眼科学 第十八章 眼眶疾病

包括概述、眼眶炎症改变、甲状腺相关眼病、眼眶海绵状血管瘤、眼眶皮样囊肿、眼眶肿瘤等。

眼眶疾病

• 概述
  • 解剖
    • 一孔：视神经孔，视神经管的前端为视神经孔
    • 二裂
      • 眶上裂
        • III、IV、V(眼支）、VI脑神经
        • 眼静脉
        • 交感、副交感神经
      • 眶下裂
        • V（上颌支）
        • 颧神经
        • 眼下动脉
    • 三窝
      • 泪囊窝、泪腺窝、滑车窝
    • 四壁
      • 眶上、下、内、外侧壁
    • 五窦
      • 额窦、前中组筛窦、蝶窦、上颌窦
    • 六肌
      • 上斜肌、下斜肌、内直肌、外直肌、上直肌、下直肌
    • 七骨（骨性眼眶）
      • 额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨、筛骨
    • 八动脉
      • 视网膜中央动脉、睫状后长短动脉、肌支、泪腺动脉、眶上动脉、额动脉、鼻梁动脉、面动脉
    • 九静脉
      • 眼上下动脉、下静脉、内眦静脉、视网膜中央静脉、睫状前静脉、肌静脉、面静脉、翼从、海绵窦
      • 回流至脑脊液，缺乏瓣膜，引发海绵窦炎症及血栓
  • 眼眶病的检查
    • 病史及一般情况
    • 眼部检查
      • 眼球突出是眼眶病最常见的体征
      • 眼球突出的对称性重要，差超过2cm即不正常
    • 全身及实验室检查
    • 眼眶影像检查
• 眼眶炎症性改变
  • 眼眶蜂窝织炎
    • 病原微生物所致的眶内软组织急性炎症，特异性炎症。发病急剧，严重波及海绵窦危及生命
    • 病因
      • 儿童多见
      • 来源于鼻窦、颌面部的感染蔓延
      • 眼眶外伤的异物滞留、眶内囊肿破裂
      • 全身感染灶经血性扩散
      • 病原体：金葡菌、溶链、流感嗜血杆菌（儿童多见)
    • 临床表现
      • 眶隔前蜂窝织炎
        • 眼睑充血、水肿，疼痛感不甚严重
        • 瞳孔视力多不受影响，眼球运动多正常
      • 眶隔后蜂窝织炎（眶深部蜂窝织炎）
        • 初期
          • 炎细胞浸润，组织水肿
          • 眼球突出、眼睑肿胀、球结膜充血，严重球结膜突出睑裂外→睑裂闭合不全
          • 眼球运动障碍/固定
          • 暴露性角膜炎/角膜溃疡
        • 进展
          • 高眶压毒素刺激→瞳孔对反消失，视力下降/丧失
          • 眼底：视网膜静脉扩张，视网膜水肿渗出，
          • 明显疼痛伴全身中毒症状
        • 经眼上动脉蔓延至海绵窦
          • 海绵窦血栓烦躁、谵妄、昏迷、危及生命
    • 治疗
      • 全身足量抗生素，先广后敏
      • 症状明显：短期小剂量糖皮质激素
      • 降眶内压：脱水剂
      • 保护角膜：抗生素眼药
      • 脓肿形成：切开引流
  • 眼眶特发性炎症（眼眶炎性假瘤）
    • 眼眶非特异性炎症，多见于成年人
    • 病理分型
      • 淋巴细胞浸润型
        • 炎症早且突出
        • 但预后好，虽病程反复但眼生理仍保持
      • 纤维增生型
        • 早期炎症不明显
        • 但病程进展快，纤维组织增生逐渐加重，纤维化
        • 眶压增高有实体感，眼球运动障碍，复视，眼生理受损
        • 治疗不敏感，预后差
      • 混合型
        • 介于两者之间
    • 侵犯的部位分类
      • 肌炎、泪腺炎、视神经周围炎、弥漫性眼眶炎症、眼眶炎性肿块
    • 病因
      • 不明确
    • 临床表现
      • 肌炎
        • 眼外肌病变，外直肌常见，肌肉止点明显充血肥厚,可透过结膜看到充血呈暗红色的肥厚肌肉
        • 眼球突出、运动障碍、复视、眶区疼痛、上睑下垂
        • 后期：肌肉纤维化，眼球固定与不同眼位
        • CT：眼外肌条索状增粗，止点受侵
      • 泪腺炎
        • 流泪、眼干涩
        • 上眼睑水肿，“S”形，泪腺区结膜充血
        • 泪腺区类圆形肿块，硬度中等，活动度差，压痛
        • CT：泪腺增大
      • 视神经周围炎
        • 病变累及：视神经鞘膜、眼球筋膜
        • 疼痛和视力减退
        • 眼底：视乳头充血，静脉迂曲扩张
        • CT：视神经增粗
        • 超声：眼球筋膜水肿，“T”形症
      • 弥漫性炎症
        • 累及眼眶软组织
        • 眼球突出、水肿、眶压增高、泪腺增大、眼外肌肥厚、视神经肥厚
      • 眼眶炎性肿块
        • 较常见
        • 单发/多发
        • 病变位于
          • 眶前：眼球移位
          • 眶深部：眼球突出
        • CT：软组织密度肿块压迫
    • 诊断
      • 超声：低回声，无回声，纤维组织增生型声衰减明显
    • 治疗
      • 淋巴浸润性
        • 糖激注射/口服：足量冲击，小剂量维持
        • 眶内注射：病变周围
        • 不敏感、有禁忌症、多次复发：g 射线放射
        • 免疫抑制剂、抗肿瘤药
      • 纤维组织增生型
        • 药物放疗均不敏感
        • 眼眶物理疗法软化瘢痕，延缓纤维化
        • 手术切除肿块，调整眼外肌位置，纠正复视
• 甲状腺相关眼病（TAO）
  • 自身免疫性疾病
  • 病因
    • 细胞免疫、体液免疫
  • 临床表现
    • 眼睑征
      • 病变累及上睑提肌和Muller肌
        • 眼睑退缩：睑裂开大，暴露上方巩膜
        • 上睑迟滞：眼球下转时上睑不可随之下落
        • 特异性
    • 眼球突出
      • 早期：轴性突出
      • 后期：固定眼位（肌肉纤维化）
      • 恶性眼球突出：甲亢控制后，眼球突出更严重
    • 眼球运动障碍和复视
      • 受累频率：下直肌，上直肌，内直肌
      • CT：肌腹肥厚，肌肉止点正常
    • 角膜病变
      • 眼睑闭合不全导致
      • 暴露性角膜炎，角膜溃疡、穿孔
        • 疼痛、畏光、流泪
    • 视神经病变
      • 眶内水肿、眶压增高、肿大眼外肌压迫
      • 视力下降（部分仅剩光感）
      • 视乳头水肿，视网膜水肿，静脉迂曲扩张
  • 两种类型
    • 甲亢+眼部炎症明显
      • 成年女性
      • 眶脂肪水肿为主，眼外肌肿大不明显，纤维化较晚
      • 糖皮质激素有效，但易反复
    • 无/轻度甲亢+眼部炎症不明显
      • 成年男性
      • 眶脂肪水肿不明显，眼外肌肿大明显，早期纤维化
      • 糖皮质激素反应差
  • 治疗
    • 原发病治疗
    • 眼部治疗
      • 药物
        • 激素为主要（缩短病程，缓解炎症，加速进入静止期）
        • 激素冲击是活动期TAO的一线治疗方法，优于口服、球后、结膜下注射
        • 严重激素+免疫抑制剂
      • 放射
        • 激素治疗无效
        • 适用于伴有眼外肌肥大，活动期TAO
      • 手术
        • 适用于病情稳定
        • 目的：维持视神经功能、保护角膜不外露，改善外观
        • 步骤：眼眶减压术、‚眼肌手术、ƒ眼睑手术
• 眼眶海绵状静脉畸形/眼眶海绵状血管瘤
  • 原发于眶内最常见的良性病变
  • 临床表现
    • 青年之后发病
    • 多发于肌锥内→轴性眼球突出→压迫眼球后极部，视网膜水肿，静脉迂曲扩张
    • 原发于眶尖部，早期压迫视神经引起视力下降
    • 就诊较晚患者
      • 眼球突出至眶外，眶压高，不可还纳，但眶压与血液循环以建立平衡，眼部淤血水肿不严重
    • CT
      • 定位诊断意义
      • 判断病变粘连程度
        • 发生于肌锥内的脂肪中，与眼眶粘连较少
          • 有三角形眶脂暗区：无明显粘连
          • 无眶脂暗区：粘连较重
  • 治疗
    • 密切观察/手术治疗
• 眼眶皮样囊肿（自学）
  • 是胚胎时期表面外胚层植入或粘连于中胚层所形成的囊肿，属于迷芽瘤
• 眼眶肿瘤
  • 眼眶淋巴瘤
    • 成年人最常见的原发性眼眶恶性肿瘤，中老年（男）常见，恶性程度低
    • 80%为粘膜相关性淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤
    • 临床表现
      • 眶外上方好发
      • 眼球突出、眼睑肿胀、疼痛、结膜水肿、眼球运动障碍、复视、视力下降
      • MRI首选：位置，范围，性质
    • 治疗
      • 放疗最主要
      • 手术：浅部局灶性病变
      • 化疗：系统性淋巴瘤
      • 靶向治疗
  • 眼眶脑膜瘤
    • 原发
      • 眶内
        • 来源：视神经外表面的蛛网膜或眶内异位的脑膜细胞
      • 颅内
        • 来源：颅内蝶骨嵴脑膜瘤视神经管或眶上裂蔓延而来
    • 临床表现
      • 四联症：视力减退、眼球突出、慢性视乳头水肿/萎缩、视神经睫状静脉
      • Foster-Kennedy综合征：蝶骨嵴的脑膜瘤经视神经管或眶上裂如眶
        • 同侧压迫→原发性视神经萎缩
        • 对侧颅压增高→视乳头水肿
    • 诊断
      • 眶尖部软组织肿块+骨质增生，高度怀疑
      • CT：视神经管状增粗，车轨征
    • 治疗
      • 手术为主
      • 小剂量放射
      • γ刀
  • 眼眶横纹肌肉瘤
    • 儿童最常见的眶内恶性肿瘤（8岁以下），生长快，恶性程度高
    • 临床表现
      • 眼眶上部好发，眼球向前下方突出
      • 眼睑、结膜水肿并突出于睑裂外，似蜂窝织炎
      • 眶缘触及软性肿物，可自穹隆结膜破溃，眼球固定，视力丧失
      • 向颅内蔓延
      • CT/MRI：眶内肿块伴骨质破坏
    • 治疗
      • 手术+放疗+化疗
• 眼眶爆裂性骨折
  • 由于外力作用于眼部，其冲击力使眼眶压力突然增高，外力沿眶内软组织传递，使薄弱处的眼眶骨壁发生破裂，眶内软组织疝出或嵌塞
  • 临床表现
    • 早期
      • 眶内软组织肿胀出血，眶内气肿，球结膜突出于睑裂外
    • 1~2周
      • 水肿吸收，出现不同程度的眼球内陷
      • 眼外肌移位→眼球运动障碍、复视
    • 眶下神经损伤
      • 出现感觉障碍
    • 眼球内陷和眼球运动障碍是最常见的临表
  • 治疗
    • 对症治疗：脱水剂、抗生素。禁止擤鼻防止加重眶内积气
    • 手术治疗
      • 限期手术：眼球嵌顿于骨折线（儿童，眼球转动不过中线）
      • 择期手术（伤后3~4周）
        • 绝对适应征
          • 眼球运动受限，持续性复视
        • 相对适应证
          • 眼球内陷大于2mm，影响外观
• 眼眶先天性异常
  • 先天性小眼球
  • 脑膜脑膨出