导图社区 内科学——循环——冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
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冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
分类
慢性冠脉疾病
稳定型心绞痛
缺血性心肌病
隐匿性冠心病
急性冠脉综合征(ACS)
不稳定型心绞痛
心梗(MI)
非ST段抬高型心梗(NSTEMI)
ST段抬高型心梗(STEMI)
稳定型(劳力性)心绞痛
发病机制
冠脉相对固定的狭窄
劳力,情绪激动时出现心绞痛
临床表现
症状
发作性胸痛
劳力、情绪激动(诱因)所诱发
部位:胸骨体之后,常放射至左肩,左臂内侧等
性质:压迫、发闷、紧缩性
持续时间:3-5分钟,很少超过半小时
缓解方式:休息/舌下含服硝酸甘油
体征
平时无异常体征
辅助检查
心肌损伤标志物
CTn,CK-MB正常
心电图
ST段压低超过0.1mV(发作时出现,缓解后消失)
心电图负荷实验(最常用运动负荷)
阳性标准
ST段水平或下斜型压低超过0.1mV,持续2分钟
禁忌症
心肌梗死急性期,不稳定型心绞痛
明显心衰,严重心律失常或急性疾病等
24h动态心电图(Holter)
放射性核素检查
了解心肌缺血灌注的情况
冠脉造影
CT冠脉造影:无创
肘静脉打造影剂
冠脉造影:有创
目前金标准
桡动脉,股动脉心导管显影
诊断
分级(加拿大心血管病协会,CCS)
一无二轻三明显,四级不动也胸痛
I级:一般体力活动(步行,登楼)不受限
II级:轻度受限
步行超过200m或登楼1层以上
III级:明显受限
步行小于200米或登楼一层
IV级:休息时可发生
治疗
发作时治疗
休息
药物
硝酸甘油
硝酸异山梨酯
舌下含服
缓解期治疗
生活方式调整
药物治疗
改善缺血,减轻症状
β受体拮抗剂(抑制β1)
硝酸酯类
CCB
其他
曲美他嗪,尼可地尔,盐酸伊伐布雷定,雷诺嗪,中草药
预防心肌梗死,改善预后
抗血小板药
环加氧酶抑制剂
阿司匹林
P2Y12受体(ADP结合受体)拮抗剂
氯吡格雷(第二代)
替格瑞洛(第三代)
降低LDL
HMGCoA还原酶抑制剂
他汀类
依折麦布
ACEI/ARB
β受体拮抗剂
血管重建治疗
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
支架内血栓是影响其疗效的主要因素之一
双联抗血小板预防血栓:阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂)
冠状动脉旁路移植术(搭桥)
ACS
不稳定性心绞痛(UA)
静息型心绞痛
特殊类型:变异型心绞痛
机制:冠脉痉挛
ECG:一过性ST段抬高
临床特点:夜间痛
治疗:首选CCB(二氢吡啶类)。禁用β受体阻滞剂
初发型心绞痛
首发症状1-2个月内,很轻的体力活动可诱发(程度至少CCS III 级)
恶化型心绞痛
在劳力型心绞痛基础上,疼痛逐渐增强,按CCS分级至少增加I级,至少达到III级
心肌梗死
心肌梗死心电图定位
基础知识
ECG为十二导联心电图
胸导联;V1-V6
肢体导联:aVL,aVR,aVF,I,II,III
对应血管
前间壁
左前降支
前壁
前侧壁
左前降支,左回旋支
高侧壁
左回旋支
广前
后壁
右冠状动脉,左回旋支
下壁
右冠脉,左回旋支
血清心肌坏死标志物
肌红蛋白(SMB)
最早开始升高(2h)
十分敏感,特异性不高
肌钙蛋白(CTn)
3小时
特异性最高(最有价值),最晚恢复(需7-14天,超过7天患者首选,不能诊断再(新)梗死
肌酸激酶同工酶(CK-MB)
4小时
3-4天恢复正常,诊断再梗死首选
溶栓治疗冠脉再通的判断指标
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调/断裂(最常见)
乳头肌缺血坏死导致收缩功能下降,引起二尖瓣脱垂和关闭不全
功能失调
一过性收缩期杂音,可以恢复,心衰症状轻
断裂
持续性收缩期杂音,不能恢复。心衰症状重
完全断裂多见于下壁心梗,症状重,急性肺水肿,数天内死亡
急性心梗+二尖瓣听诊区(心尖部)收缩期吹风样杂音或中晚期喀喇音(二尖瓣脱垂附加音)
心脏破裂
常发生在起病后一周内,较少见
好发部位
心室游离壁
后果:心包积血,心脏压塞
心室壁瘤
左心室多发
急性心梗,左侧心界向左扩大+ST段持续抬高
心室造影
室壁矛盾(反常)运动
心梗后综合征
急性心梗后数周到数月+心包炎、胸膜炎、肺炎(有发热和摩擦音)
机制:自身免疫反应引起
心肌再灌注治疗
时间窗:起病后3-6小时,一般不超过12小时
血压
BP<90/60(休克,Killip分级IV级)
主动脉内球囊反搏术(急诊首选抢救方法)
BP>90/60
PCI(介入治疗),首选,最安全有效,STEMI/NSTEMI均可
术后双联抗血小板
溶栓治疗(次选)
STEMI可用,禁用于NSTEMI
并发症
出血
搭桥
STEMI
首选
PCI
排除禁忌症,考虑溶栓
右心室心梗
易发生低血压休克
首选扩容,可强心,不宜利尿扩血管
NSTEMI
低危组
抗血小板和抗凝(阿司匹林加肝素)
中高危
禁用
溶栓
带前左前降,后下侧左回旋,后下右冠脉
非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)