导图社区 呼吸系统-肺结核
呼吸系统-肺结核知识梳理，包括它的流行病学、结核病在人群中的传播、结核病在人体的发生与发展、病理学、临床表现等等。
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呼吸系统-肺结核
【概念】
1）肺结核（TB）是严重危害人类健康的主要传染病
【流行病学】
1）高感染率
2）高死亡率
3）高耐药率
4）低年递降率
5）多中青年患病
【结核分枝杆菌】
1）结核病的病原菌为结核分枝杆菌复合群
2）种类
a 结核分枝杆菌
b 牛分枝杆菌
c 非洲分枝杆菌
d 田鼠分枝杆菌
3）典型的结核分枝杆菌是细长、稍弯曲、两端圆形的杆菌
4）结核分枝杆菌抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌
5）结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱抵抗力强；对紫外线比较敏感
6）结核分枝杆菌菌体成分
a 类脂质：与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关
b 蛋白质：诱发皮肤变态反应
c 多糖类：与血清反应等免疫应答有关
【结核病在人群中的传播】
I 传染源
结核病病人，即痰直接涂片阳性者
II 传播途径
1）主要途径：呼吸道飞沫传播
2）次要途径：消化道接触传播
3）减少空间微滴数量最根本的方法是治愈结核病病人
III 易感人群
婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病病人等免疫力低下
【结核病在人体的发生与发展】
I 原发感染
1）是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力
2）原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结
II 结核病免疫和迟发性变态反应
1）结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫
2）人体受结核分枝杆菌感染后，首先是巨噬细胞作出反应，肺泡中的巨噬细胞大量分泌白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-α等细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌
3）Koch现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象
4）较快的局部红肿和浅表溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现；结核分枝杆菌无播散，引流淋巴管无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反应
III 继发性结核
1）继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性
2）继发性结核分类
a 发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好
b 发病快较快，几周前肺部检查还是正常，发现时易出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性
【病理学】
I 基本病理改变
1）基本病理变化
a 炎性渗出
主要在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时
b 增生
为典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯细胞以及成纤维细胞组成
c 干酪样坏死
结核结节的中间可出现干酪样坏死
多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况
干酪坏死病变镜检为红染、无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪
2）病理过程特点：破坏与修复常同时进行
II 病理变化转归
1）采用化学治疗后，早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索
2）未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核分枝杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶
3）经化疗后，干酪样病变中的大量结核分枝杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化
【临床表现】
（一）症状
I 呼吸系统症状
1）咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血
2）咯血
3）胸痛
4）呼吸困难
II 全身症状
1）发热：最常见，多为长期午后潮热
2）倦怠无力、盗汗、食欲减退和体重减轻等
（二）体征
1）多寡不一，取决于病变性质和范围
2）结核性风湿症
a 不典型体征
b 常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现
【肺结核诊断】
（一）诊断方法
I 病史和症状体征
1）症状体征情况
2）诊断治疗过程
3）肺结核接触史
II 影像学诊断
1）胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法
2）胸部X线检查可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等
3）肺结核的影像特点：病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，易形成空洞和播散病灶
4）诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片
III 痰结核分枝杆菌检查
1）痰标本的收集
2）痰涂片检查
常采用齐-尼染色法
3）培养法
a 结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确、可靠的结果
b 常作为结核病诊断的“金标准”
c 沿用的改良罗氏法结核分枝杆菌培养费时较长，一般为2～8周
4）药物敏感性测定
5）其他检测技术
如PCR、TB-DNA、TB-Ab等
IV 纤维支气管镜检查
1）支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄
2）可在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查和结核分枝杆菌培养
V 结核菌素试验（PPD试验）
1）广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病
2）结果判断
3）PDD阴性的意义
a 结核感染后４～８周以内
b 用激素或免疫抑制剂者
c 营养不良、麻疹、百日咳患者
d 严重结核病（无反应肺结核）及危重病人
e 免疫缺陷：淋巴瘤、白血病、结节病、AIDS
f 年老体衰者
g 未感染结核菌
VI γ-干扰素释放试验（IGRAs）
（二）肺结核的诊断程序
I 可疑症状病人的筛选
主要可疑症状为：咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核
II 是否为肺结核
凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质是结核性或其他性质
III 有无活动性
活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解或空洞，或出现播散病灶
胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核
IV 是否排菌
是确定传染源的唯一方法
V 是否耐药
通过药物敏感性试验确定是否耐药
VI 明确初、复治
病史询问明确初、复治，两者治疗方案迥然不同
（三）结核病分类标准
I 结核病分类和诊断要点
I 原发型肺结核
1）初感染
2）儿童多见，症状轻微
3）X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征
II 血行播散型肺结核
急性粟粒型肺结核
1）多见于婴幼儿和青少年
2）临床表现：起病急、症状重、伴结脑，易误诊
3）X线胸片和CT检查发现肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影
亚急性、慢性血行播散型肺结核
1）起病缓慢，症状较轻
2）X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的三不均粟粒状或结节状阴影
3）新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存
4）转归：可自愈，预后好
III 继发型肺结核
1）形成
a 内源性感染
b 外源性感染
2）临床表现
成人多，疾病缓慢，隐匿
3）肺部表现
锁骨上下浸润，片状、絮状影，边缘模糊，可形成空洞和支气管播散。亦可表现为干酪性肺炎或形成结核球
4）临床特点
a 浸润性肺结核
b 空洞性肺结核
c 结核球
d 干酪性肺炎
e 纤维空洞性肺结核
5）转归
a 遗留纤维硬结病灶或临床痊愈
b 空洞开放性愈合
IV 结核性胸膜炎
V 其他肺外结核
VI 菌阴肺结核
1）定义
三次痰涂片及一次培养均阴性的肺结核
2）诊断标准：具有a～f中3项或g～h中任何1项可确诊
a 典型肺结核临床症状和胸部X线表现
b 抗结核治疗有效
c 临床可排除其他非结核性肺部疾病
d PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性
e 痰结核菌PCR和探针检测呈阳性
f 肺外组织病理证实结核病变
g 支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌
h 支气管或肺部组织病理证实结核病变
II 痰菌检查记录格式
III 治疗状况记录
（四）肺结核的记录方式
【鉴别诊断】
I 肺炎
II 慢性阻塞性肺疾病
III 支气管扩张
IV 肺癌
1）肺癌胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹
2）癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞
3）多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法
V 肺脓肿
1）多有高热，咳大量脓臭痰
2）胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影
VI 纵隔和肺门疾病
VII 其他疾病
与发热疾病鉴别
【结核病变的转归】
1）完全吸收
2）部分吸收
3）形成条索状瘢痕
4）形成钙化灶
5）形成干酪性肺炎或段性肺炎
6）形成空洞
7）形成结核球
【结核病的化学治疗】
（一）化学治疗的原则
1）原则是早期、规律、全程、适量、联合
2）活动性肺结核是化疗的适应证
3）整个治疗方案分强化和巩固两个阶段
（二）化学治疗的主要作用
1）杀菌作用
2）防止耐药菌产生
3）灭菌
（三）化学治疗的生物学机制
1）药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用
2）耐药性
3）间歇化学治疗
4）顿服
（四）常用抗结核病药物
I 异烟肼（INH，H）
是早期杀菌力最强的
不良反应：周围神经炎，偶有肝功能损害
II 利福平（RFP，R）
不良反应：肝功能损害、过敏反应
III 吡嗪酰胺（PZA，Z）
不良反应：胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛
IV 乙胺丁醇（EMB，E）
不良反应：视神经炎
V 链霉素（SM，S）
不良反应：听力障碍、眩晕、肾功能损害
VI 抗结核药品固定剂量复合制剂的应用
（五）标准化学治疗方案
I 初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案
1）每日用药方案
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月／2HRZE
巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月／4HR
2）间歇用药方案
强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2个月／2H3R3Z3E3
巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周三次，4个月／4H3R3
II 复治涂阳肺结核治疗方案
1）复治涂阳敏感用药方案
强化期：2HRZSE
巩固期：6～10HRE
强化期：2H3R3Z3S3E3
巩固期：6～10H3R3E3
（六）耐多药肺结核
【其他治疗】
I 对症治疗
咯血是肺结核的常见症状
1）镇静、休息和对症治疗
2）患者侧位，加强护理，密切观察
3）止血药的治疗：止血敏，止血芳酸，垂体后叶素
4）如出现咯血窒息，采取头低脚高位，拍击后背，必要时气管插管或气管切开
5）必要时手术治疗
II 糖皮质激素
III 肺结核外科手术治疗
适应证
1）合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞
2）大块干酪灶
3）结核性脓胸
4）支气管胸膜瘘
5）大咯血保守治疗无效者
【肺结核与相关疾病】
I HIV/AIDS
II 肝炎
III 糖尿病
IV 硅沉着病
【结核病控制策略与措施】
I 全程督导化学治疗
DOTS：全程督导短程化疗
II 病例报告和转诊
III 病例登记和管理
IV 卡介苗接种
V 预防性化学治疗
