麻醉学第十章 围术期体液平衡的监测

麻醉学第十章 围术期体液平衡的监测知识梳理，包括围术期体液渗透浓度平衡的监测、围术期酸碱平衡的监测等等。

麻醉学 第十章 围术期体液平衡的监测

• 第一节 围术期水、电解质平衡的监测
  • 一，体液中的水、电解质成分
    • （一）水
      • 男60%／女55%
        • 2/3细胞内液（ICF）
          • 内涵丰富电解质
        • 1/3细胞外液（ECF）
          • 3/4组织间液（ISF）
            • 功能性细胞外液：可与血管内液进行迅速交换并取得平衡
            • 非功能性细胞外液：不能与血浆交换的细胞外液，主要包括结缔组织液和跨细胞液，如脑脊液、胸膜液、腹膜液等
          • 1/4血管内液（IVF）
            • 是血浆的主要组成部分
      • 第一间隙：组织间液 第二间隙：血浆 第三间隙：非功能性细胞外液
    • （二）电解质
      • 1）钠
        • 是细胞外液中含量最多的阳离子，对维持细胞外液的渗透浓度有决定性作用
      • 2）钾
        • 是细胞内液中含量最多的阳离子
      • 3）钙
        • a在维持神经和肌肉的正常兴奋性，调节肌肉收缩过程，影响心肌电生理，参与腺体分泌、细胞生长，以及激活补体和酶等方面，具有重要作用
        • b肾脏是机体钙平衡的主要调节器官
        • c该存在的形式：与血浆蛋白结合的钙；离子钙；与磷酸盐、硫酸盐螯合的钙（钙盐）
      • 4）镁
        • 主要经胃肠道和肾脏排泄
  • 二，体液水、电解质平衡的调节
    • 1）口渴机制
      • a下丘脑视上核侧面有口渴中枢
      • b血浆晶体渗透压升高、有效血容量减少和血管紧张素II增多可兴奋口渴中枢
    • 2）抗利尿激素（ADH）
      • a下丘脑视上核神经细胞分泌
      • b促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收
      • c血浆晶体渗透压升高、循环血量减少、疼痛刺激、情绪紧张及血管紧张素I增多可促进ADH释放；动脉血压升高反射性抑制ADH释放
    • 3）醛固酮
      • a肾上腺皮质球状带分泌的盐皮质激素
      • b促进肾远曲小管和集合管对钠的主动重吸收，促进钾和氢的排出
    • 4）心房钠尿肽（ANP）
      • a存在于心房肌细胞
      • b利钠、利尿作用
    • 5）甲状旁腺素
      • a由甲状旁腺分泌
      • b促进肾远曲小管和集合管对钙的重吸收，促进肾小管对镁的重吸收，抑制近曲小管对磷酸盐、钠、钾和碳酸氢根的重吸收
      • c受血浆钙离子浓度的调节，钙离子浓度下降可使甲状旁腺素的分泌增加；反之
  • 三，常见水、电解质平衡失常的诊断与处理
    • （一）低钠血症
      • 『定义』
        • 血清钠浓度<135mmol/L
      • 『分类』
        • 1）高渗性低钠血症
          • a细胞外液中溶质含量过多
          • b水从细胞内向细胞外转移
        • 2）等渗性低钠血症
        • 由于血浆中固体物质增加，导致单位容积内水含量减少，血浆钠浓度因水分减少而降低
        • 3）低渗性低钠血症
          • a高容量性低钠血症：多因水潴留超过钠潴留而引起
          • b等容量性低钠血症：多因水摄入过多、而肾脏排水功能异常所致
          • c低容量性低钠血症：主要因丢失含电解质的体液，而补充了不含电解质的液体所致
      • 『治疗』
        • 1）治疗病因：如停止输注低张无钠液等
        • 2）纠正低血钠：钠需要量（mmol）=体重（kg）×（140-【Na+】）×0.6
        • 3）维持血容量
        • 4）纠正低钠血症的同时，注意补钾、补镁、纠正酸碱平衡失调等
    • （二）高钠血症
      • 『定义』
        • 血清钠浓度>150mmol／L
      • 『分类』
        • 1）高容量性高钠血症：常由医源性原因所致，如术中输注过多碳酸氢钠或高渗氯化钠等
        • 2）等容量性高钠血症：水摄入少、肾脏排水多等原因
        • 3）低容量性高钠血症/高渗性脱水：系低渗液丢失所致，常见于中枢性尿崩症，严重腹泻等
      • 『治疗』
        • 1）治疗原则：主要是补水。逐步纠正高钠血症
        • 2）纠正高钠血症：血清钠降低的速度以每小时0.7mmol/L为宜
        • 3）维持血容量：利尿的同时可给予5%葡萄糖输注
    • （三）低钾血症
      • 『定义』
        • 血清钾浓度<3.5mmol／L
      • 『临床表现』
        • 1）心血管系统：心肌收缩力下降、心肌传导异常等
        • 2）骨骼肌：骨骼肌无力、腱反射迟钝或消失，严重者肌麻痹、呼吸苦难
        • 3）消化系统：腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻
        • 4）中枢神经系统：烦躁不安、情绪激动、嗜睡、神志障碍等
      • 『治疗』
        • 1）慎用可进一步降低血钾的药物和治疗措施
        • 2）治疗原发病
        • 3）补钾
          • a监测尿量，无尿病人应慎补钾
          • b严重低血钾症时补钾应先快后慢
          • c若存在碱中毒，纠正低钾后往往可纠正；若存在酸中毒，应在纠正酸中毒前补足钾
          • 4）若合并镁异常亦应同时纠正
          • 5）补钾过程中应该定期监测血钾浓度
    • （四）高钾血症
      • 『定义』
        • 血清钾浓度>5.5mmol/L
      • 『临床表现』
        • 1）心血管系统：心肌抑制作用，表现为收缩力降低、兴奋性降低、传导减慢、自律性降低
        • 2）神经肌肉系统：神经肌肉系统先兴奋后抑制
        • 3）消化系统：恶心、呕吐、腹泻等
        • 4）中枢神经系统：淡漠、迟钝、嗜睡、昏睡等
      • 『治疗』
        • 1）给予钙剂以对抗高血钾症对心肌的抑制
        • 2）促进钾向细胞内转移
          • 静脉输注葡萄糖、胰岛素、碳酸氢钠和（或）β肾上腺素受体激动药
        • 3）促进钾排泄
          • 静脉给予利尿剂
        • 4）限值钾的来源
          • 减少静脉或经口钾摄入、避免应用库存血
        • 5）治疗原发疾病
• 第二节 围术期体液渗透浓度平衡的监测
  • 一，体液渗透的基本概念
    • （一）渗透、渗透压与渗透浓度
      • 『渗透』
        • 指半透膜两侧因为可溶解物质浓度的差别而造成水在半透膜两侧的净移动
      • 『渗透压』
        • 1）是抵消溶质移动所需施加的压力
        • 2）渗透压的大小取决于溶液中的可溶解溶质的数量／正比
        • 3）分类
          • a胶体渗透压：由大分子产生
          • b晶体渗透压：由无机盐和不离解的溶质所产生
      • 『渗透和渗透压产生的条件』
        • 1）溶剂中必须有溶质存在，构成溶液
        • 2）半透膜
      • 『渗透浓度』
        • 1）血浆总渗透浓度平均为280-310mOsm/kg
        • 2）渗透浓度是渗透活性物质的实际浓度，也即各溶质粒子浓度的总和
        • 3）重量渗透摩尔浓度×0.9=容积渗透摩尔浓度
    • （二）有效渗透分子与无效渗透分子
      • 1）有效渗透分子：能产生渗透现象的溶质，eg钠离子、葡萄糖
      • 2）无效渗透分子：不能产生渗透现象的分子，eg尿素
    • （三）体液渗透平衡
      • 1）定义：指细胞内液与细胞外液之间、血浆与组织间液之间的渗透压或渗透浓度保持动态平衡
      • 2）正常成人渗透压感受器阈值为280mOsm/L
  • 二，体液渗透浓度的监测方法
    • 1）冰点渗透浓度测定法
    • 2）半透膜式测定法
    • 3）计算法
      • 晶体渗透压计算方法
        • 血浆渗透浓度=2×（【Na+】+【K+】）+【血糖】=【BUN／尿素氮】
      • 胶体渗透压计算方法
        • 血浆胶体渗透压=白蛋白×5.54+球蛋白×1.43
  • 三，常见体液渗透平衡失常的诊断与处理
    • （一）血液低渗状态
      • 『定义』
        • 血浆渗透浓度<280mOsm/kg
      • 『治疗』
        • 1）限制水的摄入
        • 2）使用利尿剂促进水的排出
        • 3）适当补充溶质提高血浆渗透浓度
    • （二）血液高渗状态
      • 『定义』
        • 血浆渗透浓度>310mOsm/kg
      • 『治疗』
        • 1）补液：输注等渗盐溶液
        • 2）胰岛素治疗
        • 3）纠正电解质紊乱
        • 4）纠正酸中毒
        • 5）治疗病因
• 第三节 围术期酸碱平衡的监测
  • 一，酸碱平衡的基本生理
    • （一）酸、碱和缓冲系统
    • （二）体内酸的产生、氢离子浓度和pH
    • （三）酸碱平衡的调节
      • 1）缓冲系统调节
      • 2）呼吸调节
      • 3）肾脏调节
  • 二，酸碱平衡常用监测参数
    • （一）pH
      • 『定义』
        • 是体液【H+】的负对数值，表示体液的酸碱度
      • 『正常值』
        • 7.35-7.45
    • （二）碳酸氢盐
      • 『定义』
        • 是反映机体酸碱代谢状况的指标
      • 『正常值』
        • 22-27mmol/L，平均24mmol/L
    • （三）动脉二氧化碳分压（PaCO2）
      • 『定义』
        • 是动脉血中物理溶解的CO2分子所产生的压力
      • 『正常值』
        • 36-44mmHg
      • 『临床意义』
        • 1）PaCO2是衡量肺泡通气量的指标
        • 2）是呼吸性酸碱平衡的标志
    • （四）缓冲碱（BB）
      • 『定义』
        • 是血液（全血或血浆）中一切具有缓冲作用的碱（负离子）的总和
      • 『正常值』
        • 45-55mmol/L
      • 『临床意义』
        • 1）反映机体对酸碱平衡失调时总的缓冲能力
        • 2）HCO3-是BB的主要成分
    • （五）碱剩余（BE）和碱缺失（BD）
      • 『定义』
        • 指在标准条件下（血温37°C、PaCO240mmHg、血红蛋白充分氧合），将血浆或全血的pH滴定至7.40时所需用的酸或碱量
      • 『正常值』
        • BE或BD在0附近变化
  • 三，常见酸碱平衡失调的诊断与处理
    • （一）呼吸性酸中毒
      • 『定义』
        • 由于原发性呼吸紊乱导致PaCO2升高而出现的酸碱失衡
        • pH<7.35、PaCO2>45mmHg
      • 『临床表现』
        • 1）中枢神经系统
          • a焦虑、定向力障碍、呼吸困难等
          • b PaCO2过高（>70mmHg）可导致CO2麻醉，表现为嗜睡，甚至昏迷
          • c高碳酸血症可导致脑血管扩张，出现颅内压升高的症状，如头痛、视神经乳头水肿等
        • 2）心血管系统
          • a交感肾上腺系统兴奋表现为高血压、心动过速等循环高动力状态
          • b负性肌力作用表现为低血压、心排出量降低等循环抑制状态
        • 3）高钾血症
      • 『治疗』
        • 1）去除诱因，改善肺泡通气功能，使PaCO2恢复至基础水平
        • 2）给予氧治疗以纠正低氧血症
    • （二）呼吸性碱中毒
      • 『定义』
        • 由于原发性呼吸原因导致PaCO2降低而出现的酸碱失衡
        • pH>7.45、PaCO2<35mmHg
      • 『临床表现』
        • 1）中枢神经系统功能障碍，病人出现眩晕、判断力下降、意识混乱甚至昏迷
        • 2）神经肌肉的应激性增强，出现感觉异常、手足抽搐或癫痫样发作等
        • 3）引起脑血管收缩，可导致局部脑缺血
        • 4）可降低心排血量；常伴有低钾血症
      • 『治疗』
        • 1）以治疗原发病为主
        • 2）减少通气量
        • 3）合并低氧血症的病人，积极处理缺氧
    • （三）代谢性酸中毒
      • 『定义』
        • 由于原发性代谢紊乱导致【HCO-】减少和【H+】增加而出现的酸碱失衡
        • pH<7.35、【HCO-】<20mmol/L
      • 『临床表现』
        • 1）中枢神经系统
          • 疲乏、嗜睡、意识模糊甚至昏迷
        • 2）呼吸系统
          • 通气量增加，呼吸深快
        • 3）心血管系统
          • 交感肾上腺系统早期兴奋，后期心肌收缩力逐渐降低，出现低血压
        • 4）长时间代谢性酸中毒可使机体的K+储备耗竭，血钾虽可维持正常，但是一旦代谢性酸中毒得以纠正、K*分布恢复正常时，可出现低钾血症
        • 5）急性酸中毒时血红蛋白与氧的亲和力下降，导致血液携氧和输氧能力降低
      • 『治疗』
        • 保持气道通畅、维持循环稳定和给O2等
    • （四）代谢性碱中毒
      • 『定义』
        • 由于原发性代谢紊乱导致【HCO-】增加和【H+】减少而出现的酸碱失衡
        • pH>7.45、【HCO-】>30mmol/L
      • 『临床表现』
        • 1）呼吸浅慢
        • 2）低氧血症
        • 3）血红蛋白与O2亲和力增加，氧解离曲线左移
        • 4）低钾血症
      • 『治疗』
        • 1）补钾
        • 2）给予HCl或NH4Cl直接补充H+
        • 3）可用10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射纠正缺钙
        • 4）碳酸酐酶抑制剂减少近端肾小管对HCO-的再吸收