病理妊娠-流产、早产、过期妊娠

本思维导图主要根据人卫九版教材、本校老师讲课内容和昭昭老师的课程总结出的重点内容，适用于平常预习和复习、期末考试复习和执业医师考试复习．.....

流产、早产、过期妊娠

• 流产abortion
  • 定义
    • 妊娠未达28周 、胎儿体重不足1000g而终止者
  • 分类（按时间）
    • 早期流产
      • ＜12周
      • 先流血，后腹痛
    • 晚期流产
      • 12~28周
      • 先腹痛，后流血
  • 分类（按方式）
    • 自然流产
    • 人工流产
  • 病因
    • 胚胎因素
      • 胚胎或胎儿染色体异常（早期流产最常见的原因）
    • 母体因素
      • 全身疾病
        • 严重感染、高热疾病、严重贫血、心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病、高血压
      • 生殖器异常
        • 子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连；宫口松弛（晚期流产最常见病因）
      • 内分泌异常
        • 黄体功能不全、高催乳素症、多囊卵巢综合征、甲减、糖尿病血糖控制不良
      • 强烈应激与不良习惯
        • 躯体或心理的不良刺激，如吸烟、酗酒、毒品、过度紧张
      • 免疫功能异常
        • 系统性红斑狼疮
    • 父亲因素
      • 精子染色体异常
    • 环境因素
      • 放射线、化学物质
  • 临床表现
    • 停经后阴道流血和腹痛【<28周】
  • 临床类型
    • 先兆流产
      • 少量阴道流血，无或轻度腹痛，宫颈口未开， 子宫大小与停经周数相符
        • 适当休息，禁性生活
    • 难免流产
      • 阴道流血增多，腹痛加剧，宫颈口已扩张， 有时可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口内， 子宫大小与停经周数基本相符或略小
        • 尽早清宫
    • 不全流产
      • 出血量由少变多，腹痛减轻，部分妊娠物排出宫腔， 宫颈口已扩张或有组织物堵塞，子宫大小小于停经周数
        • 尽快行刮宫术
    • 完全流产
      • 出血量由少变无，腹痛消失，妊娠物全部排出， 宫颈口已关闭，子宫接近正常大小
        • 无需特殊处理
    • 稽留流产（又称过期流产）
      • 指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出
      • 表现：宫颈口未开 ，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心
      • 1.检查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备 2.凝血功能正常，先口服3-5天 雌激素类药物→提高子宫肌对缩宫素的敏感性 3.子宫＜12周的，术中注射缩宫素，不能一次刮净，5-7天后再次刮宫 4.凝血异常者，尽早输注新鲜血、血浆、纤维蛋白等，待凝血功能好转后，再行刮宫
    • 复发性流产RAS
      • 指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上 的自然流产
        • 习惯性早期流产→胎儿原因→染色体异常
        • 习惯性晚期流产→母体原因→子宫内口松弛
    • 流产合并感染
      • 最容易发生于不全流产
  • 诊断
    • 病史
      • 有无停经史和反复流产史
      • 有无早孕反应
      • 有无阴道流血→量、持续时间
      • 有无阴道排液及妊娠物
      • 阴道分泌物→性状、有无臭味
      • 有无腹痛→部位、性质、程度
      • 有无发热
    • 体格检查
      • 宫颈口→扩张？
      • 羊膜囊→膨出？
      • 妊娠物→堵塞宫颈口？
      • 子宫大小→与停经周数相符？
      • 压痛？
    • 辅助检查
      • 超声
      • 尿、血hCG测定
      • 孕酮测定
    • 宫颈机能不全诊断
• 早产
  • 定义
    • 指妊娠达到28周但不足37周 分娩者
  • 分类
    • 自发性早产
      • 胎膜完整早产
        • 宫腔过度扩张
        • 母胎应激反射
        • 宫内感染
      • 未足月胎膜早破
    • 治疗性早产
  • 预测
    • 阴道超声→宫颈长度
      • 妊娠24周前，宫颈＜25mm或宫颈口漏斗形成
      • 宫颈＜15mm和＞30mm的阳性和阴性预测
    • 宫颈分泌物生化检测
      • 宫颈20-30mm，应做生化检测
      • 胎儿纤连蛋白fFN、磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白1、胎盘α微球蛋白1
  • 临床分型
    • 先兆早产
      • 指有规则或不规则宫缩，伴宫颈管进行性缩短
    • 早产临产
      • 规则宫缩→（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴宫颈进行性改变
        • 区别：生理性子宫收缩：一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张
      • 宫颈扩张1cm以上
      • 宫颈容受≥80%
  • 治疗
    • 适当休息
    • 促胎肺成熟治疗【≤34周】
      • 糖皮质激素
    • 抑制宫缩治疗
      • 钙通道阻滞剂→减少慢通道钙离子内流
        • 硝苯地平
      • 前列腺素合成酶抑制剂
        • 吲哚美辛
      • β-肾上腺素能受体激动剂→β2受体
        • 利托君
      • 抑制子宫平滑肌上的缩宫素受体
        • 阿托西班（效果好，但贵）
      • 拮抗钙离子
        • 硫酸镁
          • 但易引起骨骼脱钙
    • 控制感染
    • 适时停止早产的治疗
      • 宫缩进行性增强，治疗后，无法控制者
      • 有宫内感染者
      • 弊＞利
      • 妊娠≥34周，母胎无并发症
    • 产时处理与分娩方式
  • 预防
    • 宫颈环扎术
    • 孕酮制剂
    • 子宫颈托
• 过期妊娠
  • 定义
    • 平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未分娩者
  • 诊断
    • 核实妊娠周数
      • 病史
        • 末次月经
        • 排卵日
        • 性交日期
        • 辅助生殖技术日期
      • 临床表现
        • 早孕反应开始时间
        • 胎动开始时间
        • 子宫大小
      • 辅助检查
        • 早期→胎儿顶臀径CRL
        • 中期→胎儿双顶径、腹围和股骨长度
        • 血、尿hCG增高时间
    • 判断胎儿安危状况
      • 胎动情况（最简易而较准确）
        • 若减少→缺氧
      • 电子胎心监护
      • 超声检查
  • 处理
    • 促宫颈成熟
    • 引产术
    • 产程处理
      • 左侧卧位、吸氧
        • 左侧卧位目的：减少对腹主动脉和髂总动脉的压迫
    • 剖宫产术