导图社区 胫骨平台骨折
胫骨平台骨折一.概念胫骨平台骨折(fractureoftibialplateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。
编辑于2022-11-21 16:43:26 江西胫骨平台骨折一.概念胫骨平台骨折(fractureoftibialplateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。
肩关节脱位最常见,约占全身关节脱位的50%,这与肩关节的解剖和生理特点有关,如肱骨头大,关节盂浅而小,关节囊松弛,其前下方组织薄弱,关节活动范围大,遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。
运动系统理学检查顺序 按望、 触、 动、 量顺序进行。 先查健侧, 后查患侧。望诊,观察受患部位与对侧相应部位的对称性和活动度。触诊,主要显示疼痛肿胀和包块的部位、范围、深度和性质。动诊,在两侧对比下,检查关节的活动度和力量。
社区模板帮助中心,点此进入>>
胫骨平台骨折一.概念胫骨平台骨折(fractureoftibialplateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。
肩关节脱位最常见,约占全身关节脱位的50%,这与肩关节的解剖和生理特点有关,如肱骨头大,关节盂浅而小,关节囊松弛,其前下方组织薄弱,关节活动范围大,遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。
运动系统理学检查顺序 按望、 触、 动、 量顺序进行。 先查健侧, 后查患侧。望诊,观察受患部位与对侧相应部位的对称性和活动度。触诊,主要显示疼痛肿胀和包块的部位、范围、深度和性质。动诊,在两侧对比下,检查关节的活动度和力量。
胫骨平台骨折
基础理论
概述
不罕见
全身骨折1-2%
单独外侧平台骨折55-70%
单独内侧10-25%
双测10-30%
开放性骨
1-3%
合并临近损伤
股骨远端骨折
腓骨小头骨折
膝关节韧带损伤
腓总神经损伤
近端前内侧软组织覆盖差
应用解剖
松质骨构成
外侧髁
较小
关节面为三角形 中部微凸 后外侧有腓骨小头支撑
内侧髁
较大
关节面为卵圆形 中部微凹 内侧副韧带附着于平台内侧髁下方
承重占膝60%
软骨下骨厚实
内侧髁和内侧关节面较外侧略低
注意外侧置钉预防误入内侧平台关节面
髁间嵴
前区
内侧半月板前角附于前内侧,其后方有前交叉止点
外侧半月板前角附于髁间嵴前区后外侧
后区
呈向后下10°斜坡
内侧半月板后角附于后侧,其后方为后交叉韧带止点
外侧为外侧半月板后角附着
周围骨性标志
胫骨结节
关节面下2cm
髌韧带附着点
损伤——伸膝功能障碍
鹅足止点
平台面前内侧
骨薄肌、半腱肌、缝匠肌共同止点
Gerdy结节
平台前外侧
髂胫束止点 后方深面腓骨小头及腓骨颈 腓总神经绕腓骨颈下行
重要的测量角度
胫骨平台——胫骨干角
胫骨平台切线与胫骨解剖轴线所构成的内侧夹角(均值85°)
膝关节表面相对于胫骨干有5°内翻成角
作用
常在后内侧应用支撑钢板,恢复保持胫骨干角,预防内翻畸形
平台后倾角
胫骨平台前后缘连线与胫骨中上段前侧骨皮质切线的垂线之间构成的角
内侧均值14.8°
外侧11.8°
骨折后病理生理变化
压缩骨折——下肢力学轴线偏斜,负重偏向压缩的一侧
压缩的一侧受力关节面积减少——应力集中.最终造成创伤性关节炎
稳定结构
内侧稳定结构
浅层
切皮后第一层筋膜
包裹缝匠肌、股薄肌、半腱肌
膝关节后部浅层结构形成筋膜鞘覆盖腓肠肌头和腘窝
远端浅层与胫骨骨膜相融合
中层
内侧副韧带的浅层部分
平行部
起自股骨内上髁.止于距离胫骨关节面下平均4.6cm 鹅足肌腱止点后方
斜行部
自内上髁斜向后方加入深层结构后形成内侧关节囊
深层
膝关节囊
髌骨内缘处很薄,在内侧副韧带浅部分深方,增厚形成内侧副韧带深层部分
内侧副韧带深层起自股骨,与内侧半月板中部边缘结合,止于胫骨平台内侧边缘中部
后内侧区域深层与浅层结合、半膜肌加强后方关节囊
内侧副韧带
抗外翻结构
伸膝状态——后半部紧张
屈膝90°——前半部紧张
看图
外侧稳定结构
浅层
阔筋膜、髂胫束、股二头肌及其向后的扩张部
腓总神经位于该层深面、贴股二头肌后方走行
中层
股四头肌支持带、其后方不完整
两条髌股韧带
深层
外侧关节囊
深层
弓状韧带+附着外侧半月板外侧缘至胫骨平台外侧边缘的冠状韧带
浅层
外侧副韧带+豆腓韧带
交叉韧带
前交叉韧带
附着于胫骨嵴前外侧凹陷处——阻止胫骨前移
前内束
后外束
屈膝:前内束紧张 伸膝:后外束紧张
后交叉韧带
附着于胫骨平台后下方——阻止胫骨后移
前侧部分
后侧部分
屈膝:前侧部分紧张 伸膝:后侧部分紧张
共同作用
膝旋转——交叉韧带+侧副韧带共同作用:限制膝关节过度旋转
外旋
交叉韧带松弛、侧副韧带产生空间交叉.被拉紧限制过度外旋
内旋
侧副韧带松弛、交叉韧带相互缠绕、限制过度内旋
半月板
作用
填充膝关节、弥补股骨与胫骨不匹配,增加接触面、减少骨间压力
缓冲
吸收能量
内侧C
边缘牢固附于内侧副韧带
外侧近似O
较内侧——直径小、边缘厚、易移动
骨折时表现
原因
内外翻作用
表现
内侧副韧带断裂——解剖关系相连常伴破裂
胫骨平台骨折时半月板常坎墩在骨折线内影响骨折复位——致平台增宽
关节囊
附着平台关节面下方——避免导针或张力钢丝入关节囊——可致膝关节感染(安全距离平均1.4cm)
血管
腘动脉
股动脉穿过收肌裂孔后称腘动脉
在膝关节后方分出
膝上
膝下动脉
横向绕膝关节向前延伸、与前方血管吻合成膝关节动脉网
在比目鱼肌上缘分
胫前动脉
胫后动脉
腓动脉
分段
近端:被大收肌纤维弓固定在股骨干上
中部:绕膝关节固定
远端:被比目鱼肌肌腱弓固定
膝脱位、平台骨折严重移位易损伤
神经
腓总神经
绕腓骨颈下行
高能量损伤造成平台骨折外侧髁骨折常伴腓骨颈骨折——易损伤
损伤机制
直接暴力
多见高能量伤
车祸
高空坠落伤
低能量伤
老年骨质疏松
跌倒、摔伤
分类
单纯压缩暴力
致外侧平台局部压缩塌陷
外侧平台局部压缩塌陷后、膝关节外翻、膝关节内侧张应力致内侧副韧带断裂或不全损伤
纵向压缩暴力可致内、外侧平台同时骨折、可合并腓骨小头骨折
单纯外翻暴力
常致内侧平台骨折或内侧副韧带损伤
部分为外侧平台压缩塌陷、内侧副韧带牵张致内侧平台大块撕脱性骨折
轴向压缩暴力合并外翻暴力
外侧平台骨折伴腓骨小头骨折——可伴内侧韧带断裂
如内侧副韧带完整、可出现涉及内侧副韧带附着点以下内侧平台劈裂
剪切应力和韧带牵拉导致
双平台骨折
间接暴力
多见于年轻人
韧带的牵张力致撕脱性骨折
骨折分型
Schatzker分型
常用分型。按骨折累及区域和损伤类型分类、 可指导手术入路和固定方法 缺点:对平台后髁的冠状面没有描述
I型
外侧平台劈裂骨折
策略
闭合复位经皮空心螺钉固定
或前外侧入路螺钉或螺钉内固定
II型
外侧评论压缩骨折
策略
前外侧入路、钢板螺钉内固定
III型
外侧中央型压缩骨折,压缩部分可涉及前方、后方或全平台,需要抬高被压缩的关节面,植骨后给予钢板螺钉支撑固定
策略
前外侧入路、钢板螺钉固定
IV型
内侧平台破裂或凹陷骨折
策略
此类多合并西关节半脱位
如合并冠状面骨折——后内侧入路和外侧髌旁联合入路
内侧钢板联合后侧钢板螺钉支撑固定
V型
双侧平台骨折,胫骨近端干骺端连续性仍完好
VI型
骨折干骺端连续性被破坏
AO/OTA分型
A型
关节外累及干骺端
A1
撕脱骨折
A2
干骺端简单骨折
A3
干骺端粉碎骨折
B型
部分关节内骨折
B1
单纯劈裂骨折
B2
单纯压缩骨折
B3
劈裂+压缩骨折
C型
完全关节内骨折
C1
关节内和干骺端骨折均为简单骨折
C2
关节内简单骨折、干骺端粉碎性骨折
C3
关节内和干骺端粉碎性骨折
骨折评估
临床评估
详细问病史、判断受伤机制、损伤能量
典型症状
疼痛
是否有进行性加重
肌肉被动牵拉疼痛——骨筋膜室综合征早期诊断
肿胀
功能受限
无法负重
评估皮肤完整性
软组织肿胀
皮肤张力性水疱
是否开放性损伤
关节囊相通
远离开放伤口、软组织正常部向关节腔注50-70ml生理盐水。开放口流出——相通
皮肤颜色、温度、动脉搏动、有无血管损伤
患肢感觉和运动功能
是否损伤神经
麻醉下
查内外侧、交叉韧带损伤
影像学
X线
前、后位、侧位、双斜位
斜位
内旋40-45°
观外侧平台
外旋40-45°
观内侧平台
平台像
球管头倾10-15°
平台切线位、看关节面及髁间嵴
腓骨头撕脱和Segond征
外侧关节囊撕脱骨折——提示外侧副韧带损伤
血管造影
CT
常规检查
MRI
超声检查
评估血管损伤情况
踝臂指数(ABI)
踝部收缩压和臂部收缩压之比
正常踝部收缩压≥臂部(正常值1-1.4)
≤0.9提示下肢外周动脉血管疾病、或血管损伤
手术治疗
手术适应证
需急诊手术
开放骨折
骨筋膜室综合征
合并血管损伤的胫骨平台骨折
择期手术
移位的双侧和/或内侧平台骨折
外侧平台骨折合并膝关节不稳或关节面移位
骨折合并膝关节内翻、外翻超过10°
骨折后,平台增宽超5mm
骨折合并膝关节脱位
手术时机
急诊手术
开放骨折
骨筋膜综合征
血管损伤
低能量损伤,软组织损伤较轻——一期手术
高能量损伤,软组织损伤较重——分期手术
一期间接复位、外固定架固定
目的:恢复肢体长度和冠状面、矢状面的力学轴线。 韧带牵拉作用大致恢复胫骨平台骨块位置,减少骨折移位对软组织的刺激,从而快速恢复
行环形或Hybrid外固定架、有限切开空心螺钉+外固定架
7-10d或更长时间
张力性水疱重新上皮化 肿胀皮肤皱缩
二期确定性固定
目的:重建 关节面的平整性、宽度、膝关节稳定性、生物力线
去除临时固定改钢板螺钉固定
复位满意固定可靠可保留外固定
远期疗效取决于
膝关节重建后的的稳定
冠状面、矢状面力学轴线恢复
关节面台阶超4mm,创伤性关节炎增加
治疗原则
关节面解剖复位并坚强内固定
重建膝关节的稳定性
恢复下肢正常力线
早期功能锻炼
策略选择
临时固定
开放性骨折清创
骨筋膜室综合征——切开减压
跨膝关节单边外固定
终极固定
环形或Hybrid外固定架+有限切开内固定
切开复位螺钉钢板螺钉内固定
手术技术
经验教训
策略
外侧入路、锁定钢板固定
内外侧联合入路、双侧钢板固定