根尖周炎

口腔组织病理学：慢性根尖周炎：定义：是指由于根管内的感染或病原刺激物长期缓慢刺激而导致的根尖周组织的慢性炎症反应。

根尖周炎

• 定义
  • 指发生在牙根尖周组织的炎症性疾病，绝大多数根尖周炎继发于牙髓疾病
• 组织学特点
  • 血液循环比牙髓组织丰富，炎症时可建立侧支循环
  • 牙周膜内有本体感受神经末梢，疼痛能够准确定位
  • 淋巴循环丰富，炎症时可造成区域淋巴结肿大
• 病因
  • 细菌因素
    • 以厌氧菌为主的混合感染
    • 感染途径
      • 经感染的根管
      • 通过牙周组织或邻近根尖周感染扩展
      • 血源性感染（少见）
  • 化学刺激
    • 根管治疗用药
    • 亚砷酸过量或封药时间延长，砷可扩散到根尖周组织引起根尖周炎
    • 根管内防止甲醛甲酚等腐蚀性药物过多，溢出根尖孔，导致药物性根尖周炎
    • 根管充填用的氧化锌，预备根管用的EDTA、次氯酸钠和过氧化氢以及局部麻醉药不小心溢出根管
  • 物理刺激
    • 急剧的外力作用
    • 根管器械超出根尖孔
    • 充填物过高导致的咬合创伤
  • 免疫学因素
    • 刺激强度高，机体抵抗力弱，则表现为以渗出、变质为主的急性炎症
    • 刺激强度低，机体抵抗力较强，则表现为以增生为主的慢性炎症
    • 抵抗力下降，细菌毒力增强时，慢性炎症又可急性发作
• 急性根尖周炎
  • 定义
    • 多数是由于牙髓炎或牙髓坏死向根尖周扩散而引发，少数由外伤或咬合创伤引起，最常见是慢性根尖周炎急性发作
  • 临床表现
    • 早期：患牙有轻度疼痛，咬紧患牙牙疼痛有所缓解，患牙有浮出感、早接触、咀嚼痛
    • 晚期
      • 自发性、持续性、搏动性痛，定位准，不受温度变化的影响
      • 骨膜下脓肿：疼痛达最高峰；牙浮起、松动；伴全身反应（发热，白细胞增多，引流区淋巴结肿大）
      • 黏膜下或皮下脓肿：皮肤明显红肿，扪之有波动感；形成瘘管，溢脓
      • 部分患者有蜂窝织炎表现：软组织或皮下中性粒细胞大量弥漫浸润，而引发广泛的化脓性炎症。患者表现面部弥漫性红肿、疼痛加剧、张口受限、影响进食和睡眠
      • 临床检查：深龋或变色、失去光泽，叩诊极敏感
      • X线：根尖周间隙增宽，硬骨板不清晰，长期病变有骨质破坏的透射影
  • 病理变化
    • 急性浆液性根尖周炎（早期）
      • 根尖周组织血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，少量中性粒细胞游出血管
    • 急性化脓性根尖周炎（晚期）
      • 形成脓肿：血管持续扩张，大量中性粒细胞浸润、聚集在牙周膜中，形成脓肿。边缘可见淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞等浸润
      • 形成大脓肿：中性粒细胞大量聚集吞噬细菌及其产物，释放溶菌酶等，牙周膜坏死液化
      • 形成局限性的牙槽突骨髓炎：牙槽骨骨髓腔中有较多中性粒细胞浸润
      • 排脓途径
        • 最常见：脓液通过骨髓腔达骨外板并穿破骨密质达骨膜下形成骨膜下脓肿，最后穿破骨膜，突破黏膜或皮肤排脓（靠唇颊侧）
        • 预后最好：根管粗大及根尖孔也较大的牙经龋洞排脓
        • 预后最差：有严重牙周袋患者也可经深的牙周袋排脓
• 慢性根尖周炎
  • 定义：是指由于根管内的感染或病原刺激物长期缓慢刺激而导致的根尖周组织的慢性炎症反应
  • 特点
    • 破坏与修复反复交错进行
    • 病损常波及根尖周牙槽骨和根尖牙骨质
  • 常见类型
    • 根尖周肉芽肿
      • 定义：是指根尖周牙周膜受根管内病原慢性刺激，表现以增生为主的炎症反应，肉芽组织形成，根尖周正常组织结构破坏，以肉芽组织取代根尖周组织
      • 临床表现
        • 常无明显自觉症状，可有咀嚼无力、不适、疼痛
        • 患牙较深龋坏、变色失去光泽
        • X线：界限清楚的圆形透射影
          • 病程长、病变大：根尖区界限清楚的圆形透射影
          • 病程短、病变小：根尖区牙周间隙增宽
          • 病变进行缓慢或处于稳定状态：薄层阻射的硬骨缘
      • 病理变化
        • 早期：根尖周牙周膜血管扩张，组织水肿，毛细血管和成纤维细胞增生，慢性炎细胞浸润，范围局限于根尖周牙周膜
        • 晚期
          • 炎症范围逐渐扩大，根尖周组合结构破坏，代之以炎性肉芽组织，周围纤维组织增生
          • 炎性肉芽组织
            • 毛细血管和成纤维细胞增生，中性粒细胞、T淋巴细胞、产生IgG、IGEnglish的浆细胞和巨噬细胞等散在浸润
            • 周围纤维组织增生，限制炎症向周围扩展
            • 泡沫细胞呈灶性分布
            • 部分可见含铁血黄素和胆固醇结晶呈梭状裂隙，裂隙周围可见巨细胞反应
        • 上皮来源
          • Malassez上皮剩余
          • 经窦道口长入的口腔黏膜上皮或皮肤
          • 牙周袋壁上皮
          • 呼吸道上皮
    • 慢性根尖周脓肿（慢性牙槽脓肿）
      • 常由于急性牙槽脓肿自行穿破引流后或经应急处理后未彻底治疗迁延而来
      • 临床表现
        • 多无明显自觉症状，部分可有咀嚼不适或咀嚼痛
        • 有龋坏、牙髓炎病史（反复牙痛史或肿胀史）
        • 龈黏膜或皮肤上可见红色肉芽状瘘口、脓液流出，患牙轻叩痛
        • X线：根尖周有边界模糊不清的不规则透射影，其周围骨质疏松呈云雾状
      • 病理变化
        • 肉眼：根尖有脓性分泌物黏附，粗糙不平
        • 根尖区牙周膜内脓肿形成：脓肿中央为液化坏死组织和脓细胞，周围为炎性肉芽组织，散在炎细胞浸润和新生毛细血管，外有纤维结缔组织包饶
        • 根尖牙骨质和牙槽骨有不同程度吸收，破骨细胞位于吸收陷窝内
        • 分为有瘘和无瘘：瘘管壁被覆复层鳞状上皮，上皮下毛细血管增生扩张，结缔组织水肿，其中有大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润
    • 根尖周囊肿
      • 定义：是颌骨内最常见的牙源性囊肿，属于炎症性囊肿，一般经历了牙齿龋坏、牙髓炎和坏死、根尖周组织炎症和免疫反应、Malassze上皮剩余增殖以及增殖上皮团液化、囊性变等一系列病理过程，常发生于死髓牙
      • 临床表现
        • 多发生与20-49岁患者，男性多于女性
        • 好发部位：上颌切牙和单尖牙
        • 症状
          • 囊肿大小不等，常羽末期龋、残根、变色的死髓牙相伴随
          • 较大的囊肿常引起唇颊侧骨壁吸收变薄
          • 扪诊：乒乓感
          • X线：根尖区有一圆形或卵圆形透射区，边缘整齐，界限清晰，部分透射区周围有薄层阻射线
      • 病理变化
        • 肉眼：囊肿大小和囊壁厚薄不一，囊肿较小时可随拔除残根或患牙一起完整摘除，为附着于患牙根尖部的软组织囊性肿物，多数情况下，囊壁已破裂，送检物为散碎囊壁样组织
        • 镜下
          • 上皮衬里：无角化的复层鳞状上皮
            • 厚薄不一
            • 钉突不规则增生延长，相互融合成网状
            • 明显的细胞间水肿和以中性粒细胞为主的炎细胞浸润
            • 上皮连续性中断
          • 纤维囊壁
            • 炎症明显：炎细胞主要为淋巴细胞、浆细胞，也有中性粒细胞和混杂的泡沫样吞噬细胞
            • 囊壁内可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积（表现为裂隙，周围有多核巨细胞反应，可进入囊腔）
            • 透明小体可位于囊壁或上皮衬里中，弓形线状或环状的均质状小体，嗜伊红染色