第九章：青光眼

青光眼（glaucoma）是一组以视乳头萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降为共同特征的疾病，病理性眼压增高、视神经供血不足是其发病的原发危险因素，视神经对压力损害的耐受性也与青光眼的发生和发展有关。在房水循环途径中任何一环发生阻碍，均可导致眼压升高而引...

青光眼

• 概述
  • 概念
    • 定义
      • 青光眼(glaucoma) 是一组威胁和损害视神经及其通路而损害视觉功能、主要与病理性眼压升高有关的临床综合征或眼病
    • 病生
      • ①睫状突生成房水的速率增加
      • ②房水通过小梁网路径流出的阻力增加（主要）
      • ③表层巩膜的静脉压增加
  • 分类
    • 1. 原发性青光眼(primary glaucoma) 主要类型；是典型的眼科心身疾病
      • 三联征
        • （1） 晶状体青光眼斑
        • （2） 角膜后色素性沉着
        • （3） 虹膜节段性萎缩
    • 2. 继发性青光眼(secondary glaucoma)
    • 3. 发育性青光眼(developmental glaucoma)/儿童性青光眼(childhood glaucoma)
• 原发性青光眼
  • 一、 原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)
    • 定义
      • 原先虹膜构型而发生的前房角被周边虹膜组织机械性阻塞，导致房水流出受阻、眼压升高，伴或不伴右青光眼性视盘改变和视野损害的一类青光眼
      • 最常见的青光眼类型
    • 病生
      • 生理性瞳孔阻滞： 瞳孔和晶状体的相对位置关系 晶状体前表面和瞳孔缘紧密接触，使后房的房水通过瞳孔向前房流动的阻力增加，后房压力相对高于前房，并推挤虹膜向前膨隆，使前房变浅，房角进一步狭窄
      • 眼内压升高主要是因为形成了病理性瞳孔阻滞(pathological pupillary block)
    • 临床表现
      • 急性
        • 特点
          • 一般有明显眼压升高的表现
          • 女性多见（60 岁是发病高峰）
        • 分期
          • 1. 临床前期
            • 指具有闭角型青光眼的解剖特征，但尚未发生青光眼
          • 2. 发作期 周边虹膜阻塞房角→房水不能外引流→眼压↑→出现一系列临床症状
            • 先兆期/小发作/不典型发作 发作时间短暂,休息后可自行缓解
              • 症状
                • 患者自觉症状轻微（仅有轻微眼部酸胀、头痛）
                • 视力影响不明显（但可有雾视、虹视现象）
              • 检查
                • 眼前部：无明显充血
                • 角膜透明度稍有减退，仅在裂隙灯下才可见轻度角膜上皮水肿
                • 瞳孔形态正常
                • 眼底可见视盘正常
                • 眼压一般 30~50mmHg
            • 急性大发作/典型发作
              • 症状
                • 明显眼痛＼头痛＼恶心呕吐
                • 视力： 视力高度减退，可仅存光感 如持续时间短、眼压控制及时，一般视力可以恢复，视野也保持正常，否则短时间内失明　
              • 检查
                • 球结膜水肿、睫状充血/混合充血，角膜水肿
                • 瞳孔散大、对光反射消失
                • 眼底难以窥见
                • 眼球坚硬如石，眼压>50mmHg
                • 可引起虹膜萎缩
                • 晶状体前囊下可见灰白色斑点状、粥斑样混浊（青光眼斑）
          • 3. 间歇缓解期
            • 关闭的房角又重新开放，眼压下降，病情可得到暂时的缓解或在一个相当长的时期内保持稳定
            • 反复的小发作，可形成局部房角粘连，但临床上眼压仍正常，房水流畅系数（C 值）正常
          • 4. 慢性进展期
            • 标志是眼压持续性升高、相应范围的房角永久性粘连、C 值低于正常
            • 早期眼压虽持续升高，但视盘尚正常
            • 到一定阶段时，视盘逐渐凹陷和萎缩，视野也开始受损并逐渐缩小，最后完全失明（进入绝对期）
      • 慢性
        • 多见：50岁左右男性
        • 症状:类似开角型青光眼
        • 特点
          • 慢慢发展的→无眼压急剧升高的相应症状
          • 眼前段组织也无虹膜萎缩、瞳孔变形等表现
          • 视盘呈进行性凹陷性萎缩、视野进行性缺损（因此更具危险性）
        • 诊断
          • 暗室激发试验： 测量眼压后嘱患者在暗室内保持清醒不入睡且睁眼 1h，然后在暗室内弱光下再测眼压一次；若前后眼压相差>9mmHg 则为阳性 改良的暗室激发试验是令患者俯卧/反坐在椅子上，将头低俯在椅背上 1h，利用体位加重瞳孔阻滞而促发房角关闭，可提高阳性率到 90%
        • 鉴别诊断
          • 1.眼部疾病：虹膜睫状体炎、急性结膜炎（具体鉴别表格见“前葡萄膜炎”部分）
          • 2.全身其它系统疾病：胃肠道疾病、心血管疾病、神经科疾病、耳鼻喉科疾病
        • 治疗
          • 一经确诊，即需给予相应的治疗
            • 1. 急性
              • （1） 临床前期
                • 预防发作
                • 主张及时做周边虹膜切除术/激光周边虹膜切开术以解除瞳孔阻滞
                • 暂不愿手术者：预防性滴用缩瞳剂（常用 1%毛果芸香碱）
              • （2） 急性发作期
                • 挽救视功能（降低眼内压）、保护房角功能（缩瞳）
                  • 1||| 降低眼内压
                    • 眼局部频滴缩瞳剂（首选 1%毛果芸香碱）
                    • 严重时可同时用高渗脱水剂（常用 20%甘露醇）、抑制房水生成的药物（全身用药→乙酰唑胺；局部用药→多佐胺、噻吗洛尔）
                  • 2||| 保护视神经 全身应用自由基清除剂、抗氧化剂
                  • 3||| 局部\全身糖皮质激素 减轻患眼炎症反应、减轻房角组织炎症水肿、有利于房水引流、减少永久性粘连发生
                  • 上述治疗无效时（3d后眼压仍持续在 50~60mmHg），应考虑手术治疗 可采取眼外引流术 术前、术后加强糖皮质激素的应用可减少手术失败
                  • 4||| 小发作 常先联合药物治疗
                    • 眼压不再升高： 房角大部分开放/完全开放、具备眼内引流条件→周边虹膜切除术/切开术
                    • 眼压继续升高： 房角的房水引流功能受损明显、仅能眼外引流→小梁切除术等滤过性手术
              • （3） 间歇缓解期
                • 阻止病程进展
                • 可选用周边虹膜切除术/切开术，暂时不愿手术者可滴用缩瞳剂并加强随访
              • （4） 慢性进展期
                • 控制眼压
                • 仅能选择眼外引流术，术前药物控制眼压<30mmHg
            • 2. 慢性
              • 早期： 同间歇缓解期和临床前期 可行周边虹膜切除术/切开术
              • 进展期和晚期： 仅适合于做滤过性手术，同时保护视神经
            • 3. 伴白内障
              • 临床前期/间歇缓解期/慢性进展期的早期/慢性闭角型的早期：仅需做白内障摘出术、人工晶状体植入术
              • 房角粘连已久：加用局部降眼压药或联合青光眼滤过性手术
            • 4. 绝对期
              • 解除症状；多需手术治疗
  • 二、 原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)
    • 特点
      • ①两眼中至少一只眼的眼压持续>21mmHg
      • ②房角是开放的，具有正常外观
      • ③ 眼底存在青光眼特征性视网膜视神经损害/视野损害
      • ④没有与眼压升高相关的病因性眼部或全身其它异常
    • 发病机制
      • 眼压升高是小梁途径的房水外流排出系统发生病变、房水流出阻力增加所致
    • 诊断
      • 症状
        • 早期：几乎无症状 病变进展到一定程度：出现视力模糊、眼胀、头痛 晚期：可出现行动不便、夜盲等视野缩小现象
      • 眼压
        • 诊断
          • 早期呈波动性改变（随昼夜和季节波动），必要时测量 24h 眼压 随着病情发展，眼压水平逐步稳定性升高，但少有超过 60mmHg 若最高眼压水平>30mmHg、波动>10mmHg，则基本可作出诊断
        • 鉴别诊断
          • 高眼压症(ocular hypertension)：眼压高于正常值，但长期随访观察并不出现视神经和视野的损害
      • 眼底
        • 诊断
          • 正常
            • 眼底杯/盘比（C/D）<0.4
            • 正常视盘的盘沿宽度遵循“ISNT”规律（下方最宽，上方、鼻侧次之，颞侧最窄）
          • 典型表现
            • 视盘杯凹的进行性扩大和加深：早期表现为视网膜神经纤维层缺损(retinal nerve fiber layer defect, RNFLD)
            • 随病程进展，视盘杯凹逐渐扩展，最终 C/D 增加
            • 晚期视盘盂状凹陷、色泽淡白，凹陷直达视盘边缘，视网膜中央血管在越过视盘边缘处呈屈膝状/爬坡状，类似“中断”
          • 其他
            • 盘沿宽窄不一、杯凹切迹、双眼不对称（C/D 差值>0.2）
            • 视盘/盘周浅表性线状出血
        • 鉴别诊断
          • 生理性大杯凹： 两眼对称，盘沿宽窄符合“ISNT”规律，无视盘出血、杯凹切迹、RNFLD；眼压和视野均正常，随访也无进行性改变
          • 近视眼性视盘改变
      • 视功能
        • 主要表现为视野缺损 视野检测是评价青光眼病变严重程度和治疗效果的重要指标
        • 典型表现
          • 1. 中央视野损害
            • 早期表现为旁中心暗点（特别是鼻上方）、鼻侧阶梯（鼻侧视野水平分界线附近等视线的上、下错位或压陷）
            • 随之，旁中心暗点逐渐扩大、融合为典型的弓形暗点（Bjerrum 暗点）
          • 2. 周围视野损害
            • 通常先是鼻侧周边缩小，然后是颞侧
            • 两者共同向心性缩小后形成管状视野（可保留较好的中心视力），也可仅在颞侧残留颞侧视岛
          • 3. 注意：真正意义上的早期视野损害是光阈值的增高
      • 房角
        • 诊断
          • 房角多较宽 眼压升高时房角仍开放，晚期也无粘连 但少部分可呈现“窄角”
        • 鉴别诊断
          • 1. 梳状韧带残留：丝状突起、表面光滑、边界清晰
          • 2. 慢性闭角型青光眼：前房角有粘连、关闭
    • 治疗
      • 1. 药物
        • 原则： 若局部滴用 1~2 种药物即可使眼压控制在安全水平，视野和眼底改变不再进展，患者能耐受，并配合定期复查，则可长期选用药物治疗
        • 药物种类
          • 局部应用
            • （1） 拟胆碱作用药物（如毛果芸香碱）：增加小梁途径房水外流
            • （2） β-R 激动剂（如肾上腺素）：增加小梁途径房水外流、增加葡萄膜巩膜途径的房水外流
            • （3） β-R 阻滞剂（最常用；如噻吗洛尔）：减少房水生成
            • （4） 碳酸酐酶抑制剂（如多佐胺、布林佐胺）：减少房水生成
            • （5） α-R 激动剂（如溴莫尼定）：减少房水生成、增加葡萄膜巩膜途径的房水外流
            • （6） 前列腺素衍生物（如拉坦前列素）：增加葡萄膜巩膜途径的房水外流；目前最有效的局部降眼压药物
          • 全身应用 多作为局部用药不能良好控制眼压时的补充或术前用药
            • （1） 碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）：可同时给予氯化钾/碳酸氢钠以减少不良反应
            • （2） 高渗脱水剂（如甘露醇）
      • 2. 激光
        • 选择性激光小梁成形术(laser trabeculopathy)：可以延缓手术时间、减少抗青光眼药物的使用；特别是不适合/不能耐受药物治疗又不愿意手术治疗的患者，也可作为术后眼压控制不理想时的补充措施
      • 3. 手术
        • 滤过性手术（最常用）：如小梁切除术、巩膜咬切术、非穿透性小梁手术
        • 对于多次滤过性手术失败者可采用人工植入物引流术，常选青光眼减压阀术
      • 4. 神经保护
        • CCB（如倍他洛尔、尼莫地平）、抗氧化剂（如维生素 C、维生素 E）、α2-R 激动剂（如溴莫尼定）、植物药（如银杏叶提取物）、中药（如葛根素）等
  • 三、 特殊类型青光眼
    • 1.高褶虹膜性青光眼(plateau iris glaucoma)：高褶虹膜是虹膜根部前插在睫状体上，虹膜周边部呈角状高褶向前再转向瞳孔区的解剖结构；形成的房角窄而浅，但虹膜平坦，前房并不浅；此病所致眼压升高，可用虹膜周边切除术后的暗室试验阳性结果来明确诊断，房角检查在暗光下呈关闭状，亮光下呈开放状；治疗：使用缩瞳剂，也可行激光周边虹膜成形术；发生粘连时，只能进行滤过性手术
    • 2.恶性青光眼(malignant glaucoma)/睫状环阻滞性青光眼(ciliary-block glaucoma)/房水引流错向性青光眼(aqueous misdirection glaucoma)：是指闭角型青光眼药物治疗/手术治疗后眼压不但未下降反而升高，使病情更重；好发于小眼球、短眼轴、大晶状体的闭角型青光眼；发病机制主要和睫状环阻滞、房水引流错向等恶性循环有关；特征性表现为前房消失、眼压不断升高；一旦确诊，即应采取积极治疗措施
    • 3.正常眼压性青光眼(normal tension glaucoma, NTG)：具有与其它类型青光眼类似的杯凹扩大和视野缺损，但缺乏明显眼压升高的证据；和高眼压性青光眼相比，杯凹更浅/更陡、颞侧/颞下象限盘沿更窄、视盘出血发生率更高、杯凹和视野损害不成比例、视野缺损靠近固视点的比例较大、上半缺损/局限性缺损较多
    • 4.色素性青光眼(pigmentary glaucoma)：以色素颗粒沉积于房角为特征的一种青光眼；若眼压21mmHg 则称为色素性青光眼；裂隙灯下可见特征性 Krukenberg 梭
    • 5.剥脱性青光眼(exfoliation glaucoma)：见于剥脱综合征；特征性表现为灰白色物质沉积在晶状体前表面，引起开角型青光眼
• 继发性青光眼
  • 定义
    • 是以眼压升高为特征的眼部综合征，其病理生理是某些眼部或全身疾病，或某些药物的不合理应用，干扰了正常的房水循环（或阻碍了房水外流，或增加了房水生成）；也可分为开角型和闭角型
  • 种类
    • 1. 炎症相关性青光眼
      • 继发于虹膜睫状体炎的青光眼
      • 青光眼睫状体炎危象(glaucomatocyclitic crisis)/Posner-Schlossman 综合征：是虹膜睫状体炎伴青光眼的一种特殊形式，多见于 20~50 岁青壮年；以非肉芽肿性睫状体炎伴明显眼压升高为特征，呈单眼发作性视力模糊但前房不浅；一般可找到 KP（多粗大羊脂状）
    • 2. 眼钝挫伤相关性青光眼
      • 眼内出血
        • ①前房积血(hyphema)：最常见；具体概念见后
        • ②血影细胞性青光眼(ghost cell glaucoma)：眼球钝挫伤导致眼内出血，特别是玻璃体积血时， 退化变性的红细胞阻塞小梁网，房水流出受阻而使眼压升高，诱发青光眼
        • ③溶血性青光眼(hemolytic glaucoma)：眼球钝挫伤导致眼内出血，特别是玻璃体积血时，吞噬了红细胞的巨噬细胞阻塞小梁网，房水流出受阻而使眼压升高，诱发青光眼
        • ④血黄素性青光眼(hemosiderotic glaucoma)：发生在长期眼内出血者，系血红蛋白从变性的红细胞内释放出，小梁细胞吞噬该血红蛋白，血红蛋白中的铁离子释出，过多的铁离子可造成小梁网组织的铁锈症，使小梁组织变性，失去房水引流作用而使眼压升高，诱发青光眼
      • 房角后退(recession of anterior chamber angle)：挫伤波及睫状体的前面造成睫状肌环行纤维和纵行纤维分离，引起虹膜根部后移
    • 3. 晶状体相关性青光眼(glaucoma with phacoanaphylaxis)
      • (1)自身物质诱发（开角型）
        • ①晶状体溶解性青光眼(phacolytic glaucoma)：过熟/成熟的白内障中高分子量可溶性晶状体蛋白大量溢出，阻塞小梁网房水外流通道；表现为急性眼压升高（类似急性闭角型青光眼发作），前角房水明显闪辉、中等量较大透明细胞现象、含有呈彩虹样/明显折射的胆固醇结晶颗粒；治疗：需针对病因摘除白内障（但术前需控制眼压），术后无需行抗青光眼手术
        • ②晶状体残留皮质性青光眼/晶状体颗粒性青光眼(lens particle glaucoma)：多见于白内障术后，残留的晶状体皮质、囊膜碎片等阻塞房水外流通道所致
        • ③晶状体过敏性青光眼(glaucoma with phacoanaphylaxis)：系晶状体损伤后机体对晶状体物质（蛋白）产生过敏性反应所致；本质是一种免疫复合物疾病；晶状体过敏以典型的带状、肉芽肿性炎症反应为特征；对糖皮质激素反应较差，需手术治疗
      • (2)位置异常诱发（闭角型）——晶状体膨胀性青光眼(phacomorphic glaucoma)：在白内障的膨胀期，由于晶状体吸水肿胀而体积变大，阻滞瞳孔或将虹膜向前推使前房变浅，产生继发性闭角型青光眼
    • 4. 血管疾病相关性青光眼
      • 是一组最终以虹膜和房角新生血管为特征表现的青光眼，主要与引起眼部缺氧的血管性疾病相关，统称新生血管性青光眼(neovascular glaucoma)；疾病前期由于纤维血管膜封闭房水外流通道，后期纤维血管膜收缩牵拉使房角关闭，引起眼压升高和剧烈疼痛
    • 5. 综合征相关性青光眼
      • (1)虹膜角膜内皮综合征(iridocorneal endothelial syndrome)/ICE 综合征：一组伴有继发性青光眼的疾病，包括Chandler 综合征、原发性/进行性虹膜萎缩、虹膜痣综合征；共同特点是角膜内皮细胞特征性异常，导致不同程度角膜水肿，前房角进行性关闭
      • (2)Sturge-Weber 综合征：一种先天性胚胎早期血管发育畸形
    • 6. 药物相关性青光眼
      • 主要是皮质类固醇性青光眼(corticosteroid-induced glaucoma)（长期使用糖皮质激素引起眼压升高；临床表现和原发性开角型青光眼类似，多数在停用糖皮质激素后可恢复正常）
• 先天性或发育性青光眼(developmental glaucoma)
  • 定义
    • 是胚胎期和发育期内眼球房角组织发育异常所引起的一类青光眼，多数在出生时异常已经存在，但也可到少年儿童时期甚至青年期才发病而表现出症状和体征
  • 临床表现
    • 1.婴幼儿型青光眼(infantile glaucoma)：多在出生后 1 年内发病，多双眼受累；表现为眼球明显增大、畏光、流泪、眼睑痉挛、Haab 纹；长期持续的眼压升高可引起角膜云翳样瘢痕、角膜葡萄肿、晶状体半脱位、视杯凹陷
    • 2.少年儿童型青光眼(juvenile glaucoma)：一般无症状，多数直到有明显视功能损害时才注意到；表现和原发性开角型青光眼类似（但前房角内有发育异常）
    • 3.伴其它先天异常的青光眼
  • 治疗
    • 原则上一旦诊断应尽早手术治疗