内科护理学—血液系统-1常见症状体征

学习备考期间整理总结的学习资料 逻辑清晰；重点突出；内容简洁 在此分享出来，希望能帮到您。 参考资料：人卫内科护理学、习题集和考研大纲等。 关于您的疑问：可在评论区留言，看到必回复。 喜欢的话就点赞鼓励一下啦，谢谢您。♥

一.常见症状体征

• 血液系统
  • 造血器官、组织
    • 肝、脾
      • 胚胎早期
    • 骨髓
      • 胚胎后期—出生后
      • 慢性溶血时：肝脾恢复造血，成为髓外造血主要场所
    • 淋巴系统
      • 中枢淋巴器官
        • 胸腺、骨髓
      • 周围淋巴器官
        • 脾、扁桃体、淋巴结、淋巴组织
    • 单核吞噬细胞
  • 血液
    • 血浆(淡黄色)
      • 细胞外基质：血浆蛋白、凝血因子、蛋白酶、抗凝物质
    • 血细胞
      • 红细胞
        • 结构
          • 双凹圆盘
          • 成熟红细胞：无细胞核、细胞器
        • 功能
          • 运输氧气、二氧化碳
      • 网织红细胞
        • 反映骨髓造血功能的重要指标
      • 白细胞
        • 有粒
          • 中性粒（最多）
            • 吞噬细菌
            • 数量增多：提示细菌感染
          • 嗜酸性粒
            • 抗过敏、抗寄生虫
          • 嗜碱性粒
            • 参与过敏
        • 无粒
          • 单核（最大）
            • 吞噬功能
          • 淋巴
            • T：细胞免疫
            • B：体液免疫
            • 自然杀伤细胞：杀伤肿瘤、病毒细胞
            • 数量增多：提示病毒感染
      • 血小板
        • 结构
          • 双凸圆盘
        • 功能
          • 凝血、止血
• 常见症状、体征
  • 出血/出血倾向
    • 好发部位
      • 皮肤、牙龈、鼻腔（最多见）
      • 重症：内脏出血（消化道、泌尿道、月经出血）
    • 表现
      • 自发性出血/出血不止（特征性）
    • 原因（2少2多）
      • 血小板：减少（主要）
      • 凝血因子：减少
      • 毛细血管：通透性增加
      • 抗凝物质：增加
    • 护理诊断、措施
      • 有受伤的危险：出血
        • 与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关
        • 措施
          • 观察病情
            • 血小板<20: 警惕颅内出血
          • 一般护理
            • 血小板
              • <50: 减少活动，增加卧床休息
              • <20: 绝对卧床休息
            • 饮食
              • 适量纤维、高蛋白、高维生素，避免粗糙食物
          • 对症护理
            • 皮肤出血
              • 重点
                • 避免损伤、加重出血
              • 护理
                • 清洁
                  • 避免水温过高、用力擦洗
                • 降温
                  • 禁用酒精/ 温水拭浴
                  • 可局部冷敷
                • 穿刺
                  • 减少穿刺次数
                  • 避免深部肌注
                  • 避免拍打/揉擦
                  • 延长按压时间
            • 口腔、牙龈出血
              • 压迫止血
                • 凝血酶/0.1%盐酸肾上腺素
              • 清除血块
                • 生理盐水/1%过氧化氢，禁牙刷牙签清理
            • 鼻出血
              • 避免干燥
              • 避免用力抠鼻
              • 少量出血
                • 填塞0.1%盐酸肾上腺素/凝血酶、冷敷
              • 严重出血
                • 填塞凡士林油纱条、滴无菌石蜡
            • 咽部出血
              • 侧卧位/ 头偏向一侧：防窒息
            • 关节出血
              • 制动、抬高、压迫、冷敷
            • 眼底出血
              • 突发视野缺损/ 视力下降
              • 护理：卧床休息、避免揉擦眼睛
            • 颅内出血（死亡主因）
              • 突发头痛、喷射性呕吐、视力模糊、呼吸急促、双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝
              • 护理
                • 体位
                  • 去枕平卧、头偏一侧
                • 通
                  • 2条静脉通路、通畅呼吸道
                • 吸氧
                • 停留尿管
                • 观察记录
  • 发热
    • 好发部位
      • 口腔黏膜、呼吸道、泌尿道、肛周
    • 原因
      • 继发感染/肿瘤细胞过度增生（主要）
    • 护理诊断、措施
      • 体温过高
        • 与感染、肿瘤细胞释放内源性致热因子有关
        • 措施
          • 休息
          • 饮食
            • 高热量高蛋白高维生素
            • 饮水>2000ml/d
          • 降温
            • 物理+ 药物
            • 出血倾向者：禁乙醇、禁温水拭浴
          • 观察病情
• 护理评估
  • 病史
    • 患病情况、治疗经过
    • 既往史、家族史、个人史
    • 心理、社会支持状况
  • 身体评估
    • 一般状态
    • 皮肤黏膜
    • 五官检查
      • 口腔
        • 血液病继发感染最常见部位
        • 口腔黏膜血疱形成：有重症出血风险
      • 颅内出血
        • 突发头痛
      • 中枢神经系统白血病
        • 颅内压增高
    • 胸部检查
      • 急性白血病：胸骨中下段压痛/ 反跳痛
    • 腹部检查
      • 慢粒：巨脾
    • 浅表淋巴结
      • 慢淋：淋巴结肿大、无压痛
  • 实验室检查
    • 血象（最基本检查）
      • RBC红细胞计数/Hb血红蛋白（有无贫血）
        • 男
          • （4·0-5·5）✖️10的12次方
          • （120-160）g/L
        • 女
          • （3·5-5·0）✖️10的12次方
          • （110-150）g/L
      • WBC白细胞计数（有无感染）
        • 出现大量幼稚白细胞
          • 警惕白血病
        • （4–10 ）✖️10 的9 次方
          • 白细胞增多>10
            • 急性感染、白血病
          • 白细胞减少<4
            • 病毒感染、再障
          • 粒细胞减少症<1.5
          • 粒细胞缺乏症<0.5
            • 保护性隔离
      • 网织红细胞计数
        • 0.2–1.5%
          • 增多：骨髓造血功能升高
            • 溶血性贫血、急性失血性贫血
          • 减少：骨髓造血功能降低
            • 再生障碍性贫血
        • 作用
          • 反应骨髓造血功能，对诊断、预后有临床意义
          • 鉴别贫血原因、早期疗效观察
      • PLT血小板计数（有无出血）
        • （100-300）✖️10的9次方
          • 增多>400
            • 慢粒白血病
          • 减少<100
            • 急性白血病、特发性血小板减少性紫癜、再障
          • 出血症状<50
    • 骨髓检查（对诊断、鉴别有决定性作用）
      • 骨髓涂片
        • 骨髓液量0.1–0.2ml
      • 血细胞染色
        • 铁染色：诊断缺铁性贫血