导图社区呼吸系统-肺部感染性疾病

呼吸系统-肺部感染性疾病

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编辑于2022-11-27 20:35:30 黑龙江省

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呼吸系统-肺部感染性疾病

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呼吸系统-肺部感染性疾病

第一节肺炎概述

【概念】

1)肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症

2)细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一

【流行病学】

1)社区获得性肺炎(CAP)

2)医院获得性肺炎(HAP)

【病因、发病机制和病理】

【分类】

(一)解剖分类

1)大叶性(肺泡性)肺炎

a 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症

b 典型者表现为肺实质炎症，通常不累及支气管

c 致病菌多为肺炎链球菌

d X线影像显示肺叶或肺段的实变阴影

2)小叶性(支气管性)肺炎

a 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症

b 常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张等

c X线影像显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累

3)间质性肺炎

a 以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿

b 病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显

c X线影像表现为一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影

(二)病因分类

1)细菌性肺炎

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等

2)非典型病原体所致肺炎

军团菌、支原体和衣原体等

3)病毒性肺炎

冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等

4)肺真菌病

念珠菌、曲霉、隐球菌等

5)其他病原体所致肺炎

立克次体、弓形体、寄生虫等

6)理化因素所致的肺炎

放射性肺炎、化学性肺炎

(三)患病环境分类

I 社区获得性肺炎(CAP)

1)指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症

2)具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎

3)常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等

临床诊断依据

a 社区发病

b 肺炎相关临床表现

新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛/呼吸困难/咯血

发热

肺实变体征和(或)闻及湿性啰音

WBC＞10×10∧9/L或＜4×10∧9/L，伴或不伴中性粒细胞核左移

c 胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

符合a、c及b中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病等后，可建立临床诊断

II 医院获得性肺炎(HAP)

1)指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原体感染的潜伏期，且入院≧48小时后在医院内新发生的肺炎

2)HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低

3)应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别

4)常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等

临床诊断依据

胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影

发热，体温＞38℃

脓性气道分泌物

外周血白细胞计数＞10×10∧9/L或＜4×10∧9/L

三个临床症状中的两个或以上

【临床表现】

I 症状

1)常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛

2)病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫

3)大多数病人有发热

II 体征

1)早期：无明显异常

2)重症者：呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绀

3)肺实变时有典型的体征：叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音

4)并发胸腔积液者：患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱

【诊断与鉴别诊断】

(一)确定肺炎诊断

I 把肺炎与呼吸道感染区别开来

1）呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但有其特点

2）上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别

II 把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来

1)肺结核

2)肺癌

3)肺血栓栓塞症

4)非感染性肺部浸润

(二)评估严重程度

I 肺炎严重性

1）肺部局部炎症程度

2）肺部炎症的播散

3）全身炎症反应程度

II CURB-65判断CAP病人是否需要住院治疗

1）意识障碍

2）尿素氮>7mmol/L

3）呼吸频率≧30次／分

4）收缩压<90mmHg或舒张压≦60mmHg

5）年龄≧65岁

评分0～1分，原则上门诊治疗即可； 2分建议住院或严格随访的院外治疗； 3～5分应住院治疗

III 重症肺炎诊断标准

A 主要标准

1）需要气管插管行机械通气治疗

2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗

B 次要标准

1）意识障碍和（或）定向障碍

2）血尿素氮≧20mg／dl（7.14mmol/L）

3）呼吸频率≧30次／分

4）收缩压<90mmHg，需要积极的液体复苏

5）PaO2/FiO2≦250mmHg（1mmHg=0.133kPa）

6）多肺叶浸润

若CAP符合下列1项主要标准或≧3项次要标准者可确诊

(三)确定病原体

I 痰

1）是最常用的下呼吸道病原学标本

2）先直接涂片，光镜下观察细胞数量

3）痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≧10^7cfu／ml，可以认为是肺部感染的致病菌；≦10^4cfu／ml则为污染菌；介于两者之间建议重复痰培养

II 经支气管镜或人工气道吸引

III 防污染样本毛刷

IV 支气管肺泡灌洗

V 经皮细针吸检和开胸肺活检

VI 血培养和胸腔积液培养

VII 尿抗原试验

VIII 血清学检查

【治疗】

抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节

I 经验性治疗

1）青壮年和无基础疾病的CAP病人：常用青霉素、第一代头孢菌素等

2）老年人、有基础疾病或住院的CAP病人：常用呼吸氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物

3）HAP病人：常用第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物

4）重症肺炎首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药

5）抗菌药物治疗应尽早进行

6）应在初始治疗后72小时对病情进行评价

II 抗病原体治疗

根据病原学的培养结果或肺组织标本的培养或病理结果以及药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物

III 临床稳定标准

1）体温≦37.8℃

2）心率≦100次／分

3）呼吸频率≦24次／分

4）收缩压≧90mmHg

5）氧饱和度≧90%（或者动脉氧分压≧60mmHg，吸空气条件下）

IV 72小时后症状无改善，其原因为

1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药

2）特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等

3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫制剂）

4）非感染性疾病误诊为肺炎

5）药物热

【预防】

1）加强锻炼，增强体质

2）减少危险因素，如吸烟、酗酒等

3）应用流感或肺炎疫苗

第二节细菌性肺炎

一、肺炎链球菌肺炎／大叶性肺炎

【肺炎链球菌肺炎】

1）定义：是由肺炎链球菌（SP）所引起的肺炎，约占CAP的半数

2）通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征

3）胸部影像学检查呈肺段或肺叶急性炎症实变

【病因和发病机制】

1）SP为革兰染色阳性球菌

2）机体免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者

3）SP不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用

4）引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，之后含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶

5）易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎

【病理】

I 充血期

肺组织充血水肿

II 红肝变期

肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润

III 灰肝变期

白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气

IV 消散期

病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕

【临床表现】

【诱因】

受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史等

I 症状

1）上呼吸道感染的前驱症状

2）起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛

3）患侧胸部疼痛，可有急腹症状：恶心、呕吐、腹痛或腹泻

4）咳痰：铁锈色痰

II 体征

病人呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀

1）早期：体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音

2）肺实变：叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音

3）消散期：可闻及湿啰音

4）重症病人：肠胀气，上腹压痛

5）脓毒血症者：皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染

6）重症感染：可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状

【并发症】

1）感染性休克

2）胸膜炎、脓胸

3）心包炎

4）脑膜炎

5）关节炎

【实验室和其他检查】

I 血常规

白细胞计数升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒

II 痰

1）革兰染色及荚膜染色镜检阳性

2）痰培养24～48小时可以确定病原体

III 聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测

可提高病原学诊断率

IV 胸部影像学检查

1）早期：肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊

2）实变期：实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液

3）消散期：炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈现“假空洞”征

【诊断】

I 典型症状与体征

II 胸部X线检查

III 血常规

IV 病原学

病原菌检测是确诊本病的主要依据

【治疗】

I 抗菌药物治疗

1）首选青霉素／青霉素G

2）感染MDR菌株／多重耐药菌者可用万古霉素、替考拉宁或利拉唑胺

II 支持疗法

1）卧床休息

2）补充足够的蛋白质、热量及维生素

3）密切监测病情变化，防止休克

4）剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药

III 并发症的处理

1）若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑SP的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎

2）持续发热寻找其他原因

3）发生脓胸，应积极引流排脓

4）感染性休克的治疗

a 补充血容量

b 血管活性药物的应用

c 积极控制感染

d 糖皮质激素的应用

e 纠正水、电解质和酸碱紊乱

f 适当强心、利尿

第三节其他病原体所致肺部感染

第四节肺脓肿

【概念】

1）肺脓肿是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，脓肿形成

2）临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰

3）胸部X线或CT显示肺实质内厚壁空洞或伴液平，如多个直径小于2cm的空洞也称为坏死性肺炎

4）肺脓肿多发生于壮年，男性多于女性

5）病原体主要是厌氧菌和兼性厌氧菌，近年来需氧菌感染比率增高

【分类】

1）原发肺脓肿：多见于易于误吸的无基础疾病者

2）继发肺脓肿：多继发于肺部新生物引起的气道阻塞或免疫抑制（如AIDS、器官移植）病人

【病因和发病机制】

I 吸入性肺脓肿

1）病原体经口、鼻、咽腔吸入致病

2）误吸：当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲惫等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入病原菌可致病

3）脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关

a 仰卧位时：好发于上叶后段或下叶背段

b 坐位时：好发于下叶后基底段

c 右侧卧位时：好发于右上叶前段或后段

4）最常分离到的厌氧菌有消化链球菌属、普雷沃菌属、拟杆菌属等，常为混合感染，还有需氧或兼性厌氧菌存在，常见肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等

II 继发性肺脓肿

1）某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等可以继发肺脓肿

2）支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染也可导致继发性肺脓肿

3）支气管异物阻塞，是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素

4）肺部邻近器官化脓性病变如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔等波及肺也可引起肺脓肿

III 血源性肺脓肿

1）因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿

2）血源性肺脓肿常为两肺外野的多发性脓肿

3）致病菌以金黄色葡萄球表皮葡萄球菌及链球菌为常见

【病理】

1）肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿

2）形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织

3）若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤膜瘘

4）如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上则称为慢性肺脓肿

【临床表现】

I 症状

1）早期症状常为肺炎症状：发热（高达39～40℃）、盗汗、乏力、厌食、咳痰、咳黏液痰或黏液脓痰

2）炎症波及局部胸膜可引起胸痛；病变范围较大，可出现气急

3）1～2周后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，体温旋即下降

由于病原菌多为厌氧菌，故痰带腐臭味

4）血源性脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状

II 体征

1）病变较小或位于肺脏的深部，可无异常体征

2）病变较大：叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻及湿啰音，如空洞大，叩诊出现鼓音或听诊闻及空瓮性呼吸音

3）血源性肺脓肿体征大多阴性

4）慢性肺脓肿病人呈消耗病容：面色苍白、消瘦、杵状指（趾）

【实验室和其他检查】

I 生化检查

1）急性肺脓肿：血白细胞总数达（20～30）×10^9/L，中性粒细胞在90%以上，核左移明显，常有毒性颗粒

2）慢性病人：血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少

II 微生物学检查

1）不需要进行痰厌氧菌培养，因为痰液经过口腔时均被口腔中厌氧菌污染

2）采样方法：通过气管吸引、经皮肺穿刺或经鼻支气管镜防污染毛刷采样定量培养

3）所有的痰标本均应进行抗酸染色，也应进行分支杆菌、真菌、需氧菌和军团菌培养

4）血源性肺脓肿病人的血培养可发现致病菌

III 影像学检查

1）吸入性肺脓肿

a 早期典型的X线征象：大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段，与细菌性肺炎相似

b 脓肿形成后：圆形透亮区及液平面

c 消散期：脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而至消失，最后残留少许纤维条索阴影

2）慢性肺脓肿

a 脓腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，但不完全，伴纤维组织显著增生

b 纵隔向患侧移位，健侧发生代偿性肺气肿

3）血源性肺脓肿

一肺或两肺边缘部有多发的散在小片状炎症阴影或边缘较整齐的球形病灶，其中可见脓腔及液平面

4）胸部CT扫描

多呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内可有液平面出现，脓腔内壁常表现为不规则状，周围有模糊炎性影

IV 纤维支气管镜检查

有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗

a 有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅

b 疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本

c 还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养

【诊断与鉴别诊断】

I 诊断

1）口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入，急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史

2）白细胞总数和中性粒细胞显著增高

3）肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象

可作出诊断

4）血、痰培养，包括厌氧菌培养，分离细菌

有助于作出病原诊断

5）有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，发热不退并有咳嗽、咳痰等症状，胸部X线检查显示有两肺多发性小脓肿

可诊断为血源性肺脓肿

II 鉴别诊断

1）细菌性肺炎

a 早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似

b 细菌性肺炎常有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量黄脓痰

c 胸部X线片示肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成

d 痰或血的细菌分离可作出鉴别

2）空洞性肺结核

a 发病缓慢，病程长，常伴有结核毒性症状，如午后低热、长期咳嗽、咯血等

b 胸部X线片示空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状病变，️洞内一般无液平面

c 痰中可找到结核杆菌

d 继发感染时，亦可有多量黄脓痰，应结合过去史，在治疗继发感染的同时，反复查痰可确诊

3）支气管肺癌

a 肿瘤阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症，呈肺叶、段分布

b 癌灶坏死液化形成癌性空洞

c 发病较慢，常无或仅有低度毒性症状

d 胸部X线示空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应

e 癌肿经常发生转移，故常见到肺门淋巴结大

4）肺大疱或肺囊肿继发感染

a 肺大疱或肺囊肿呈圆形、腔壁薄而光滑，常伴有液平面，周围无炎症反应

b 病人常无明显的毒性症状或咳嗽

5）其他

如血管炎伴空洞坏死、肺栓塞伴梗死、真菌感染伴空洞形成等

【治疗】

I 抗生素治疗

1）吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，青霉素对绝大多数厌氧菌都敏感，疗效较佳，故最常用

2）剂量1200万-1800万U/d静脉滴注，分4-6次给药，或延长青霉素给药时间，以使其T›MIC%达50%以上

3）脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感，故常与甲硝唑联用

4）对青霉素耐药菌株，可采用克林霉素、第三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类

5）军团菌肺脓肿可用大环内酯类或喹诺酮类抗生素，也可单用克林霉素或联合应用利福平

6）血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗

7）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染应选用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺

8）抗生素疗程6-8周，或直至X线胸片示脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化

II 脓液引流

1）是提高疗效的有效措施

2）痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流

3）身体状况较好者可采取体位引流排痰，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2-3次，每次10-15分钟

4）有明显痰液阻塞征象，可经纤维支气管镜冲洗并吸引

III 手术治疗

适应证

1）肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者

2）大咯血经内科治疗无效或危及生命

3）伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者

4）支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌

【预防】