四节 全身麻醉的并发症及其处理
  • 1）返流与误吸
    • 原因
      • 全身麻醉后吞咽咳嗽反射消失，诱导和苏醒拔管时易发生
    • 措施
      • 减少胃内容物的滞留，促进胃排空，提高胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护
  • 2）呼吸道梗阻
    • 上呼吸道梗阻
      • 舌后坠
      • 喉痉挛
        • 原因：浅麻醉下刺激喉头,肛门等
    • 下呼吸道梗阻
      • 支气管痉挛
        • 原因：浅麻醉下插管药物诱发组胺释放
  • 3）通气量不足
    • 原因：肌肉松弛，呼吸抑制
  • 4）低氧血症
    • 原因
      • 1）麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低
      • 2）弥散性缺氧
      • 3）肺不张
      • 4）误吸
      • 5）肺水肿
    • 诊断
      • PaO2<90mmHg即可诊断
  • 5）术中知晓
    • 原因：镇静，催眠药物不足
  • 6）恶性高热
    • 特效药是丹曲林
  • 7）苏醒延迟
    • 当停止麻醉药物90分钟后病人仍不能清醒，称为苏醒延迟
  • 8）低体温
    • 原因：全身麻醉抑制了人体寒冷防御反射及体温自身调节能力