妇产3、女性生殖系统生理

《妇产科学》第3章：女性生殖系统生理 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

妇产3、女性生殖系统生理

• 各阶段
  • 胎儿期
    • 性染色体决定性别
    • 中肾管退化，副中肾管发育形成女性生殖道
    • 胚胎6轴厚原始性腺开始分化
    • 胚胎6~8周性腺组织出现卵巢结构
  • 新生儿期
    • 出生后4周内
    • 出生后少许女婴可出现少许泌乳、少量阴道流血
  • 儿童期
    • 出生后4周~12岁左右
    • 早期：8岁以前，生殖器幼稚期
      • 下丘脑-垂体-卵巢轴 处于抑制状态
    • 后期：8岁以后
      • 脂肪堆积、乳房发育
  • 青春期
    • 8~10岁
    • 第一性征
      • 卵巢发育，性激素分泌增加，生殖器从幼稚型变为成人型
    • 第二性征
      • 从乳房发育→生殖器成熟
    • 特点
      • 乳房萌发
        • 第二性征
      • 肾上腺功能初现
        • 雄激素，腋毛、阴毛
      • 生长加速
        • 11~12岁，长高9cm
      • 月经初潮
        • 青春期开始的一个重要标志
  • 性成熟期：生育期
    • 18岁起，持续30年
    • 卵巢排卵和性激素分泌呈周期性
    • 生殖器官和乳房周期性变化
    • 生育功能旺盛
  • 绝经过渡期：围绝经期
    • 卵巢功能开始衰退直至最后一次月经的时期
    • 始于40岁，短1~2年，长10~20年
    • 月经改变：卵巢不排卵、月经紊乱（无排卵性月经）
    • 绝经期综合征
      • 血管舒缩障碍、精神症状异常（激素代替治疗）
        • 潮热、出汗、情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁
    • 绝经：月经永久停止，妇女一生中最后一次月经
  • 绝经后期
    • 60岁以后
    • 卵巢猥琐，分泌雌激素功能停止
    • 雄激素量减少
    • 泌尿生殖器官萎缩
    • 骨质疏松
• 月经期
  • 月经
    • 是伴随卵巢周期排卵，卵巢分泌雌孕激素的周期性变化，引起子宫内膜周期性脱落及出血
    • 特点
      • 有规律、周期性的子宫内膜出血
      • 青春期成熟的标志
    • 初潮
      • 月经第一次来称月经初潮
      • 年龄：13~14岁
      • 影响因素：遗传、应用、体重
  • 月经血特征
    • 暗红色
    • 内容
      • 血液、子宫内膜碎片、宫颈粘液、脱落的阴道上皮细胞
    • 特点：不凝固
      • 子宫内膜中含有前列腺素及纤溶酶，可使已凝固的纤维蛋白溶解
  • 正常月经
    • 月经周期
      • 出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间
      • 一般为21~35日，平均28日
    • 月经期
      • 每次月经持续时间
      • 一般为2~8日，平均4~6日
    • 经量：一次月经的总失血量
      • 正常：20~60ml
      • 月经过多：＞80ml
    • 临床表现
      • 盆腔淤血
      • 前列腺素
      • 下腹及腰骶部下坠感，神经症状、胃肠功能紊乱
  • 月经周期的调节
    • 下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）
      • 下丘脑促性腺激素释放激素
        • HPOA的启动中心
        • 下丘脑弓状核神经细胞分泌促性腺激素释放激素（GnRH）
          • 促卵泡雌激素释放激素（FSH-RH）
          • 黄体生成素释放激素（LH-RH）
        • 经门脉系统进入垂体：促LH/FSH合成
        • 脉冲式释放：频率与月经周期相关
        • 受垂体促性腺激素和卵巢激素反馈调节
          • 长反馈：卵巢激素
          • 短反馈：垂体促性腺素
          • 超短反馈： GnRH自身
      • 腺垂体生殖激素
        • 促性腺激素
          • 卵泡刺激素（FSH）
            • 促进卵泡生长、发育、成熟
            • 在LH协同下促卵泡分泌雌激素
            • 诱导颗粒细胞生成LH受体
          • 黄体生成素（LH）
            • 排卵前1~2d浓度升高
            • 刺激成熟卵泡排卵
            • 维持黄体功能，产生雌孕激素
        • 催乳素（PRL）
          • 促进乳汁合成
        • 受雌孕激素反馈调节
      • 卵巢性激素的反馈作用
        • 雌激素
          • 卵泡早期：低水平雌激素抑制下丘脑分泌
            • GnRH(负反馈)
          • 卵泡晚期：高水平雌激素兴奋下丘脑分泌
            • LH-RH(正反馈)
          • 黄体期：协同孕激素对下丘脑负反馈
        • 孕激素
          • 排卵前：低水平孕激素增强雌激素正反馈
          • 排卵后：高水平孕激素负反馈抑制下丘脑
      • 相互关系
        • 下丘脑：分泌Gn-RH，FSH、LH受体
          • 促使垂体产生促性腺激素
        • 垂体：分泌FSH、LH
          • 促使卵巢卵泡发育、排卵、形成黄体，分泌性激素
        • 卵巢：分泌雌激素、孕激素
          • 对下丘脑、垂体产生反馈作用
            • 雌激素有正、负反馈
            • 孕激素只有负反馈
    • 月经周期的调节机制
      • 卵泡期
        • 低水平的雌孕激素，解除了对下丘脑的抑制，再度分泌GnRH，开始新一周期
      • 黄体期
        • 下丘脑受卵巢性激素负反馈作用，GnRH分泌减少，垂体Gn释放也相应减少，黄体失去Gn的支持而萎缩，雌孕激素水平下降，子宫内膜萎缩坏死、剥脱出血，月经来潮
    • 其他内分腺功能对月经周期的影响
      • 甲状腺
        • 分泌激素
          • T3、T4，参与新陈代谢、组织分化、生长发育、生殖生理
          • 促进性腺发育、维持正常月经、生殖功能
        • 轻度甲亢
          • 内膜过度增生、月经过多、功血
        • 中、重度甲亢
          • 性激素受抑制，月经稀少、闭经
        • 甲减
          • 先天生殖器畸形、无卵巢、原发性闭经、初潮推迟，或者月经稀少、闭经、不孕、流产、畸胎等
      • 肾上腺
        • 盐皮质激素、糖皮质激素、性激素
        • 雄激素：睾酮、脱氢表雄酮和雄烯二酮
          • 小量：促进性毛、肌肉和全身发育
          • 大量：抑制下丘脑，对抗雌激素，出现闭经和男性化
            • 先天性肾上腺皮质增生症（CAH）和多囊卵巢综合征
      • 胰腺
        • 胰腺：胰岛素参与糖代谢，影响卵巢功能
        • 胰岛素依赖型糖尿病卵巢功能低下
        • 胰岛素抵抗的高胰岛素血症患者，胰岛素促进产生雄激素，导致月经失调，甚至闭经（PCOS）
        • 维持正常卵巢功能
• 卵巢
  • 功能：双重功能
    • 生殖：产生卵子
    • 内分泌：女性激素
  • 周期性变化
    • 概述
      • 卵原细胞：胚胎6~8周
      • 初级卵母细胞：胚胎11~12周
      • 生殖细胞高峰：胚胎16~20周，600~700万个
        • 卵原细胞：1/3
        • 初级卵母细胞：2/3
      • 胎儿期卵泡不断闭锁
        • 新生儿：200万个
        • 青春期：30万
        • 成熟期：400~500个
    • 卵巢周期定义
      • 从青春期开始到绝经期前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化
      • 28~30d
    • 卵巢周期
      • 卵泡发育和成熟
        • 青春期开始，依赖促性腺激素刺激
        • 女性一生仅有400~500个卵泡发育
        • 募集选择
          • 生育期，每月发育3~11个卵泡，经过募集、选择，其中一般只有一个优势卵泡可达完全成熟，并排出卵子
        • 卵泡闭锁
          • 卵泡发育到一定程度即自行退化的过程
        • 阶段
          • 始基卵泡
            • 女性的基本生殖单位，卵细胞储备的唯一形式
            • 胚胎后16周~出生后6个月
              • 单层梭形前颗粒细胞围绕着停留在减数分裂双线期的初级卵母细胞
          • 窦前卵泡
            • 初级卵泡
              • 梭形前颗粒细胞→单层立方细胞
            • 次级卵泡
              • 颗粒细胞增殖达6~8层
            • 透明带
              • 颗粒细胞合成和分泌黏多糖，在卵子周围形成透明环形区
            • 颗粒细胞上出现受体
              • FSHR、ER、TR
            • 梭形细胞，形成两层（内膜、外膜），出现LHR
          • 窦卵泡
            • 雌激素和FSH协同作用，颗粒细胞聚集的卵泡液增加、融合形成卵泡腔，卵泡直径达500μm
            • 募集
              • FSH水平超过一定阈值，进入生长发育轨道
            • 选择
              • FSH值最低的一个卵泡，有限发育成优势卵泡，其余卵泡退化闭锁
              • 月经第7天
            • 月经11~13d
              • 优势卵泡增大18mm，雌激素300pg/ml左右，颗粒细胞出现LH、PRL催乳素受体
          • 排卵前卵泡/成熟卵泡
            • d：18~23mm（最大卵泡）
            • 结构：由外向内
              • 卵泡外膜
                • 致密
              • 卵泡内膜
                • 丰富血管
              • 颗粒细胞
                • 间无血管，营养来自内膜
              • 卵泡腔
                • 卵泡液、雌激素
              • 卵丘
                • 卵细胞深藏其中
              • 放射冠
                • 颗粒细胞
              • 透明带
      • 排卵
        • 卵细胞和它周围的卵冠丘结构（OCCC，又称卵泡复合体）一起从卵巢排出的过程
        • 时间：下次月经来潮前14日左右
        • 排出
          • 卵子排出后，经输卵管伞端的捡拾、输卵管壁的蠕动\输卵管粘膜纤毛活动等协同作用，进入输卵管，并向子宫侧运行
        • FSH/LH峰及孕酮协同作用
      • 黄体形成及退化
        • 排卵后
          • 卵泡液流出，卵泡壁塌陷，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体
        • 卵泡颗粒细胞在LH的作用下进一步黄体化→颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞
        • 成熟黄体：排卵后7~8天，黄体发育达高峰
        • 黄体开始萎缩：未受精，排卵后9~10日
        • 一般黄体寿命：14日
        • 白体
          • 黄体退化，黄体细胞逐渐萎缩变小，组织纤维化，外观白色
  • 性激素
    • 分泌部位
      • 卵巢主要合成及分泌的激素，雌激素和孕激素，以及少量雄激素
      • 排卵前：卵泡膜细胞、颗粒细胞→雌激素
      • 排卵后：黄体细胞→孕激素及雌激素
      • 卵巢间质细胞、门细胞→雄激素
      • 除卵巢外，肾上腺皮质亦能分泌少量雌激素和孕激素
    • 甾体激素
      • 基本化学结构：环戊烷多氢菲环
        • 21碳类固醇：孕激素
        • 19碳类固醇：雄激素
        • 18碳类固醇：雌激素
      • 生物合成过程
        • 两途径
        • 孕烯醇酮是前体
        • 胆固醇→孕烯醇酮
          • Δ5途径：→17α-羟孕烯醇酮→脱氢表雄酮（DHEA）
          • Δ4途径：→孕酮→17α-羟孕酮
          • 雄烯二酮
            • 雌酮
            • 睾酮→雌二醇
            • 相互作用，双向箭头（除睾酮→雌二醇）
      • 代谢
        • 肝脏降解
        • 肾脏排除
    • 分泌的周期性变化
      • 雌激素
        • 卵泡开始发育时，雌激素分泌量减少，排卵前形成第一个高峰，排卵后7~8日第二个高峰，黄体萎缩时持续下降
      • 孕激素
        • 排卵后开始增加，7-8日黄体成熟时达到高峰，以后逐渐下降
      • 雄激素
        • 女性主要来自肾上腺
        • 排卵前增加：促进非优势卵泡闭锁，提高性欲
    • 生理作用
      • 雌激素
      • 孕激素
      • 孕激素与雌激素的协同和拮抗
        • 协同
          • 孕激素在雌激素的作用基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件
        • 拮抗
          • 雌激素：促进子宫内膜增生及修复
          • 孕激素：限制子宫内膜增生，使增生的子宫内膜转化为分泌期
          • 其他方面
            • 子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落、钠水潴留与排泄
      • 雄激素
        • 对女性生殖系统
          • 促进外阴发育
          • 对抗雌激素
        • 对机体代谢功能
          • 促进蛋白质合成
          • 促进肌肉生长
          • 骨髓红细胞增生
          • 性成熟
            • 前：骨基质生长和钙保留
            • 后：骨骺关闭，停止生长
  • 多肽激素（自学）
    • 多肽激素
      • 抑制素
      • 激活素
      • 卵泡抑制素
    • 细胞因子和生长因子
      • 细胞因子：IGF、EGF、VEGF、TGF、FGF、PDGF
      • 生长因子
• 子宫内膜及生殖器其他部位周期性变化
  • 子宫内膜周期
    • 组织学变化
      • 形态学分层
        • 基底层：无周期性变化，月经期再生修复子宫内膜创面
        • 功能层：受激素调节周期性增生分泌和脱落
      • 分期
        • 增殖期
          • 在卵巢周期的卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态
          • 概述
            • 月经周期第5~14d
            • 内膜厚度：1~3mm
            • 腺体：细胞增多、少量分泌
            • 间质：增生致密
            • 动脉：螺旋化
            • 分早、中、晚3期
        • 分泌期
          • 概述
            • 月经周期15~28d
            • 内膜厚度：4~6mm
            • 腺体：细胞增大、分泌旺盛
            • 间质：水肿、疏松
            • 动脉：更加螺旋化
            • 分早、中、晚3期
          • 至黄体形成后孕激素作用下，使子宫内膜呈分泌反应
        • 月经期
          • 概述
            • 月经周期1~4d
            • 内膜：坏死、脱落
            • 子宫动脉：痉挛、缺血
            • 月经来潮
          • 内膜的海绵状功能层从基底层崩解脱落
          • 体内雌激素水平更低，已无孕激素存在
          • 内膜中血循环障碍加剧，组织变性、坏死加重，出血较多
            • 可直接来自毛细血管和小动脉的破裂或间接来自破裂后所形成的血肿
            • 也有部分来自血管壁的渗出及组织剥落时的静脉出血
          • 变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血
    • 生物学变化（自学）
      • 甾体激素和蛋白激素受体
        • 甾体激素受体
        • 蛋白激素受体
      • 各种酶类
        • 组织水解酶-溶酶体（lysosome）酶，基质金属蛋白酶等参与内膜剥脱
        • 雌激素促进其合成，雌孕激素下降，溶酶体膜通透性增加，水解酶进入组织，组织降解，内膜剥脱出血
      • 酸性黏多糖
        • 增生期间质细胞在雌激素作用下产生酸性粘多糖，对内膜生长起支架作用
        • 排卵后孕激素阻止其合成
        • 孕激素使其降解去聚合，粘稠性下降，血管通透性增加，内膜获得更充足营养，有利于着床
      • 血管收缩因子
        • 前列腺素F2α，内皮素-1，血栓素等促进内膜剥脱
  • 生殖器其他部位周期（自学）
    • 阴道粘膜周期
      • 阴道上段周期性变化明显
      • 阴道脱落细胞形态变化反映卵巢功能
      • 卵泡期
        • 底层细胞增生变为中层及表层细胞
        • 表层细胞角化程度高
        • 阴道上皮内糖原分解为乳酸，阴道pH值4～5
      • 黄体期
        • 阴道上皮加速脱落， 多为中层或角化前细胞
    • 宫颈粘液周期
      • 月经期
        • 宫颈黏液量少，稀薄
      • 增生期/卵泡期
        • 排卵前分泌量达高峰，拉丝度可达10cm，显微镜下可见羊齿状结晶
      • 黄体期
        • 黏液变黏稠，拉丝度差，羊齿状结晶消失，出现条索状椭圆体
      • 宫颈黏液性状可反映卵巢功能
    • 输卵管周期
      • 雌孕激素协同，受精卵正常输送
      • 输送异常：异位妊娠
      • 卵泡期
        • 纤毛细胞生长，非纤毛细胞分泌增加，肌层节律性收缩增加
      • 黄体期
        • 纤毛细胞变短小，非纤毛细胞分泌减少，节律性收缩频率减少
    • 乳房周期
      • 卵泡期：雌激素作用， 乳腺管增生
      • 黄体期：孕激素作用， 乳腺小叶，腺泡增生
      • 经前期：乳房胀痛，乳腺管扩张充血，间质水肿