导图社区 外科-60.手外伤及断肢再植
1.手部的解剖与姿势 2.手部伤的病因，诊断与处理 3.断肢再植的适应症与禁忌症及步骤、注意事项
这是一份人体生理学知识合集，里面涵盖了人体卫生、细胞、血液、生殖系统、消化系统、内分泌、神经系统、新陈代谢功能等相关的人类身体医学构造、器官构造的内容解析介绍。
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手外伤及断肢再植
手部伤
病因
刺伤
伤口小、深
可将污染物带人造成深部组织感染,可引起神经、血管损伤,易漏诊,应高度重视
切割伤
伤口较齐,污染较轻
可造成血管、神经、肌腱断裂,重者致断指断掌
钝器伤
皮肤可裂开或撕脱
神经、肌腱、血管损伤,严重者可造成手部毁损
挤压伤
门窗挤压可引起甲下血肿、甲床破裂,末节指骨骨折
车轮.机器滚轴挤压,可致广泛皮肤撕脱或脱套,同时合并深部组织损伤,多发性骨折,甚至发生毁损伤
火器伤
伤口呈多样性、组织损伤重、污染重、坏死组织多、易感染
检查与诊断
皮肤损伤的检查
了解创口的部位和性质
是否有深部组织损伤
切割伤,皮肤裂口边缘血供未受破坏,伤口易愈合
碾压伤,皮肤可呈广泛撕裂、撕脱,特别是潜在撕脱时,皮肤虽完好但其来源于基底的血液循环遭破坏,存活受影响
皮肤是否有缺损及缺损的范围
皮肤损伤后的活力判断
皮肤的颜色与温度
与周围一致
活力良好
呈苍白、青紫、冰凉者
活力不良
毛细血管回流试验
手指按压皮肤时,呈白色
放开手指皮肤2秒内由白转红
皮肤颜色恢复慢,甚至不恢复
活力不良或无活力
皮肤边缘出血状况
用无菌纱布擦拭或用无菌组织剪修剪皮肤边缘时
有点状鲜红色血液渗出
不出血
活力差
肌腱损伤的检查
手部休息位姿势改变
屈指肌腱断裂
该指伸直角度加大
伸指肌腱断裂
该指屈曲角度加大
屈伸肌腱的不平衡
手指主动屈伸指功能障碍
典型手指畸形
掌指关节
屈指深浅肌腱断裂
手指呈伸直位
伸指肌腱断裂时
手指呈屈曲位
近节指骨
背侧伸指肌腱损伤
近侧指间关节屈曲
中节指骨
远侧指间关节屈曲，呈锤状指畸形
腕关节
由于多条肌腱参与其背伸、掌屈活动
一条断裂可无明显功能障碍
屈指深浅肌腱断裂时，掌指关节仍可因手部骨间肌、蚓状肌的收缩而产生屈曲活动
伸肌腱检查法
检查指深屈肌腱时
固定近侧指间关节于伸直位， 嘱病人主动屈曲远侧指间关节
远侧不能活动则提示该肌腱断裂
检查指浅屈肌腱时
固定伤指之外的三指于伸直位， 嘱主动屈曲近侧指间关节
近侧不能活动则提示该肌腱断裂
若手指近﹑远侧指间关节均不能主动屈曲,提示浅深肌腱均断裂
检查拇长屈肌腱
固定拇指掌指关节于伸直位，嘱病人屈曲拇指指间关节
神经损伤的检查
神经作用
正中神经、尺神经
支配手部内在肌运动功能及感觉
正中神经
支配部分大鱼际肌
如拇短展肌、拇短屈肌外侧头和拇指对掌肌及1、2蚓状肌
尺神经
支配骨间肌、小鱼际肌和3、4蚓状肌及拇内收肌和拇短屈肌内侧头
桡神经
仅支配感觉
神经损伤表现
运动功能障碍
正中神经损伤
拇短展肌、拇对掌肌麻痹所致的拇外展、对掌功能及拇、示指捏物功能丧失
尺神经损伤
第3,4蚓状肌麻痹所致的环、小指爪形手畸形
骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征
即示指与拇指对指时,示指近侧指间关节屈曲,远侧指间关节过伸,而拇指的掌指关节过伸、指间关节屈曲
感觉障碍
位于手掌桡侧半,拇、示、中指和环指桡侧半,拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远的背面
位于手掌尺侧、环指尺侧及小指掌背侧
桡神经损伤
位于手背桡侧和桡侧2个半手指近侧指间关节以近(虎口区域)
血管损伤的检查
观察手指的颜色、温度、 毛细血管回流和血管搏动状况
动脉损伤
皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失、动脉搏动减弱或消失
静脉回流障碍
皮肤青紫、肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动存在
判断尺,桡动脉是否通畅
由于手部尺、桡动脉组成掌浅弓、掌深弓且侧支循环丰富，因此单独的尺、挠动脉损伤，不易引起手指血供障碍
Allen试验
阻断血流
嘱病人用力握拳,检查者两手拇指分别用力按压、阻断腕与前臂交界处的尺,桡动脉,嘱病人手掌放松、伸指
恢复血流
放开桡、尺动脉
现象
手掌部皮肤苍白后迅速变红
尺,桡动脉循环通畅
否则,可能为不通畅(还可能为解剖变异)
骨关节损伤的检查
临床表现
一般表现
肿胀及瘀斑
局部疼痛疼痛与压痛
功能障碍
此三项可见于所有新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤和炎症
特殊表现
畸形
异常活动
骨擦音或骨擦感
出现特有体征之一者,即可诊断为骨折
有些骨折如裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折及骨盆骨折,没有骨折特有体征,追加影像学检查确诊
影像学检查
X线平片检查
确诊首选
正侧位
常规
斜位、舟骨位
防止骨重叠阴影的干扰
CT检查
适用于复杂腕骨骨折
MRI检查
适用于韧带及三角纤维软骨复合体损伤
检查各关节正常活动
掌屈50°~60°,背伸50°~60% 桡偏25°-30%尺偏30°-40%
拇指
屈伸范围大者可达90",—般为30°~40°
指间关节
屈伸范围为80°~90°
外展(拇指与手掌平行方向伸展)
为90°
内收至示指近节桡侧
为0°
手指
掌指关节屈曲80°~90°,过伸0°～20°
近侧指间关节屈曲90°~100°,伸0°
远侧指间关节屈曲70°~90°,伸0°
手指以中指为中心,远离中指为外展,靠拢中指为内收,内收外展的活动度为30°~40°
处理
急救
止血
局部加压包扎
最简单而行之有效的止血方法
用于创面止血,以及腕平面的尺桡动脉断裂出血
禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎
捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死
捆扎压力不够,只将静脉阻断而动脉未能完全阻断,出血会更加严重
创口包扎
采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口,避免进一步污染
创口内不宜用药水或抗感染药物
局部固定
可因地制宜,就地取材,如木板、竹片、硬纸板,固定至腕平面以上,以减轻转运途中因局部反常活动引起的疼痛，防止组织进一步损伤
迅速转运
赢得处理的最佳时机
治疗
早期彻底清创
麻醉和止血要求高
在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行,从浅到深,按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创,以防漏诊,利于修复和防止进一步损伤组织
伤后早点清创，可进行一期修复
组织修复
原则
骨折、脱位及影响肢体血供的血管损伤
必须一期处理
手部的肌腱、神经、血管、骨等组织
尽可能一期修复
伤后6~8小时内进行
受伤超过12小时,创口污染严重,组织损伤广泛,或者缺乏必要的条件,则可延期至无感染(3周左右)或二期修复(12周左右)
手部骨折与脱位
骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼
开放性损伤
掌、指骨骨折及关节脱位
无论创口情况和损伤的严重程度如何,均应立即复位,恢复患肢(指)血供,保护重要的血管神经、尽早修复撕裂的关节囊、韧带
闭合性损伤
腕舟骨骨折和月骨脱位
非手术治疗,固定时间4~6周。
注
末节指骨骨折,多无明显移位,一般无需内固定。末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤
肌腱损伤
肌腱损伤修复
伸肌腱,术后粘连较轻
具有腱周组织而无腱鞘
屈肌腱,术后容易粘连,
有屈指深、浅肌腱且被覆腱鞘
特别是从中节指骨中部至掌横纹,即指浅屈肌中节指骨的止点到掌指关节平面的腱鞘起点,亦称“无人区”
术后固定3~4周，期间可在医生指导下行主动伸指、被动屈指锻炼，待肌腱愈合后，拆除固定进行功能锻炼并辅以理疗
若发生粘连，尚需经过3~6月系统康复治疗，若功能未改善，则行肌腱松解术
神经损伤
创口污染重或合并皮肤缺损，可在清创时将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，以利于二期修复
闭合创口
皮肤裂伤,可直接缝合
碾压撕脱伤要根据皮肤活力判断切除多少组织
当有皮肤缺损时
若基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织,可采用自体皮肤移植
若神经、肌腱、骨关节外露应采用皮瓣转移修复
少数污染严重、受伤时间长,感染可能性大的创口,可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷、负压闭合引流或冲洗处理,观察3~5天,再次清创,延期修复
固定
关节脱位3周
肌腱缝合后固定3~4周
神经修复4周
骨折4~6周
拆除伤口缝线
术后10~14天
功能锻炼
组织愈合后应尽早拆除外固定,开始主动和被动功能锻炼,并辅以物理治疗
断指再植
急救处理
止血、包扎、固定、 离断肢/指保存，迅速转运
离断肢(指)断面应用清洁敷料包扎以减少污染
离医院较远,离断肢(指)应采用干燥冷藏法保存(即将断肢(指)用清洁的无药敷料包裹,置入塑料袋中密封,再放于加盖的容器内,外周放人冰块保护）
切忌将离断肢(指)浸泡于任何溶液中
到达医院后,检查断肢(指),用无菌敷料包裹,放于无菌盘中,置入4℃冰箱内
手术效果影响因素
全身情况
良好的全身情况是再植的必要条件
若为复合伤或多发伤，应以抢救生命为主，将断肢（指）置于4℃冰箱内，待生命体征稳定后再植
损伤性质与程度
锐器切割伤
只发生离断平面的组织断裂,断面整齐、污染轻、重要组织挫伤轻
再植成活率高
碾压伤
组织损伤严重,若损伤范围不大,切除碾压组织后将肢(指)体进行一定的短缩
有较高的再植成活率
撕脱伤
组织损伤广泛,血管、神经、肌腱从不同平面撕脱,常需复杂的血管移植
再植成功率较低,即使成功,功能恢复差
断肢/指离断平面与再植时限
越早越好
一般外伤后6~8小时为限
肌肉丰富;在常温下缺血6~7小时后,肌细胞变性坏死,释放出钾离子、肌红蛋白和肽类等有毒物质集聚在断肢的组织液和血液中,再植后,这些有毒物质进入全身引起全身毒性反应，甚至引起死亡，即再灌注损伤
断指因组织结构特殊,对全身情况影响不大,可延长至12~24小时
年 龄
老年人体质差，恢复慢，成功率低
适应症
①合并全身性慢性疾病,或合并严重脏器损伤,不能耐受长时间手术,有出血倾向者 ②断肢(指)多发骨折、严重软组织挫伤、血管床严重破坏,血管、神经,肌腱高位撕脱,预计术后功能恢复差 ③断肢(指)经刺激性液体或其他消毒液长时间浸泡者 ④高温季节,离断时间过长,断肢未经冷藏保存者 ⑤合并精神异常,不愿合作,无再植要求者
步骤
基本步骤
术后处理
防止痉挛
卧床、 烤灯、 禁烟、 镇痛
抗血凝
定期注入麻醉药品,既可止痛,亦可保持血管扩张,防止血管痉挛
适当应用抗凝解痉药物,如低分子右旋糖酐，还可用低分子肝素、复方丹参液等
观察全身情况
低位断肢(指)再植术后全身反应较轻
高位断肢再植
血容量不足引起休克
坏死组织吸收的全身中毒表现、肾功衰竭
持续高热、烦躁不安甚至昏迷,心跳加快、脉弱、血压下降,血红蛋白尿、小便减少,甚至无尿
危及生命时,应及时截除再植肢体
血管危象
应每1 ~2小时观察一次颜色、 皮温、 充盈
正常情况下,再植肢(指)体的指腹饱满、颜色红润、皮温较健侧稍高,毛细血管回流试验良好,指腹末端侧方切开1~2秒有鲜红色血液流出
若皮肤苍白,皮温降低,毛细血管回流消失,指腹干瘪，指腹侧方切开不出血,则反映动脉供血中断,即动脉危象,常由血管痉挛或血管吻合口血栓所致
解开敷料,解除压迫因素,采用臂丛或硬膜外麻醉、应用解痉药物如罂粟碱、山莨若碱(654-2)等,高压氧治疗,经短时间观察仍未见好转应立即手术探查,取出血栓,切除吻合口重新吻合,以确保再植肢(指)体存活
若指腹由红润变成暗红色,且指腹张力高,毛细血管回流加快,皮温逐渐降低,指腹切开即流出暗红色血液,则是静脉回流障碍,即静脉危象
首先解除压迫因素,指腹切开放血,必要时手术探查
预防感染及功能锻炼
手的解剖与功能
手部解剖
皮肤
手掌皮肤厚，不易滑动
便于握物
手背皮肤薄、弹性好、滑动性好
便于活动
肌肉
外在肌
屈指浅、深肌(４)，屈拇长肌，伸指肌，食指、小指固有伸肌
内在肌
大鱼际肌、小鱼际肌、蚓状肌、骨间肌
血管
动脉
掌浅弓和掌深弓
静脉
手背静脉网
神经
正中神经、尺神经、桡神经
骨与关节
掌骨
由5块组成
由桡侧向尺侧
第1~5掌骨
一体两端
近侧端称为底
与远侧列腕骨相关节
远侧端为掌骨头,呈球形
与指骨相关节
腕骨
位置
位于手骨的近侧部
由八块组成
近侧列
手舟骨.月骨.三角骨和豌豆骨
远侧列
大多角骨.小多角骨.头状骨和钩骨
指骨
大体
由14块组成
拇指两块,其余指各三块
由近侧向远侧
第1节指骨（近节指骨),第2节指骨（中节指骨),第3节指骨（远节指骨）
指骨结构
近节.中节指骨分底.体.小头三部
底
为卵圆形凹陷的关节面,为指骨底
与掌骨小头相关节
小头
为滑车形的关节面,为指骨滑车
与中节的指骨底相关节
远节指骨
远侧端稍膨大且粗糙,为粗隆
手掌间隙
掌中间隙和鱼际间隙
手的姿势
休息位
定义
指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势
由手部的各相互拮抗肌肌张力的平衡所决定
表现
腕关节背伸约10-15°，轻度尺偏
拇指轻度屈曲外展，指腹接近或触及示指远侧指间关节的桡侧
第2-5指屈曲呈阶梯状排列，示指至小指屈曲程度逐渐增加，并成自然静止状态
意义
如果损伤到中枢神经、周围神经、肌肉或肌腱时，破坏了原有的平衡，则改变了休息位而产生畸形
如脑瘫后遗症，常使前臂屈侧的肌肉肌张力较高
前臂旋前、屈腕、屈指和拇指内收及屈曲
功能位
腕关节背伸20-25°，拇指充分外展、对掌，掌指关节及近节指间关节半屈曲，远侧指间关节略屈，各指微张开
即手握茶杯的姿势
处于功能位时，能使手发挥最大功能
故手受伤后手骨折，一般需将手固定在功能位
