导图社区 内科学——循环——心脏瓣膜病
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心脏瓣膜病
心脏听诊
心脏瓣膜听诊区
左心
二尖瓣
心尖部
主动脉瓣
第一听诊区
胸骨右缘2,3肋间
第二听诊区
胸骨左缘3,4肋间
右心
三尖瓣
胸骨左缘4,5肋间
肺动脉瓣
胸骨左缘2,3肋间
听诊顺序
主动脉瓣第一,第二
杂音时期
狭窄
舒张期杂音
隆隆样
关闭不全
收缩期杂音
吹风样
收缩期
喷射性
舒张期
叹气样
心音(S1-S4)
S1
房室瓣关闭产生,强弱取决于左室血容量(越少越大)
增大:二狭
减弱:
强弱不等:房颤
S2
半月板关闭产生,看主,肺动脉内血容量,分A2和P2
S2分裂
通常分裂
肺动脉高压
逆(反常)分裂
主动脉高压(高血压等)
固定分裂
房间隔缺损
S3
左右心衰,舒张期奔马律
S4
房颤时消失
杂音的分级
≤2/6级
功能性(相对性)病变
扩心病
3级
可能功能可能器质性
≥4/6级
器质性病变
风心病
二尖瓣狭窄
病因
β-溶血性链球菌
交叉免疫
风湿热(女性多见)
舔过关节,咬住心脏
关节病变:浆液性,不遗留关节畸形
心脏:心脏瓣膜病(最严重)
先天发育异常
瓣环钙化(老年退行性,结缔组织病)
二尖瓣瓣口面积
中度开始出现症状
临床表现
最易发生左心衰的瓣膜病
症状(瓣口面积<1.5cm²)
呼吸衰竭(最早最常见):不同程度
咳嗽
夜间睡眠或劳动后
咯血
大咯血
肺静脉压升高引起支气管静脉压升高,破裂
血丝痰(痰中带血)
肺毛细血管破裂
粉红色泡沫痰
急性肺水肿
声嘶
增大的左房与肺动脉高压压迫左侧喉返神经
吞咽困难
体征
严重时有二尖瓣面容
右心衰体征
心音
S1亢进(拍击样),开瓣音(提示瓣叶有弹性)
P2 亢进和分裂
杂音
心尖区舒张中晚期隆隆样杂音,递增型,局限
左侧卧位明显,运动或用力呼气可增强,伴有舒张期震颤,房颤时舒张晚期杂音消失
安静型二尖瓣杂音
胸壁增厚、肺气肿、低心排血量状态、右室明显扩大、二尖瓣重度狭窄时此杂音可被掩盖
肺动脉高压体征
常见体征(见呼吸)
肺动脉扩张,导致肺动脉相对关闭不全,出现胸骨左缘2,3肋间舒张早期高调叹气样杂音
Graham-Stell杂音
右心室肥厚
相对性三尖瓣关闭不全,可于胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音
辅助检查
胸片
梨形心(左房,右房,右室大)
双房影,病理性第三弓
肺淤血肺水肿征象
Kerley B线
肺门蝴蝶影
食管钡餐
食管压迫
ECG
双峰P波(二尖瓣P波),左房大
QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚
晚期房颤
超声心动图
首选确诊
二尖瓣前叶呈“城墙样”改变( EF 斜率降低, A 峰消失)
并发症
房颤
最常见最严重
血栓栓塞
体循环栓塞,脑栓塞最常见(2/3)
右心衰
感染性心内膜炎(少见)
肺部感染
治疗
一般
预防性抗风湿热治疗
长期甚至终身使用青霉素(苄星青霉素)
并发症处理
房颤处理
见心律失常
大量咯血
坐位,镇静剂,静脉使用利尿剂
硝酸酯类,不使用正性肌力药
预防栓塞
华法林,监测INR(2.5-3.0)
介入及手术治疗
介入
经皮球囊二尖瓣成形术/分离术
要求瓣叶弹性好,有开瓣音
手术
人工瓣膜置换术
瓣膜类型
机械瓣
终身
术后终身抗凝
年轻患者使用
生物瓣
10-15年
不需终身抗凝
年老患者宜用
适应症
不能做介入的患者
合并有明显二闭患者
二尖瓣关闭不全
急性
AMI导致乳头肌缺血坏死
慢性
病理生理
症状
左心衰(肺水肿)体征,右心衰
慢性晚期还可以右心衰体征
左心室肥厚体征(左下移位,心尖部抬举样搏动)
S1减弱,喀喇音(二尖瓣脱垂)
心尖区全收缩期吹风样杂音,强度≥3/6 级,可伴有收缩期震颤,前叶损害可向左腋下,左肩胛下传导,后叶损害向心底部传导
二尖瓣脱垂时收缩期杂音出现在喀喇音之后,腱索断裂时杂音可似海鸥呜或乐音性
彩色多普勒超声
X线
球形心
肺淤血肺水肿体征
二尖瓣P波(双峰状)
较二狭少见
栓塞
同上
感染性心内膜炎
多见
心衰
急性早期,慢性较晚
改善心衰
减少反流量,降低肺静脉压,增加心排出量
动脉扩张剂
低血压时用主动脉内球囊反搏
外科治疗
二尖瓣修补术
二尖瓣置换术
主动脉瓣狭窄
病因:风心病
病生
最容易并发左心室肥厚
瓣口小于1cm²
左心室肥厚(靴型心)
左心衰
临床表现(与肥心病鉴别)
出现症状即迅速恶化
呼吸困难
晚期病人首发
心绞痛
晕厥
左心室肥厚
心界左下移位,心尖部抬举样搏动
收缩压降低,脉压减少,颈动脉搏动延迟
S1正常或减弱(晚期),S2(A2)减弱或消失,可闻及S4
主动脉瓣听诊区可闻及收缩期递增递减型喷射样杂音,可向颈部,胸骨下缘传导,常伴震颤
靴型心
心源性猝死
少见
左心衰发生后病程缩短,不行手术50%患者两年内死亡
胃肠道出血
适当强心,一般不利尿,扩血管
主要办法
直视下主动脉瓣分离术
儿童和青少年
经皮主动脉瓣球囊成形术
经皮主动脉瓣置换术(TAVI)
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣病变
风心病,感心,先天畸形
主动脉根部扩张
梅毒性主动脉炎,严重高血压病
血液反流到左室,左室前负荷增加,左室肥厚(靴型心),引起左心衰
急性左心衰表现
慢性左心衰表现
可有胸痛
面色苍白
触诊
左心室肥厚表现
听诊
S1减弱,A2减弱或消失
主动脉瓣听诊区舒张期高调递减型叹气样杂音,心尖区传导
乐音性杂音一是瓣叶脱垂,撕裂,穿孔
重度反流可引起二尖瓣相对性狭窄,可在心尖区闻及Austin-Flint杂音(柔和递减型舒张早期)
周围血管征(脉压增大)
还可见于甲亢,贫血
水冲脉
点头运动
枪击音
毛细血管搏动征
杜氏双重杂音
感染性心内膜炎多见
扩血管
外科手术
原发
主动脉瓣置换术
继发
主动脉瓣成形术,部分可瓣膜修复术
多瓣膜病变
二狭+主闭
二狭+主狭
抵消症状减轻
主狭+二闭
最严重
二闭+主闭
二狭+三闭/肺闭