麻醉学第十三章 围术期血流动力学调控与控制性降压

麻醉学第十三章 围术期血流动力学调控与控制性降压笔记，包括围术期血流动力学调控、控制性降压两部分。

麻醉学 第十三章 围术期血流动力学调控与控制性降压

• 第一节 围术期血流动力学调控
  • 一，围术期高血压处理
    • 『定义』
      • 麻醉和手术过程中出现血压升高幅度超过基础值的20%或140/90mmHg以上
    • 『原因』
      • 1）麻醉原因
        • a麻醉过浅
        • b麻醉镇痛不完善
      • 2）手术原因
        • a颅脑外伤
        • b嗜铬细胞瘤手术使用大量儿茶酚胺
      • 3）并存疾病
        • a原发性高血压
        • b甲亢
    • 『防治』
      • 1）麻醉因素
        • a加深麻醉
        • b完善镇痛
      • 2）手术因素
        • a轻柔操作，预防术中高血压
        • b嗜铬细胞瘤手术--应用酚妥拉明预防，治疗
      • 3）并存疾病
        • 治疗原发病
        • eg原发性高血压--控制性降压以维持血流动力学稳定
  • 二，围术期低血压处理
    • 『定义』
      • 麻醉手术期间收缩压下降幅度超过基础值的20%或收缩压低于80mmHg
    • 『原因』
      • 1）麻醉药或麻醉因素
        • a全身麻醉药和麻醉辅助药均有不同程度的心肌抑制和血管扩张作用
        • b麻醉过深
      • 2）手术因素
        • a手术创伤和失血
        • b压迫颈动脉窦，心脏大血管等
      • 3）病人因素
        • a术前低血容量未纠正
        • b过敏反应
        • c心肌梗死
    • 『治疗』
      • 1）麻醉药或麻醉因素
        • 减浅麻醉
      • 2）手术因素
        • a补充血容量
        • b减轻压迫
      • 3）病人因素
        • 治疗病因
        • eg抗过敏药-地塞米松
  • 三，围术期心律失常处理
    • 『原因』
      • 1）麻醉药引起的心律失常
      • 2）麻醉或手术操作的因素
      • 3）电解质紊乱
        • a低钾血症，使心肌兴奋性增高
        • b高钾时也易发生心律失常
      • 4）缺氧和二氧化碳蓄积的影响
    • 『治疗』
      • 1）消除诱发因素
      • 2）如有严重血流动力改变，应支持循环功能
      • 3）药物治疗，药物治疗无效可以选择电复律治疗
• 第二节 控制性降压
  • 定义：在麻醉和手术期间，有目的的降低病人血压，并能控制降压和持续时间，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速恢复至正常水平，不产生永久性器官损害
  • 一，控制性降压的生理基础
    • 1）正常人组织的血流量（Q）与供应该组织血管两端的压差（△P）呈正比，与血流阻力（R）成反比，关系式：Q=△P／R
    • 2）通过小动脉舒张降低周围血管阻力和静脉血管扩张减少回心血量而使动脉血压降低
  • 二，控制性降压对机体的影响
    • 1）脑
      • a平均动脉压（MAP）在50-150mmHg范围内时，可维持脑血流（CBF）恒定在50ml／（100g·min）
      • b一旦MAP降至50mmHg以下，CBF随血压下降而下降
    • 2）心脏
      • a对心脏的影响主要在于回心血量减少，心排出量减低，表现为冠状动脉血供减少
      • bMAP维持在50mmHg或收缩压在60mmHg以上，并保证有效的肺通气，则对心脏不会产生缺氧性损害
      • c有缺血性心脏病病人行控制性降压需严格控制降压时间和程度
    • 3）肾
      • aMAP在80-180mmHg范围内，肾血流量维持恒定
      • b收缩压<70mmHg时，肾小球滤过率（GFR）将随血压下降而降低
    • 4）肝
      • a门静脉无自身调节机制
      • b肝动脉的压力-血流自身调节功能有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损害
    • 5）MAP下降还可引起眼内压下降，诱发视力障碍，甚至失明，故避免采用眼部受压的体位
    • 最大的危险在于脑和心肌缺氧性损害
  • 三，控制性降压适应证和禁忌证
    • 适应证
      • 1）预计出血较多、止血困难的手术
      • 2）血管手术
      • 3）显微外科手术、区域狭小而要求视野清晰的精细手术
      • 4）嗜铬细胞瘤手术切除前实施控制性降压，有利于补充血容量及防治高血压危象
      • 5）麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者
      • 6）大量输血有困难或有输血禁忌证者；或因宗教信仰拒绝输血者
    • 禁忌证
      • 麻醉医师对控制性降压技术缺乏认识和经验不足，可视为绝对禁忌证
      • 1）重要器官实质性病变
      • 2）血管病变
      • 3）严重贫血或低血容量
      • 4）颅内压增高病人，在手术开颅前禁忌降压
      • 5）对有明显机体、器官、组织氧运输降低的病人，应仔细衡量术中控制性降压的利弊后再酌情使用
      • 6）未治疗的青光眼
  • 四，控制性降压的技术和方法
    • （一）常用控制性降压药物
      • 『理想降压药物特点』
        • 1）给药方便
        • 2）有剂量依赖效应
        • 3）显效迅速，停药后血压快速恢复
        • 4）消除迅速且代谢产物无毒性
        • 5）对重要器官的血流影响小
        • 6）在神经外科手术中应用不会增加颅内压及不影响脑血流自身调节等
      • 『常用降压药』
        • 1）血管扩张药
          • 钙通道阻滞药：硝苯地平
          • 硝普钠
        • 2）吸入麻醉药物
          • 七氟烷
        • 3）静脉麻醉药物
          • 丙泊酚复合瑞芬太尼
    • （二）控制性降压的安全限度
      • 1）收缩压或MAP允许降至基础血压的2/3，青年人收缩压可降至60-70mmHg；老年人降至80mmHg以上为宜
      • 2）MAP不应低于50mmHg，必须降至50mmHg时，持续时间不应超过30分钟
    • （三）控制性降压的监测与管理
      • 『监测』
        • 1）动脉血压
        • 2）ECG
        • 3）中心静脉压
        • 4）尿量
        • 5）其他：体温、血气等
      • 『降压期间的管理』
        • 1）在全身麻醉下进行，便于呼吸管理
        • 2）降压及升压过程应缓慢
        • 3）利用体位调节血压：术野处于最高点减少渗血
        • 4）降压效果不明显时及时更换降压措施，或联合应用其他降压药物
        • 5）及时补充血容量，输液降低血液黏度，防止血栓形成
        • 6）尽量减少降压幅度，缩短降压时间
        • 7）俯卧位时注意眼部保护
      • 『降压停止后的管理』
        • 加强呼吸和循环系统的监测，保持良好的氧供及补足血容量，减少病人体位的变化，并严密监测尿量
  • 五，控制性降压的并发症及防治
    • 『并发症』
      • 1）脑栓塞与脑缺氧
      • 2）冠状动脉供血不足
      • 3）急性肾损伤
      • 4）血管栓塞
      • 5）降压后反跳性出血
      • 6）持续性低血压，休克
      • 7）嗜睡
      • 8）呼吸功能障碍
      • 9）失明
    • 『防治』
      • 1）注意选择控制性降压的适应证
      • 2）加强降压技术的掌握及管理
      • 3）补充血容量，管理呼吸等