导图社区 呼吸系统-肺血栓栓塞症
呼吸系统-肺血栓栓塞症学习笔记，包括它的概念、流行病学、危险因素、病理和病理生理、临床表现、辅助检查、诊断和治疗等。
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呼吸系统-肺血栓栓塞症
【概念】
1）肺栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征
2）肺栓塞
a 肺血栓栓塞症（PTE）
b 脂肪栓塞综合征
c 羊水栓塞
d 空气栓塞等
3）肺血栓栓塞症（PTE）
a 最常见的肺栓塞类型
b 是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病
c 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）
d DVT和PTE为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）
【流行病学】
PTE和DVT的发病率较高，病死率亦较高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题
【危险因素】
Virchow三要素
1）静脉血液淤滞
2）静脉系统内皮损伤
3）血液高凝状态
I 遗传性危险因素
1）V因子突变
2）蛋白C缺乏
3）蛋白S缺乏等
II 获得性危险因素
1）骨折
2）创伤
3）手术
4）恶性肿瘤等
【病理和病理生理】
血栓栓子
来源
1）下腔静脉径路
2）上腔静脉径路
3）右心腔
分布
1）多发多于单发
2）双侧多于单侧
3）下肺多于上肺
I 血流动力学改变
1）通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力（PAP）升高
2）右心室后负荷增加，右心室扩大，可引起右心功能不全
3）右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压甚至休克
II 气体交换障碍
1）通气／血流比例失调
2）右心房压力升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流
3）神经体液因素引起支气管痉挛
4）肺泡表面活性物质分泌减少
5）毛细血管通透性增高
6）胸腔积液
导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气
III 肺梗死
肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死
IV 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭
【临床表现】
（一）症状
PTE的症状多样，缺乏特异性
1）不明原因的呼吸困难及气促：为PTE最多见的症状
2）胸痛：胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛
3）咯血
4）晕厥：可为PTE的唯一或首发症状
5）烦躁不安、惊恐甚至濒死感
6）咳嗽、心悸等
（二）体征
I 呼吸系统体征
1）呼吸急促：最常见
2）发绀
3）肺部哮鸣音和（或）细湿啰音
4）胸腔积液的相应体征
II 循环系统体征
1）心动过速
2）血压变化：严重时可出现血压下降甚至休克
3）颈静脉充盈或异常搏动
III 其他
可伴发热：多为低热
（三）DVT的症状与体征
1）下肢肿胀：双下肢非对称性水肿，双周径相差0.1cm以上即有诊断意义
2）急性期：疼痛，炎症反应明显
3）慢性期：下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂
4）约50-80%下肢DVT患者可无明显症状和体征
【辅助检查】
I 动脉血气分析
1）低氧血症
2）低碳酸血症
3）P(A-a)O2增大
4）血气结果正常不能排除PTE
II 心电图
1）S(I)Q(III)T(III)征：I 导S波加深，III 导出现Q/q波及T波倒置
2）V1-4 T波倒置和ST段异常
III 胸部X线平片
1）肺动脉阻塞征
a 区域性肺纹理变细、稀疏或消失
b 肺野透亮度增加
2）肺动脉高压征及右心扩大征
a 右下肺动脉干增宽或伴截断征
b 肺动脉段膨隆以及右心室扩大
3）肺组织继发改变
a 肺野局部片状阴影
b 以胸膜为基底的实变影 (Hampton's 隆起)
c 肺不张侧可见横膈肌抬高
d 胸腔积液
IV 超声心动图
1）若在右心房或右心室发现血栓，同时病人临床表现符合PTE，即可作出诊断
2）超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊
3）诊断右心功能障碍
a 右心室扩张
b 右心室壁运动幅度降低
c 吸气时下腔静脉不萎陷
d 三尖瓣返流压差>30mmHg
e 右心室壁增厚（>5mm）对于提示是否存在CTEPH有重要意义
V 血浆D-二聚体
血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物，对血栓形成具有很高的敏感性
1）急性PTE时D-二聚体升高
2）若其含量正常，对PTE有重要的排除诊断价值
3）但因特异性差，对PTE无诊断价值
4）D-二聚体采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，界值为500μg／L
VI 核素肺通气／灌注显像
1）典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配
2）非诊断性异常：通气血流均缺损
VII CT肺动脉造影（CTPA）
1）是PTE的一线确诊手段
2）直接征象
a 部分充盈缺损
b 腹壁充盈缺损
c 完全闭塞等
3）间接征象
a “马赛克”征
b 肺梗死灶
c 肺动脉高压，心脏增大等
VIII 磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）
1）无需碘造影剂
2）可区别新旧血栓
IX 肺动脉造影
1）是PTE诊断的“金标准”
a 肺动脉内造影剂充盈缺损
b 血管完全阻塞
c 外周血管缺之，呈截断显像或枯枝现象
a 造影剂流动缓慢，局部低灌注
b 静脉回流延迟或消失等
【诊断】
（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）
I 血浆D-二聚体
II 动脉血气分析
III 心电图
IV X线胸片
V 超声心动图
VI 下肢深静脉检查
（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）
I CT肺动脉造影（CTPA）
II 放射性核素肺通气／血流灌注（V/Q）显像
III 磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）
IV 肺动脉造影
（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）
I 明确有无DVT
II 寻找发生DVT和PTE的诱发因素
【PTE的临床分型】
（一）急性肺血栓栓塞症
I 高危PTE／大面积PTE
1）临床上以休克的低血压为主要表现
2）体循环收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≧40mmHg
II 中危PTE／次面积PTE
1）血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤
III 低危PTE／非大面积PTE
1）血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤
（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
【鉴别诊断】
I 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
II 肺炎
III 主动脉夹层
IV 表现为胸腔积液的鉴别
与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别
V 表现为晕厥的鉴别
与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别
VI 表现为休克的鉴别
与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别
VII 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别
与特发性肺动脉高压等相鉴别
【治疗方案及原则】
处理原则：早期诊断，早期干预，根据病人的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程
（一）一般处理与呼吸循环支持治疗
1）严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化
2）绝对卧床休息
3）适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗
4）呼吸循环支持
5）正性肌力药物的应用
（二）抗凝治疗
1）抗凝目的：防止血栓再形成和复发
2）抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、华法林等
3）新型抗凝药：利伐沙班，达比加群，比伐卢定
4）抗凝禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等
5）抗凝时间：3～6个月或以上，甚至终生
6）抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及血常规（含血小板计数、血红蛋白）
（三）溶栓治疗
1）溶栓药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
2）溶栓时间窗：14天以内
3）溶栓并发症：出血
4）溶栓禁忌证：活动性内出血和近期自发性颅内出血
5）溶栓监测：2～4hPT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素
（四）肺动脉导管碎解和抽吸血栓
具血液动力学障碍的急性大面积PTE，溶栓禁忌、溶栓无效者
（五）肺动脉血栓摘除术
（六）放置腔静脉滤器
阻止脱落的血栓上行，防止PTE发生
（七）CTEPH的治疗
（八）肺移植术
【预防】
早期识别危险因素并早期进行干预是防止VTE发生的关键
I 机械性预防措施
梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等
II 药物预防措施
低分子量肝素、磺达肝癸钠、华法林等
