导图社区 休克
病理生理学学习笔记,适用于预习、复习的参照。本章主要关于休克,主要理解相关机制,重点掌握临床上的症状特点。
编辑于2022-11-20 16:11:04 山西人卫版 病理生理学第三章 水、电解质代谢紊乱的思维导图,主要内容有水、钠代谢紊乱、镁代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、钾代谢紊乱。
人卫九版病理生理学第十二章 缺血-再灌注损伤。XO前身为黄嘌呤脱氢酶(XD),两者主要存在于cap内皮细胞,以XD为主。缺血时Ca²⁺超载激活Ca²⁺依赖性蛋白水解酶使XD大量转化为XO。此外低氧分压下ATP降解使次黄嘌呤堆积。再灌注时XO催化次黄嘌呤生成尿酸过程中产生大量H₂O₂。
弥散性血管内凝血 是指在某些致病因子的作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,使凝血酶增多,微循环中形成广泛的微血栓,继而因凝血因子和血小板大量消耗,引起继发性纤维蛋白溶解功能增强,机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等,是一种危重的综合征。
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人卫版 病理生理学第三章 水、电解质代谢紊乱的思维导图,主要内容有水、钠代谢紊乱、镁代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、钾代谢紊乱。
人卫九版病理生理学第十二章 缺血-再灌注损伤。XO前身为黄嘌呤脱氢酶(XD),两者主要存在于cap内皮细胞,以XD为主。缺血时Ca²⁺超载激活Ca²⁺依赖性蛋白水解酶使XD大量转化为XO。此外低氧分压下ATP降解使次黄嘌呤堆积。再灌注时XO催化次黄嘌呤生成尿酸过程中产生大量H₂O₂。
弥散性血管内凝血 是指在某些致病因子的作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,使凝血酶增多,微循环中形成广泛的微血栓,继而因凝血因子和血小板大量消耗,引起继发性纤维蛋白溶解功能增强,机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等,是一种危重的综合征。
休克
发生机制
微循环机制
微循环
微动脉和微静脉之间微血管内的血液循环,是血液和组织进行物质交换的基本机构和功能单位 前阻力血管:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌,决定灌入血量 交换血管:真毛细血管 后阻力血管:微静脉,决定流出血量 直捷通路
交感支配微动静脉和后微动脉血管平滑肌,兴奋收缩 全身体液因子使血管收缩:儿茶酚胺、AngⅡ、血管加压素、TXA₂、ET等 局部血管活性物质使血管舒张:祖胺、激肽、腺苷、PGI₂、内啡肽、TNF、NO等 乳酸等酸性产物的堆积可降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性,导致血管扩张
微循环缺血期
休克早期、休克代偿期、缺血缺氧期
变化特点
小动静脉、前阻力血管收缩痉挛,真毛细血管网关闭,微循环血流速度减慢,轴流消失、血细胞出现齿轮状运动,血流通过直捷通路、动静脉短路回流
少灌少流,灌少于流,组织呈现缺血缺氧状态
机制
交感兴奋,大量儿茶酚胺入血
α受体:皮肤、腹腔脏器、肾脏小血管收缩,外周阻力升高,组织器官灌注不足,但心脑影响不大
β受体:微循环动静脉短路开放,组织器官灌注不足,缺血缺氧 肺微循环动静脉短路大量开放,影响静脉血氧合,PaO₂降低,加重组织器官缺氧
其他缩血管因子释放
AngⅡ(循环不足激活肾素-血管紧张素系统)、 VP、TXA₂、ET、LTs等
代偿意义
维持动脉血压
回心血量增加
自身输血:肌性微静脉、小静脉和肝脾等储血器官的收缩,可减少血管床容量,迅速短暂的增加回心血量
自身输液:前阻力血管收缩强于后阻力血管,毛细血管流体静压下降,组织液进入血管
心排量增加
交感神经兴奋和儿茶酚胺增多使心率加快、心肌收缩力增强、CO增加。
外周阻力升高
维持心脑血液供应
维持动脉血压,保证心脑供血; β受体激动是冠状动脉扩张,脑动脉则主要受局部扩血管物质影响
临床表现
脸色苍白、四肢湿冷、出冷汗、脉搏加快、脉压减小、尿量减少、烦躁不安
由于代偿原因,血压情况不一,不可作为早期休克判断标准,但脉压会明显减小
微循环瘀血期
可逆性休克失代偿期、休克进展期、微循环瘀血性缺氧期
变化特点
前阻力血管收缩减弱或扩张,后阻力>前阻力,血液灌入,但血流速度减慢,红细胞和血小板聚集,白细胞滚动、贴壁、嵌顿,血液黏度增大,血液“泥化”瘀滞,微循环瘀血,组织灌流进一步减少,缺氧加重
灌而少流、灌大于流。组织呈现淤血性缺氧状态
机制
微血管扩张
交感-肾上腺髓质系统持续兴奋,儿茶酚胺浓度进一步升高,但微血管扩张
酸中毒使血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低
扩血管物质生成增多
血液瘀滞
白细胞黏附于微静脉
炎症瘀滞和细胞表面黏附分子大量表达
血液浓缩
失代偿及恶性循环产生
回心血量急剧减少
“自身输血”停止
心脑血液灌流量减少
平均动脉压低于50mmHg时,心脑血管自身调节能力丧失,供血不足
临床表现
血压脉压进行性下降,血压下降明显,静脉萎陷; 脑灌流不足,中枢障碍,神志淡漠,昏迷; 肾供血不足,少尿或无尿; 微循环瘀血,皮肤黏膜发绀或花斑
微循环衰竭期
难治期、DIC期、不可逆期
变化特点
微血管麻痹性扩张,毛细血管大量开放,微血栓形成,血流停止,呈现不灌不流,几乎无物质交换,甚至出现无复流现象。
机制
微血管麻痹性扩张
DIC形成
血液流变学改变、血液高凝
凝血系统激活
TXA₂↑﹣PGI₂↓平衡失调
PGI₂有抑制血小板聚集和扩张小血管的作用,TXA₂反之
变化后果
全身器官持续低灌流,内环境严重破坏,溶酶体酶释放,组织器官和细胞功能受损,严重导致多器官功能障碍综合症或衰竭甚至死亡
临床表现
循环衰竭
并发DIC
重要器官功能障碍
三期变化主要见于失血、失液性休克,严重过敏性休克可能从淤血性缺血期开始,严重感染或烧伤可直接进入微循环衰竭期
细胞分子机制
细胞损伤
细胞膜损伤
细胞膜损伤、离子泵功能障碍,细胞水肿,微血管管腔狭窄或受压迫,加重微循环障碍
线粒体损伤
ATP合成障碍
溶酶体损伤
溶酶体酶释放,损伤血管内皮细胞,消化基底膜,扩大内皮穿窗,增加微血管通透性;激活激肽系统、纤溶系统,并促进祖胺等炎症介质释放
细胞死亡
炎症细胞活化及炎症介质表达增多(SIRS)
防治
去除病因
扩充血容量
纠正酸中毒
合理使用血管活性药物抑制过度炎症反应
保护细胞
常见休克特点
失血性休克
15min内快速大量失血超过总血量的20%(约1000ml),超出代偿能力,CO和MAP下降,发生失血性休克
易并发急性肾衰竭和肠源性内毒素血症
脓毒性休克
见于流行性脑脊髓膜炎、细菌性痢疾、大叶性肺炎、腹膜炎等,死亡率高,并发SIRS促进休克发展
高动力型休克
病原体或毒素引起机体高代谢和高动力循环状态,又称高排地阻型休克或暖休克
表现:血压略降或正常,CO高,PR低,脉搏缓慢有力,脉压较高,皮肤潮红温暖干燥,尿量减少
机制
交感-肾上腺髓质系统兴奋,β受体作用 外周血管扩张
低动力型休克
又称低排高阻型休克或冷休克
表现:血压明显降低,CO低,PR高,脉搏细速,脉压较低,皮肤湿冷苍白或发绀,少尿或无尿
机制
病原体毒素、酸中毒、炎症介质等损伤心肌细胞 交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋,缩血管
脓毒性休克一般先为高动力型休克,后发展为低动力型休克
过敏性休克
Ⅰ型超敏反应中,后微动脉和毛细血管前括约肌舒张和血管通透性增加导致外周阻力降低,真毛细血管大量开放,血容量和回心血量急剧减少,动脉血压迅速而显著的下降
心源性休克
心泵功能障碍导致CO迅速减少,休克早期就可见血压显著下降,死亡率高
可分为高排低阻型和低排高阻型
机体代谢和功能变化
物质代谢
氧耗减少,无氧酵解增加,糖原、脂肪、蛋白质分解代谢增强,合成代谢减弱
氧债最大
电解质与酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒
呼吸性碱中毒
休克早期诊断指标之一
高钾血症
器官功能障碍
分类
按病因:如上
按始动环节分类
有效循环血量减少为共同发病环节 维持有效循环血量
足够的血容量
正常的血管舒张功能
正常的心泵功能
始动三环节
低血容量性休克
失液、失血、创伤、烧伤等引起的大量体液丢失或血管通透性增加导致血容量急剧减少,静脉回流不足、心排量减少、血压下降
三高一低:高CVP、CO,低PR
血管源性休克
由于外周血管扩张,血管床容量增加、大量血压瘀滞在扩张的小血管内,使有效循环血量减少且分布异常,导致组织灌流量减少。 又称低阻力性休克或分布性休克
脓毒性休克、过敏性休克、神经原性休克
心愿性休克
心泵功能障碍、CO急剧减少,使有效循环血量和微循环灌流量显著下降
心肌源性:心脏问题 非心肌源性:心外问题,又称阻塞性休克
病因
失血
创伤失血、胃溃疡出血、食管静脉出血、宫外孕、产后大出血、DIC等
失血性休克
失液
剧烈呕吐或腹泻、肠梗阻、大汗淋漓、糖尿病多尿等
“虚脱”
烧伤
早起与低血容量和疼痛有关,晚期则是继发感染引起的脓毒性休克
烧伤性休克
创伤
创伤性休克
感染
脓毒性休克
过敏
Ⅰ超,过敏性休克
心脏功能障碍
心脏病变和影响血液回流和心脏射血功能的心外阻塞性病变
心源性休克
强烈的神经刺激
剧烈疼痛、脊髓损伤或高位脊髓麻醉、中枢镇静药过量可抑制交感缩血管功能,使阻力血管扩张、血管床容积增大、有效循环血量相对不足引起的
神经原性休克
休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈治病因子的作用下,有效循环血急剧量减少,组织血液灌流量严重不足,引起细胞缺血、缺氧,以致各种重要生命器官的功能、代谢障碍或结构损坏的全身性危重病理过程