妇产4、妊娠生理

《妇产科学》第4章：妊娠生理 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第9版《妇产科学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

妇产4、妊娠生理

• 定义
  • 妊娠使胚胎和胎儿在母体内生长发育的过程
  • 开始：成熟卵子受精
  • 终止：胎儿及其附属物自母体排出
• 受精、受精卵发育、输送、着床（熟悉）
  • 受精卵形成
    • 精子获能
      • 精液入阴道，精子经子宫颈管子宫腔进入输卵管腔，精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化降低顶体膜的稳定性，此过程称为精子获能，需7小时
    • 受精
      • 获能的精子与次级卵母细胞相遇输卵管，结合形成受精卵的过程称为受精
      • < 24H
    • 顶体反应
      • 当精子与卵子相遇，精子顶体外膜与精细胞膜顶端破裂形成小孔释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称为顶体反应
    • 形成受精卵标志诞生新生命
    • 透明带反应
      • 借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带
      • 精于头部与卵子表面接触之时，开始受精过程，其他精子不再能进入
  • 受精卵着床
    • 受精卵植入
      • 受精第6～7日后胚胎囊胚植入子宫内膜的过程—称受精卵着床
    • 定位
      • 前透明带消失，晚期囊胚以内细胞团端接触子宫内膜
    • 黏附
      • 晚期囊胚粘附在子宫内膜，滋养细胞外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层
    • 侵入
      • 滋养细胞侵入子宫内膜，囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖
    • 必备条件
      • 透明带消失
      • 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞
      • 囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合
      • 孕妇体内有足够数量的雌激素和孕酮
• 胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点（了解）
  • 胚胎、胎儿发育特征
    • 孕周从末次月经第一日开始计算，比排卵或受精时间提前两周，比着床提前三周
    • 妊娠全过程约280日，40周
    • 4周末：可辨认胚盘与体蒂
    • 8周末：胚胎初具人形，B型超声见心管搏动
    • 妊娠10周，受精后8周内称胚胎，器官分化、形成
    • 妊娠11周，受精第，9周称胎儿，生长、成熟
    • 12周末：胎儿身长9cm，体重20g 早期
    • 16周末：胎儿身长16cm，体重110g，可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动
    • 20周末：胎儿身长25cm，体重300g，检查孕妇时可听到胎心音
    • 24周末：胎儿身长30cm，体重630g
  • 胎儿生理特点
    • 循环系统
      • 胎儿血液循环特点
        • 来自胎盘的血液进入胎儿体内后分为3支
          • 一支直接入肝
          • 一支与门静脉汇合入肝
          • 经肝静脉入下腔静脉
          • 一支经静脉导管直接入下腔静脉
        • 卵圆孔位于左右心房之间
        • 肺循环阻力较大
        • 无纯动脉血，为动静脉混合血
      • 新生儿血液循环特点
        • 脐静脉闭锁
          • 变为肝圆韧带，脐静脉的末支静脉导管闭锁为静脉韧带
        • 脐动脉闭锁
          • 与相连的闭锁的腹下动脉成为腹下韧带
        • 肺动脉导管闭锁
          • 动脉导管位于肺动脉与主动脉弓之间，2~3个月完全闭锁为动脉韧带
        • 卵圆孔关闭
          • 出生后左心房压力增高，多在生后6个月完全关闭
    • 生殖系统及性腺分化发育
      • 男性胎儿睾G丸于妊娠第9周开始分化发育，睾丸于妊娠32周降至阴囊内
      • 女性胎儿卵巢于妊娠11～12周开始分化发育
      • 可辨认胎儿性别：16周
      • 超声诊断胎儿性别：32周
    • 血液系统
      • 红细胞生成
        • 受精卵3周，卵黄囊造血
      • 血红蛋白生成
        • 前半期：胎儿血红蛋白
        • 4~6周：成人血红蛋白↑
      • 白细胞生成
        • 8周：出现粒细胞
        • 12周：胸腺、脾产生淋巴细胞
    • 呼吸系统
      • 妊娠11周：胎儿胸壁运动
      • 妊娠16周：羊水进出呼吸道的呼吸运动
      • 出生前已具备呼吸道、肺循环及呼吸肌
    • 神经系统
      • 脑脊髓和脑干神经根的髓鞘
        • 开始形成：妊娠6月
        • 主要发生：出生后1年
      • 听见一些声音：妊娠24~26周
      • 眼出现对光反应：妊娠28周
    • 消化系统
      • 胃肠道：妊娠16周
      • 肝脏：胆绿素降解产物→胎粪呈黑绿色
    • 泌尿系统
      • 妊娠11～14周胎儿肾有排尿功能
        • 受后8周：睾丸尚未与中肾分开，肾上腺已发生，可见膀胱雏形
        • 受精后11周：肾、输尿管及膀胱均已发生，并与睾丸分开，初具功能
      • 胎儿排尿参与羊水循环
    • 内分泌系统
      • 甲状腺
        • 妊娠6周：开始发育
        • 妊娠10~12周：能合成甲状腺激素
        • 妊娠12周开始：胎儿碘蓄积大于母体
      • 胰岛素：妊娠12周开始分泌
• 胎儿附属物的形成与功能
  • 胎盘
    • 结构
      • 羊膜
        • 附着在胎盘胎儿面的半透明薄膜
        • 光滑，无血管、神经、淋巴
        • 正常厚度：0.02~0.05mm
        • 上皮表面有微绒毛：物质交换
      • 叶状绒毛膜
        • 胎盘的主要结构
        • 组胚
          • 囊胚着床：滋养层细胞迅速分裂
            • 内层：细胞滋养细胞，分裂生长的细胞
            • 外层：合体滋养细胞，执行功能的细胞
          • 滋养层内面一层胚外中胚层+滋养层→绒毛膜
            • 与底蜕膜接触的绒毛营养丰富发育良好，称为叶状绒毛膜
        • 形成阶段
          • 初级绒毛
            • 绒毛膜表面长出呈放射状排列的合体滋养细胞小梁，绒毛膜深部增生活跃的细胞滋养细胞伸入其中，形成合体滋养细胞小梁的细胞中心索
          • 次级绒毛
            • 初级绒毛继续增长，胚外中胚层长入细胞中心索，形成间质中心索
          • 三级绒毛
            • 约在受精后15~17日，胚胎血管长入间质中心，绒毛内血管形成
        • 每个胎盘
          • 60~80个胎儿叶
            • 初级绒毛干及其分支
          • 200个胎儿小叶
            • 次级绒毛干及其分支
        • 子宫-胎盘循环
          • 绒毛间隙：充满母体血液，物质交换
          • 重要环节：子宫螺旋动脉重塑
            • 间质滋养细胞
              • 穿透蜕膜、子宫内膜、子宫肌层内1/3，聚集在螺旋动脉周围，为血管内滋养细胞的侵入做准备
            • 血管内滋养细胞
              • 以逆行方式沿螺旋动脉内腔迁移，取代血管内皮，使狭窄肌性管腔转变为扩张的低阻力子宫胎盘血管
              • 妊娠早期迁移的血管内滋养细胞在螺旋动脉末端形成栓子并将其堵塞
          • 正常妊娠螺旋动脉重塑率：96%
            • 螺旋动脉重塑障碍→子痫前期、胎儿生长受限（重塑率10%）
      • 底蜕膜
        • 蜕膜板
          • 固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底
          • 向胎盘伸出蜕膜间隔
            • 不超过胎盘厚度2/3
            • 将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶
    • 大小
      • 形状：圆形或椭圆形
      • 重：450~650g
      • d：16~20cm
      • 厚：1~3cm（中央厚，边缘薄）
    • 功能
      • 物质交换
        • 气体交换
          • 形式：简单扩散
          • 获得O2
            • PO2：子宫动脉＞绒毛间隙、脐动脉
          • CO2在绒毛间隙直接向母体扩散
            • CO2扩散速度比O2快20倍，对CO2亲和力：胎儿血＜母体血
        • 营养物质供应
          • 葡萄糖：易化扩散
            • 胎儿体内葡萄糖均来自母体
          • 主动运输：氨基酸、钙、磷、碘、铁
          • 简单扩散：游离脂肪酸、水、钾、钠、镁、维生素A、D、E、K
        • 排出胎儿代谢产物
          • 尿素、尿酸、肌酐、肌酸
      • 防御
        • 屏障作用有限
          • 能通过：病毒（风疹、巨细胞）、大部分药物、IgG
          • 不能通过：细菌、弓形虫、衣原体、梅毒螺旋体
            • 但可以在胎盘内形成病灶，破坏结构而感染
      • 合成
        • 人绒毛膜促性腺激素（hCG）
          • 亚基：α、β
          • 产生
            • 可自母血清测出：受精卵着床后1日
            • 高峰：妊娠8~10周
            • 消失：产后2周内（高峰后迅速下降）
          • 功能
            • 维持月经黄体寿命，使月经黄体增大为妊娠黄体，增加甾体激素分泌以维持妊娠
            • 促进雄激素芳香化转为雌激素，同时还能刺激孕酮形成
            • 抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，hCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击
            • 刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男胎性分化
            • 能与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺激活
        • 人胎盘生乳素（hPL）
          • 单链多肽
          • 产生
            • 可在血中测出：妊娠5周
            • 高峰：39~40周
            • 产后迅速下降，产后7小时测不出
          • 功能
            • 促进乳腺腺泡发育，刺激乳腺上皮细胞合成乳白蛋白、乳酪蛋白、乳珠蛋白，为产后泌乳做准备
            • 促进胰岛素生成
            • 通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能量来源，抑制葡萄糖的摄取，将多余葡萄糖运送给胎儿，是胎儿的主要能源，也是蛋白质合成的来源
            • 抑制母体对胎儿的排斥作用，是“代谢调节因子”
        • 雌激素
          • 妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成
        • 孕激素
          • 妊娠早期：卵巢妊娠黄体
          • 8~10周后：胎盘合体滋养细胞
        • 缩宫素酶
          • 糖蛋白
          • 随妊娠进展逐渐增多，至妊娠末期达高峰
          • 主要作用：灭活缩宫素分子，维持妊娠
          • 降低：胎盘功能不良（死胎、子痫前期、FGR）
        • 耐热性碱性磷酸酶（HSAP）
          • 可测出：16~20周
          • 下降：胎盘娩出
          • 产后：3~6日消失
        • 细胞因子与生长因子
          • 表皮生长因子（HSAP）、神经生长因子、胰岛素样生长因子（IGF）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1、2、6、8
      • 免疫
        • 胎儿是同种半异体移植物
        • 母体能容收、不排斥
          • 早期胚胎组织无抗原性、母胎界面的免疫耐受、妊娠期母体免疫力低下
  • 胎膜
    • 组成
      • 外层：平滑绒毛膜
      • 内层：羊膜
    • 作用
      • 维持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用
    • 含花生四烯酸（前列腺素前身物质），在分娩发动上有一定作用
  • 脐带
    • 足月
      • 长30~100cm，平均55cm
      • d：0.8~2.0cm
    • 表面：覆羊膜呈灰白色，一条脐静脉，两条脐动脉
    • 华通胶
      • 脐血管周围含水量丰富来自胚外中胚层的胶样组织，有保护脐血管的作用
    • 作用
      • 母儿间气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的通道
    • 受压血流受阻→胎儿缺氧，危及胎儿生命
  • 羊水
    • 来源
      • 早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔
      • 中期：胎儿尿液，羊水渗透压逐渐↓
      • 晚期：肺参与形成，每日约350ml液体从肺泡→羊膜腔
      • 量少：羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体
    • 吸收
      • 主要吸收方式：胎儿吞咽
        • 18周开始
        • 每日可吞：500~700ml
        • 膜内运输协同
      • 脐带：40~50ml/h
      • 20周前：胎儿角化前皮肤，但量少
    • 母体、胎儿、羊水三者间的体液平衡
      • 液体交换：3600ml/h
      • 调节因素
        • 自妊娠后半期开始胎儿排尿是羊水的主要来源
        • 胎儿分泌的肺泡液
        • 每日约有400ml的羊水通过膜内运输进入胎盘表面的胎儿血管
        • 胎儿吞咽是羊水吸收的主要途径
    • 量、性状及成分
      • 量
        • 逐渐增加，38周约1000ml，此后逐渐减少，40周约800ml
        • 过期妊娠明显减少：300ml以下
      • 性状
        • 早期：无色澄清液体
        • 足月：略浑浊、不透明，内悬有小片状物
          • 胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐
      • 成分
        • 大量激素和酶
        • 足月
          • 比重：1.007~1.025
          • pH：7.20
          • 内含水分：98~99%
          • 1~2%为无机盐及有机物
    • 功能
      • 保护胎儿
        • 羊膜腔内恒温，适量羊水
          • 缓冲作用
          • 避免挤压
          • 避免肢体粘连
          • 避免子宫肌壁或胎儿对脐带的挤压→胎儿窘迫
        • 临产宫缩
          • 使宫缩压力分布均匀，避免胎儿局部受压而致窘迫
        • 胎儿吞咽、吸入：促消化道、肺发育
          • 羊水过少→肺发育不全
      • 保护母体
        • 减少胎动所致不适感
        • 临产：前羊水囊借助楔形水压扩张宫口及阴道
        • 破膜后：羊水冲洗阴道，减少感染机会
• 妊娠期母体的变化
  • 生殖系统
    • 子宫
      • 大小：逐渐变大变软
        • 妊娠子宫大小
          • 足月：35cm x 25cm x22cm，容量5000ml，是非孕期的500~1000倍
          • 重量1100g，+20倍
        • 形态、位置
          • 早期：呈球性且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出
          • 12周后：增大逐渐超出盆腔，在耻骨联合上方可触及
          • 晚期：轻度右旋（乙状结肠占据盆腔左位）
        • 原因：肌细胞肥大、延长，少量数目增加及结缔增生
        • 宫缩的物质基础
          • 肌细胞肥大、延长，富含有收缩功能的肌动蛋白和肌球蛋白
        • 肌壁厚度
          • 非孕：1cm
          • 妊娠中期：2.0~2.5cm
          • 末期：1.0~1.5cm
        • 增大机制
          • 早期：雌激素
          • 12周以后：宫腔内压力增加
        • 各部位生长速度
          • 宫底：妊娠后期增长最快
          • 肌纤维含量：宫体＞子宫下段＞宫颈
            • 收缩力自宫底向下递减，利于娩出
        • Braxton Hicks收缩
          • 自妊娠早期开始，子宫可出现不规律无痛性收缩
          • 特点
            • 稀发、不规律和不对称，随妊娠进展而逐渐增加，但宫缩时宫腔内压力通常为5~25mmHg，持续时间不足30s，不伴宫颈扩张
          • 性质：生理性无痛性宫缩
      • 血流量：增加
        • 子宫血管扩张、增粗
        • 妊娠早期：50ml/min，主要供应子宫肌层和蜕膜
        • 妊娠足月：450~650ml/min，80~85%供应胎盘
        • 子宫螺旋血管走行于子宫肌纤维之间
        • 宫缩
          • 过强→胎儿宫内缺氧
          • 有效宫缩
            • 产后使子宫胎盘剥离面迅速止血的主要机制
      • 内膜：蜕膜
        • 蜕膜
          • 受精卵着床后，在孕激素、雌激素作用下子宫内膜腺体增大，腺上皮细胞内糖原增加，结缔组织细胞肥大，血管充血
        • 按与囊胚的关系分部
          • 底蜕膜
            • 囊胚着床部位的子宫内膜，与叶状绒毛膜相贴
            • 以后发育成胎盘母体部分
          • 包蜕膜
            • 覆盖在囊胚表面的蜕膜
            • 随囊胚发育逐渐突向宫腔
          • 真蜕膜
            • 除底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜
            • 妊娠14~16周羊膜腔明显增大，包蜕膜和真蜕膜相贴近，宫腔消失
      • 峡部：伸展拉长变薄
        • 最窄
        • 妊娠：峡部变软，逐渐伸展拉长变薄，扩展成宫腔的一部分
        • 临产后：伸展至7~10cm，成为产道的一部分
      • 颈：充血水肿，变软呈蓝紫色
        • 腺体增生肥大
        • 不同时期结缔组织重新分布
          • 妊娠期：子宫颈关闭维持至足月
          • 分娩期：子宫颈扩张
          • 产褥期：子宫颈迅速复旧
        • 宫颈黏液↑→浓稠黏液栓
          • 富含免疫球蛋白及细胞因子
          • 作用：保护宫腔免受外来感染侵袭
    • 卵巢
      • 排卵和新卵泡发育停止
      • 妊娠6~7周前：产生大量雌激素及孕激素→维持妊娠
      • 10周后：黄体功能由胎盘取代，黄体开始萎缩
    • 输卵管
      • 伸长，肌层不增厚
      • 基质中可见蜕膜细胞
    • 阴道
      • 黏膜变软，水肿充血呈紫蓝色（Chadwick征）
      • 皱襞↑、周围结缔组织变疏松，肌细胞肥大，伸展性↑
      • 脱落细胞及分泌物↑：白色糊状
      • 上皮细胞糖原水平↑，乳酸含量↑，pH↓：防止感染
    • 外阴
      • 充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着
      • 大阴唇：血管及疏松结缔组织增多，利于分娩
  • 乳房
    • 发育
      • 雌激素：乳腺腺管
      • 孕激素：乳腺腺泡
      • 其他：垂体催乳素、人胎盘生乳素、胰岛素、皮质醇
    • 乳头：增大变黑，易勃起
    • 乳晕：颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在结节状隆起
      • 蒙氏结节
    • 初乳
      • 妊娠末期，尤其在接近分娩期时挤压乳房，可有少量淡黄色稀薄液体溢出
    • 妊娠间期无乳汁分泌
      • 大量雌、孕激素抑制乳汁生成
  • 循环系统
    • 心脏：心浊音界扩大，心尖搏动左移1~2cm
      • 原因
        • 子宫增大膈肌升高→心脏左、上、前移位，沿纵轴顺时针方向扭转
        • 血流量↑、血流速度↑
      • 部分孕妇
        • 心尖区I~II级柔和吹风样收缩期杂音，S1、S3分裂，产后逐渐消失
      • 心电图：电轴左偏约15°
      • 容量：+10%
      • 心率：+10~15次
    • 心排出量：↑
      • 原因：外周血管阻力↓、心率↑、血容量↑
      • 最高+30%
      • 起始：妊娠10周
      • 高峰：32~34周
        • 持续至分娩
      • 意义：循环系统最重要改变，为子宫、胎盘、乳房提供足够血流供应
      • 有基础心脏病的孕妇易在妊娠期和分娩期发生心衰
    • 血压
      • 早期中期：偏低
      • 24~26周：轻度升高
      • 仰卧位低血压综合征
        • 孕妇体位影响血压，妊娠晚期仰卧位时增大子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、心排出量减少至血压下降
        • 侧卧位
          • 解除子宫压迫，改善血液回流
      • 下肢静脉压显著升高+增大子宫压迫下腔静脉
        • 下肢水肿、静脉曲张、痔疮发生率↑
        • 深静脉血栓风险↑
  • 血液
    • 血容量增加
      • 意义
        • 维持胎儿生长发育
        • 妊娠和分娩期出血的保护机制
      • 变化
        • 开始增加：6~8周
        • 高峰：32~34周
      • 增加量
        • +40~50%，平均增加约1450ml，维持此水平至分娩
        • 血浆：平均+1000ml
        • 红细胞：平均+450ml
        • 增加量：血浆＞红细胞 →生理性血液稀释
    • 血液成分
      • 红细胞：数量↑
        • 骨髓造血↑，网织红轻度↑
        • 血液稀释
          • 计数：3.6x10^12/L（非孕4.2x10^12/L）
          • 血红蛋白：110g/L（非孕130g/L）
          • 血细胞比容：0.31~0.34（非孕0.38~0.47）
      • 白细胞：轻度↑
        • 中性粒↑，淋巴不明显，单核嗜酸无改变
        • 产后1~2周恢复
      • 血小板：不明确
        • 妊娠期血小板破坏↑、血液稀释、免疫因素
          • 部分孕妇妊娠晚期：妊娠期血小板减少症
        • 数量↓但功能增强→维持止血
        • 产后1~2周恢复
      • 凝血因子：高凝状态
        • 凝血因子增加
          • ↑：II、V、VII、VIII、IX、X
          • ↓：XI、XIII
          • 产后2周恢复正常水平
        • 凝血时间：无明显改变
          • 凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）缩短
        • 血浆纤维蛋白原：较非孕妇女+50%
          • 末期平均达4.5g/L（非孕3g/L）
        • 高凝
          • 原因：静脉血液瘀滞、血管壁损伤
          • 血管栓塞病风险：非孕的5~6倍
      • 血浆蛋白：降低
        • 原因：血液稀释
        • 变化
          • 妊娠早期：开始↓
          • 中期：60~65g/L
            • 主要是白蛋白↓：35g/L
            • 持续此水平至分娩
  • 泌尿系统
    • 肾脏略增大
    • 肾血流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）
      • 妊娠早期均增加
      • 整个妊娠期维持高水平
      • 较非孕期：RPF+35%，GFR+50%
        • 尿素、肌酐排泄↑→其血清浓度低于非孕期
        • 对葡萄糖重吸收未相应增加→生理性糖尿
    • 尿流缓慢
      • 子宫压迫→输尿管内压↑
      • 孕激素→平滑肌张力↓
      • 输尿管增粗、蠕动减慢
    • 肾盂积水
      • 肾盂及输尿管轻度扩张
      • 右侧输尿管：右旋妊娠子宫压迫
        • 肾盂积水
    • 尿频
      • 早期：增大子宫压迫膀胱
      • 缓解：子宫长出盆腔后
    • 尿频、尿失禁
      • 晚期胎头入盆→膀胱受压→膀胱、尿道压力↑
  • 呼吸系统
    • 胸腔总体积不变，肺活量不受影响
      • 肋膈角增宽、肋骨外展→胸廓横径及前后径加宽
      • 膈肌上升→纵径缩短
    • 妊娠中期：耗氧增加10~20%
      • 肺通气量+40%
      • 过度通气
        • 动脉血PO2↑：92mmHg
        • PCO2↓：32mmHg
      • 充足氧气供给孕妇及胎儿
    • 呼吸
      • 次数变化不大，＜20次/分
      • 较深大
    • 上呼吸道易感染
      • 雌激素→上呼吸道黏膜增厚，轻度充血、水肿
  • 消化系统
    • 雌激素
      • 龈齿肥厚，容易充血、水肿、出血
      • 妊娠龈瘤
        • 牙龈血管灶性扩张，分娩后自然消失
    • 孕激素
      • 胃贲门括约肌松弛
        • 逆流，食管下部灼烧感，但胃排空时间不延长
      • 胆囊排空时间延长
        • 胆汁粘稠→胆囊炎、胆石病
      • 肠蠕动减弱
        • 停留时间长→便秘
        • 直肠静脉压↑→发生痔疮或原有加重
    • 子宫体积增大→胃肠管向两侧移动
      • 病变时体征有异，阑尾炎：右侧腹中或上部疼痛
  • 内分泌系统
    • 垂体
      • 促性腺激素（Gn）
        • 黄体及胎盘泌雌、孕激素↑→下丘脑及腺垂体的负反馈→FSH及LH↓
        • 妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵
      • 催乳素（PRL）
        • 7周开始增多
        • 妊娠足月分娩前达高峰：150μg/L，非孕妇女10倍
    • 肾上腺皮质
      • 促肾上腺皮质激素（ACTH）↑
      • 中层束状带分泌糖皮质醇增多3倍
        • 75%：与球蛋白结合
        • 15%：与白蛋白结合
        • 10%：具有活性作用的游离糖皮质醇
      • 外层球状带分泌的醛固酮增多4倍
        • 游离醛固酮仅：30~40%，不致引起过多钠水潴留
      • 内层网状带分泌睾酮略增加
        • 一些孕妇阴毛、腋毛增多增粗
    • 甲状腺：中度增大
      • 机制：促甲状腺激素（TSH）和hCG的作用
      • 甲状腺素结合球蛋白（TBC）
        • 早期：↑
        • 20周：高峰
      • 总T4
        • 6~9周：迅速增加
        • 18周：高峰
      • 胎儿
        • 10~12周之前胎儿甲状腺不能聚碘
        • 20周时在垂体分泌的TSH作用下合成和分泌甲状腺激素
        • 出生时，脐带血中30%的T4来自母体
      • 孕妇与胎儿体内的TSH均不能通过胎盘
    • 甲状旁腺
      • 早期：血清甲状旁腺素水平↓
      • 中晚期：甲状旁腺素↑
        • 原因
          • 血容量↑、肾小球滤过率↑、钙的胎儿运输→钙浓度↓→甲状旁腺素↑
        • 有利于为胎儿提供钙
  • 皮肤
    • 色素沉着↑
      • 促黑素细胞刺激激素（MSH）↑
      • 大量雌、孕激素有黑色素细胞刺激效应
      • →黑色素↑
        • 乳头、乳晕、腹白线、外阴等出现色素沉着
        • 妊娠黄褐斑
          • 色素沉着于颧颊部并累及眶周、前额、上唇、鼻部，边缘较明显，呈蝶状褐色斑
          • 产后自行消退
    • 妊娠纹
      • 肾上腺皮质分泌的糖皮质激素↑，分解弹力纤维蛋白→弹力纤维变性
      • 子宫增大→腹壁皮肤张力加大
      • 皮肤弹力纤维断裂
        • 呈紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹：初产妇
        • 呈纹银色光亮的旧妊娠纹：经产妇
  • 新陈代谢
    • 基础代谢率↑
      • 早期：稍↓
      • 中期：↑
      • 晚期：增高15~20%
      • 额外需要
        • 总：+80000kcal
        • 每天：+300kcal
    • 体重：增加
      • 来源：子宫及内容物、乳房、增加的血容量、组织间液、少量母体脂肪和蛋白质
      • 平均+：12.5kg
    • 碳水化合物代谢
      • 胰岛素分泌↑
      • 胎盘产生胰岛素酶、激素等拮抗胰岛素
      • 胰岛素分泌相对不足
        • 空腹血糖略低，餐后高血糖和高胰岛素血症→利于胎儿葡萄糖供给
        • 可导致妊娠糖尿病
    • 脂肪代谢
      • 能量消耗↑，母体脂肪积存↑，糖原储备↓
      • 能量消耗过多→体内动用大量脂肪→血酮↑→酮血症
    • 蛋白质代谢
      • 需求量↑，正氮平衡
      • 储存蛋白质供给：胎儿生长发育、子宫乳房增大、分娩期消耗
      • 储备不足：水肿
    • 矿物质代谢
      • 总钾、钠储存↑+血容量↑→血钾、血钠与非孕期相近
      • 血清磷：无明显
      • 血清镁：↓
      • 钙
        • 足月妊娠胎儿骨骼储存约30g钙，80%在妊娠最后3个月积累
        • 中、晚期增强钙摄入
      • 铁
        • 妊娠期约需1000mg铁
          • 300mg：胎盘、胎儿
          • 500mg：母体红细胞生成
          • 200mg：各种生理途径（胃肠道）排泄
        • 需求：妊娠晚期，约6~7mg/d
  • 骨骼、关节、韧带变化
    • 骨质
      • 常无改变
      • 骨质疏松：妊娠次数过多、过密+不注意补充VitD及钙
    • 胎盘分泌松弛素
      • 骨盆韧带及椎骨间关节、韧带松弛→腰骶部及肢体
      • 耻骨联合松弛、分离→明显疼痛、活动受限
        • 产后消失
    • 孕妇姿势
      • 妊娠晚期孕妇重心前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部向后仰，腰部向前挺