导图社区 呼吸系统-胸膜疾病
呼吸系统-胸膜疾病知识梳理，主要是胸腔积液的概念、循环机制、病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗等等。
颅内和椎管内肿瘤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗，如颅内肿瘤病因有遗传、电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等。
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呼吸系统-胸膜疾病
第一节 胸腔积液
【概念】
1）胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙
2）正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用
3）任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸水
【胸腔积液循环机制】
【病因和发病机制】
I 胸膜毛细血管内静水压增高
1）充血性心力衰竭
2）缩窄性心包炎
3）上腔静脉或奇静脉受阻
产生漏出液
II 胸膜通透性增加
1）胸膜炎症：肺结核、肺炎
2）风湿性疾病：SLE、类风湿关节炎（RA）
3）胸膜肿瘤
4）肺梗死
5）膈下炎症
产生渗出液
III 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
1）低蛋白血症
2）肝硬化
3）急性肾小球肾炎
4）黏液性水肿等
IV 壁层胸膜淋巴引流障碍
1）癌症淋巴管阻塞
2）发育性淋巴管引流异常
V 损伤
1）主动脉瘤破裂
2）食管破裂
3）胸导管破裂等
产生血胸、脓胸和乳糜胸
VI 医源性
1）药物
2）放射治疗
3）消化内镜检查和治疗等
【临床表现】
I 症状
原发病症状+胸液症状
1）呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽
2）结核性胸膜炎
a 多见于青年人
b 常有发热、干咳、胸痛等
3）恶性胸腔积液
a 多见于中年以上病人
b 一般无发热
c 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状
4）炎症性积液：常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热
5）心力衰竭所致胸腔积液为漏出液
II 体征
体征与积液量有关
1）少量积液可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音
2）中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，呼吸音减低或消失
3）肺外疾病如胰腺炎和RA等，胸腔积液时多有原发病的体征
【实验室和其他检查】
（一）诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查
I 外观和气味
1）漏出液
a 透明清亮
b 比重<1.016～1.018
2）渗出液
a 草黄色稍浑浊，易有凝块
b 比重>1.018
3）血性胸腔积液多见于肿瘤、结核和肺栓塞
4）巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能
5）黄绿色胸腔积液见于类风湿关节炎（RA）
II 细胞
a 细胞数常少于100×10^6/L
b 以淋巴细胞与间皮细胞为主
a 白细胞常超过500×10^6/L
脓胸时多达10×10^9/L以上
b 中性粒细胞增多提示急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多
3）胸腔积液中红细胞超过5×10^9/L时，多由恶性肿瘤或结核所致
III pH和葡萄糖
1）正常胸腔积液pH接近7.6
2）pH降低见于脓胸、食管破裂、RA积液等
3）漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常
4）SLE、结核和恶性肿瘤胸腔积液中葡萄糖含量可<3.3mmol/L
IV 病原体
1）结核性胸积液沉淀后可作结核菌培养
2）巧克力色胸腔积液应镜检阿米巴滋养体
V 蛋白质
a 蛋白含量较低（<30g/L），以白蛋白为主
b 黏蛋白试验（Rivalta试验）阳性
a 蛋白含量较高（>30g/L）
b 胸腔积液／血清比值>0.5
VI 类脂
1）真乳糜
a 多见于胸导管破裂
b 甘油三酯含量>1.24mmol/L
c 苏丹III染成红色
2）假乳糜
a 多见于陈旧性结核性胸膜炎
b 甘油三酯含量正常
c 苏丹III染色阴性
VII 酶
1）乳酸脱氢酶（LDH）是反应胸膜炎症程度的指标
2）渗出液LDH含量增高
3）淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等
4）结核性胸膜炎时腺苷脱氨酶（ADA）升高
VIII 免疫学检查
IX 肿瘤标志物
1）癌胚抗原（CEA）：更早、更敏感、更特异
（二）X线和核素检查
（三）超声检查
（四）胸膜针刺活检
（五）胸腔镜或开胸活检
（六）支气管镜
【诊断与鉴别诊断】
诊断思路
1）有无胸腔积液
2）积液性质
3）寻找病因
I 确定有无胸腔积液
1）症状、体征等临床表现
2）B超、CT等检查可确定有无胸腔积液
II 区别漏出液和渗出液
III 寻找胸腔积液的病因
渗出液
a 胸膜本身疾病、全身性疾病
b 常见病因
结核性胸膜炎是最常见的病因
漏出液
a 寻找全身因素
b 常见病因是充血性心力衰竭
c 多为双侧积液
结核性胸膜炎
诊断标准
a 有不同程度的结核中毒症状
b 血沉增快；PPD试验呈+；血清抗结核抗体+
c 胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势
d X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜肥厚粘连及包裹性
e 胸膜活检有结核性胸膜炎病理改变
f 排除其它疾病
g 抗结核治疗有效
恶性胸腔积液
a 原发病：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等
b 胸液特点：血性、生长迅速
c 胸液化验
CEA升高
LDH升高
pH大于7.4
脱落细胞阳性
d 胸膜活检、纤支镜
与结核性胸水鉴别
IV 鉴别诊断
特点：全身疾病、双侧
1）胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液
2）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液
特点：局部病变、单侧
1）胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液
2）壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液
3）损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸
【治疗】
（一）结核性胸膜炎
I 一般治疗
1）休息
2）营养支持
3）对症治疗
II 抽液治疗
目的
1）有助于诊断
2）解除肺及心、血管受压，改善呼吸
3）防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤
4）抽液后可减轻毒性症状，体温下降
5）有助于使被压迫的肺迅速复张
方法
1）每次不超过1000ml
2）大量胸液2～3次／周
不良反应
1）胸膜反应：头晕、冷汗、心悸等
2）肺水肿：大量泡沫血痰、满布湿啰音
III 抗结核治疗
2HRZ/4HR
详情见肺结核
IV 糖皮质激素
（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸
治疗原则
1）抗炎
尽早用有效抗菌药物
2）引流
是脓胸最基本的治疗方法
3）促使肺复张
反复冲洗胸腔
（三）恶性胸腔积液
1）病因治疗
2）胸腔穿刺抽液
3）胸腔局部治疗
a 抗肿瘤
b 生物免疫抑制剂
c 胸膜粘连术
第二节 气胸
