麻醉学第十八章 呼吸治疗

麻醉学第十八章 呼吸治疗知识梳理，包括呼吸治疗定义、呼吸治疗工作内容、氧治疗、胸部物理疗法、机械通气治疗等等。

麻醉学 第十八章 呼吸治疗

• 『呼吸治疗定义』
  • 是一门心肺功能支持和康复的治疗学科
• 『呼吸治疗工作内容』
  • 1）人工气道的建立与管理
  • 2）机械通气模式与参数的调节
  • 3）胸部物理治疗
  • 4）家庭治疗
  • 5）健康宣教等
• 第一节 氧治疗
  • 『定义』
    • 是通过不同的供氧装置或技术，是病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气压的氧浓度（21%），以达到纠正低氧血症和组织缺氧的目的
  • （一）缺氧和低氧血症
    • 1）缺氧症：指组织细胞水平的氧不足而引起的全身性缺氧
    • 2）低氧血症：指PaO2低于正常，级小于60mmHg
  • （二）氧治疗的适应证
    • 1）纠正低氧血症：针对病因，提高FiO2
    • 2）阻断缺氧引起的不良反应：呼吸、循环衰竭
    • 3）氧治疗的临床适应症：呼吸衰竭、心力衰竭或心肌梗死、休克等
  • （三）氧治疗的方法和装置
    • 1）低流量系统
      • 定义：低流量系统供气的流速低于病人吸气时的最大吸气流速
      • a单鼻导管吸氧法
      • b双鼻导管吸氧法
      • c面罩吸氧法
    • 2）高流量系统
      • 定义：该系统提供气体的流速超过病人吸气时的最高气流速度
      • 常用方法为文丘里面罩吸氧
    • 3）经鼻高流量吸氧
  • （四）氧治疗的并发症
    • 1）急性通气功能障碍
      • a发生在慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人，因为延髓呼吸中枢已适应了升高的CO2，其呼吸功能主要依靠低PaO2刺激颈动脉体的化学感受器引起反射性兴奋来维持
      • b如果提高FiO2使PaO2突然升高，可抑制这种反射机制而导致呼吸抑制和通气不足
      • c应控制或限定FiO2
    • 2）吸收性肺不张
      • a吸入高浓度氧后可将氮气置换出来，结果使肺泡失去了氮气的支撑
      • b FiO2在50%以下较为安全
    • 3）氧中毒
      • 长时间吸入高浓度氧可使肺泡表面活性物质减少或活性降低，气管的纤毛运动被抑制，肺泡壁增厚，肺毛细血管壁通透性增加导致肺水肿
• 第二节 胸部物理疗法
  • （一）松动痰液
    • 1）体位引流
      • 引流原则：病变部位在上，引流支气管开口向下
    • 2）胸部叩拍与振动
    • 3）呼气末正压
      • 指病人在呼气时施加一定阻力，在气道内形成一定的压力，防止肺泡萎陷
  • （二）促进咳嗽
    • 1）指导性咳嗽
    • 2）用力呼气技术
    • 3）主动呼吸周期
    • 4）自然引流
    • 5）纤维支气管镜吸痰
    • 6）气道内给药
    • 7）吸入气加温湿化
• 第三节 机械通气治疗
  • 一，适应证
    • （一）预防性机械通气
      • 1）有发生呼吸衰竭高危因素者
        • a长时间休克
        • b严重头部创伤
        • c严重COPD等
      • 2）减轻心血管系统的负荷
        • 心脏术后、心脏储备功能降低或冠状动脉供血不足的病人进行大手术后，减少呼吸功和氧耗
    • （二）治疗性机械通气
      • 1）机械通气治疗的呼吸生理标准
        • a呼吸频率（RR）>35次／分
        • b潮气量<3ml/kg，每分钟通气量<3L/min或>20L/min
        • c气体交换指标：当FiO2>50%时，PaO2<50mmHg
        • d P（A-a）O2>50mmHg（FiO2=21%）
        • e最大吸气负压（MIF）<25cmH2O
        • f PaCO2>50mmHg，COPD病人除外
        • g生理无效腔／潮气量（VD/VT）>60%
        • h循环指标：心排出量<2L/min，或心指数<1.2L/（min×m^2）
      • 2）不同基础疾病情况下机械通气治疗的适应证
        • a COPD
          • 氧疗后仍有pH<7.2，PaO2<50mmHg，PaCO2>75mmHg；潮气量<200ml，呼吸频率>35次／分
        • b重度持续性支气管哮喘
          • a呼吸抑制，神志模糊
          • b呼吸肌疲劳现象
          • c PaO2逐渐下降且<60mmHg，SaO2≦90%，PaCO2逐渐升高且>45mmHg，血pH<7.25
          • d一般状态逐渐恶化
        • c急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
          • 经氧疗后（FiO2>60%）PaO2仍低于60mmHg；或PaO2在60mmHg以上，但合并呼吸性酸中毒
        • d头部创伤、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭
        • e因中枢性呼吸抑制而引起的呼吸衰竭，吸氧后改善不理想，或呼吸频率30-40次／分，咳嗽反射减弱，咳痰无力时
        • f心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭，吸氧浓度已达60%以上，PaO2仍<60mmHg，可谨慎行机械通气
  • 二，机械通气的禁忌证
    • 肺大泡和气胸的病人有较大风险
  • 三，机械通气模式
    • 1）控制通气（CV）
    • 2）辅助通气（AV）
    • 3）辅助-控制通气（A/CV）
    • 4）同步间歇指令通气（SIMV）
      • 属于部分通气支持，既保留了自主呼吸功能，又可逐渐降低呼吸机支持的水平，因而有利于撤机
    • 5）压力支持通气（PSV）
    • 6）分钟指令通气（MMV）
    • 7）压力释放通气（PRV）
    • 8）双相气道正压与持续气道正压
    • 9）压力调节容积控制通气（PRVCV）
    • 10）适应性支持通气（ASV）
  • 四，呼气末正压／PEEP
    • 『定义』
      • 指在呼气相结束时，气道压仍然高于大气压
    • 『PEEP对肺功能的影响』
      • 1）改善肺顺应性和氧的弥散
      • 2）增加功能残气量（FRC）：所需PEEP一般应大于10cmH2O
      • 3）对肺顺应性的影响：可使已萎陷的肺泡再膨胀
      • 4）对氧合功能的影响：可使通气较差的肺泡扩张，并使已萎陷的肺泡再膨胀，结果使肺内分流降低，改善氧合；也可使PaO2成倍升高
      • 5）对无效腔通气的影响：无效腔通气增加
    • 『PEEP对心排出量的影响』
      • 1）降低回心血量：PEEP可增加胸腔内压力
      • 2）降低右室排血功能：PEEP可增加胸腔内压力和肺血管阻力
      • 3）对左室功能的影响：引起室间隔向左移位，使心排出量降低
      • 4）PEEP可降低冠脉血流：胸膜腔内压升高，压迫心脏和冠脉所致
    • 『应用PEEP的适应证』
      • 1）急性呼吸衰竭病人
      • 2）ARDS病人，常出现严重低氧血症
      • 3）建立人工气道病人
      • 4）肺水肿病人
      • 5）腹部和胸内手术后病人
    • 『PEEP的临床应用』
      • 1）从5cmH2O开始应用，不应超过15-20cmH2O
      • 2）理想的PEEP应达到
        • a最大的肺顺应性
        • b最小的肺内分流
        • c最高的氧运输量
        • d最低的FiO2（<50%或60%）
  • 五，机械通气的并发症
    • 1）机械通气诱发的肺损伤
      • a气压伤
      • b容积伤
      • c剪切伤
      • d生物性损伤
    • 2）呼吸机相关性肺炎：常见致病菌为革兰氏阴性杆菌
    • 3）呼吸机相关的膈肌功能障碍
    • 4）对体循环的影响：心排出量降低和血压下降和血压下降
    • 5）对脑血流的影响：PEEP使胸膜腔内压升高，颈内静脉回流受阻，颅内压升高
    • 6）氧中毒
  • 六，机械通气的撤离
    • （一）撤机的指征
      • 临床一般情况
        • 1）循环功能稳定，器官组织灌注良好
        • 2）严重感染得到有效控制
        • 3）严重的代谢紊乱已得到纠正
        • 4）没有严重的呼吸运动障碍
        • 5）需要机械通气治疗的原病因已基本恢复
      • 呼吸功能测定
      • 其他因素
        • 1）中枢神经系统的功能基本恢复
        • 2）营养状况好
        • 3）病人主动活动能力基本恢复
    • （二）呼吸机撤离方法
      • 1）T形管吸氧法
      • 2）CPAP撤机法
      • 3）SIMV撤机法
      • 4）PSV撤机法
      • 5）无创正压通气（NIPPV）撤机
    • （三）困难撤机和撤机失败
  • 七，肺保护性通气
    • 减少VALI
  • 八，麻醉期间的机械通气管理
    • 1）充分的术前准备
    • 2）减少术中风险