导图社区 麻醉学第十八章 呼吸治疗
麻醉学第十八章 呼吸治疗知识梳理,包括呼吸治疗定义、呼吸治疗工作内容、氧治疗、胸部物理疗法、机械通气治疗等等。
编辑于2022-11-27 20:23:19 黑龙江省麻醉学 第十八章 呼吸治疗
『呼吸治疗定义』
是一门心肺功能支持和康复的治疗学科
『呼吸治疗工作内容』
1)人工气道的建立与管理
2)机械通气模式与参数的调节
3)胸部物理治疗
4)家庭治疗
5)健康宣教等
第一节 氧治疗
『定义』
是通过不同的供氧装置或技术,是病人的吸入氧浓度(FiO2)高于大气压的氧浓度(21%),以达到纠正低氧血症和组织缺氧的目的
(一)缺氧和低氧血症
1)缺氧症:指组织细胞水平的氧不足而引起的全身性缺氧
2)低氧血症:指PaO2低于正常,级小于60mmHg
(二)氧治疗的适应证
1)纠正低氧血症:针对病因,提高FiO2
2)阻断缺氧引起的不良反应:呼吸、循环衰竭
3)氧治疗的临床适应症:呼吸衰竭、心力衰竭或心肌梗死、休克等
(三)氧治疗的方法和装置
1)低流量系统
定义:低流量系统供气的流速低于病人吸气时的最大吸气流速
a单鼻导管吸氧法
b双鼻导管吸氧法
c面罩吸氧法
2)高流量系统
定义:该系统提供气体的流速超过病人吸气时的最高气流速度
常用方法为文丘里面罩吸氧
3)经鼻高流量吸氧
(四)氧治疗的并发症
1)急性通气功能障碍
a发生在慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人,因为延髓呼吸中枢已适应了升高的CO2,其呼吸功能主要依靠低PaO2刺激颈动脉体的化学感受器引起反射性兴奋来维持
b如果提高FiO2使PaO2突然升高,可抑制这种反射机制而导致呼吸抑制和通气不足
c应控制或限定FiO2
2)吸收性肺不张
a吸入高浓度氧后可将氮气置换出来,结果使肺泡失去了氮气的支撑
b FiO2在50%以下较为安全
3)氧中毒
长时间吸入高浓度氧可使肺泡表面活性物质减少或活性降低,气管的纤毛运动被抑制,肺泡壁增厚,肺毛细血管壁通透性增加导致肺水肿
第二节 胸部物理疗法
(一)松动痰液
1)体位引流
引流原则:病变部位在上,引流支气管开口向下
2)胸部叩拍与振动
3)呼气末正压
指病人在呼气时施加一定阻力,在气道内形成一定的压力,防止肺泡萎陷
(二)促进咳嗽
1)指导性咳嗽
2)用力呼气技术
3)主动呼吸周期
4)自然引流
5)纤维支气管镜吸痰
6)气道内给药
7)吸入气加温湿化
第三节 机械通气治疗
一,适应证
(一)预防性机械通气
1)有发生呼吸衰竭高危因素者
a长时间休克
b严重头部创伤
c严重COPD等
2)减轻心血管系统的负荷
心脏术后、心脏储备功能降低或冠状动脉供血不足的病人进行大手术后,减少呼吸功和氧耗
(二)治疗性机械通气
1)机械通气治疗的呼吸生理标准
a呼吸频率(RR)>35次/分
b潮气量<3ml/kg,每分钟通气量<3L/min或>20L/min
c气体交换指标:当FiO2>50%时,PaO2<50mmHg
d P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=21%)
e最大吸气负压(MIF)<25cmH2O
f PaCO2>50mmHg,COPD病人除外
g生理无效腔/潮气量(VD/VT)>60%
h循环指标:心排出量<2L/min,或心指数<1.2L/(min×m^2)
2)不同基础疾病情况下机械通气治疗的适应证
a COPD
氧疗后仍有pH<7.2,PaO2<50mmHg,PaCO2>75mmHg;潮气量<200ml,呼吸频率>35次/分
b重度持续性支气管哮喘
a呼吸抑制,神志模糊
b呼吸肌疲劳现象
c PaO2逐渐下降且<60mmHg,SaO2≦90%,PaCO2逐渐升高且>45mmHg,血pH<7.25
d一般状态逐渐恶化
c急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
经氧疗后(FiO2>60%)PaO2仍低于60mmHg;或PaO2在60mmHg以上,但合并呼吸性酸中毒
d头部创伤、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭
e因中枢性呼吸抑制而引起的呼吸衰竭,吸氧后改善不理想,或呼吸频率30-40次/分,咳嗽反射减弱,咳痰无力时
f心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭,吸氧浓度已达60%以上,PaO2仍<60mmHg,可谨慎行机械通气
二,机械通气的禁忌证
肺大泡和气胸的病人有较大风险
三,机械通气模式
1)控制通气(CV)
2)辅助通气(AV)
3)辅助-控制通气(A/CV)
4)同步间歇指令通气(SIMV)
属于部分通气支持,既保留了自主呼吸功能,又可逐渐降低呼吸机支持的水平,因而有利于撤机
5)压力支持通气(PSV)
6)分钟指令通气(MMV)
7)压力释放通气(PRV)
8)双相气道正压与持续气道正压
9)压力调节容积控制通气(PRVCV)
10)适应性支持通气(ASV)
四,呼气末正压/PEEP
『定义』
指在呼气相结束时,气道压仍然高于大气压
『PEEP对肺功能的影响』
1)改善肺顺应性和氧的弥散
2)增加功能残气量(FRC):所需PEEP一般应大于10cmH2O
3)对肺顺应性的影响:可使已萎陷的肺泡再膨胀
4)对氧合功能的影响:可使通气较差的肺泡扩张,并使已萎陷的肺泡再膨胀,结果使肺内分流降低,改善氧合;也可使PaO2成倍升高
5)对无效腔通气的影响:无效腔通气增加
『PEEP对心排出量的影响』
1)降低回心血量:PEEP可增加胸腔内压力
2)降低右室排血功能:PEEP可增加胸腔内压力和肺血管阻力
3)对左室功能的影响:引起室间隔向左移位,使心排出量降低
4)PEEP可降低冠脉血流:胸膜腔内压升高,压迫心脏和冠脉所致
『应用PEEP的适应证』
1)急性呼吸衰竭病人
2)ARDS病人,常出现严重低氧血症
3)建立人工气道病人
4)肺水肿病人
5)腹部和胸内手术后病人
『PEEP的临床应用』
1)从5cmH2O开始应用,不应超过15-20cmH2O
2)理想的PEEP应达到
a最大的肺顺应性
b最小的肺内分流
c最高的氧运输量
d最低的FiO2(<50%或60%)
五,机械通气的并发症
1)机械通气诱发的肺损伤
a气压伤
b容积伤
c剪切伤
d生物性损伤
2)呼吸机相关性肺炎:常见致病菌为革兰氏阴性杆菌
3)呼吸机相关的膈肌功能障碍
4)对体循环的影响:心排出量降低和血压下降和血压下降
5)对脑血流的影响:PEEP使胸膜腔内压升高,颈内静脉回流受阻,颅内压升高
6)氧中毒
六,机械通气的撤离
(一)撤机的指征
临床一般情况
1)循环功能稳定,器官组织灌注良好
2)严重感染得到有效控制
3)严重的代谢紊乱已得到纠正
4)没有严重的呼吸运动障碍
5)需要机械通气治疗的原病因已基本恢复
呼吸功能测定
其他因素
1)中枢神经系统的功能基本恢复
2)营养状况好
3)病人主动活动能力基本恢复
(二)呼吸机撤离方法
1)T形管吸氧法
2)CPAP撤机法
3)SIMV撤机法
4)PSV撤机法
5)无创正压通气(NIPPV)撤机
(三)困难撤机和撤机失败
七,肺保护性通气
减少VALI
八,麻醉期间的机械通气管理
1)充分的术前准备
2)减少术中风险