第十章 葡萄膜疾病

葡萄膜疾病(diseases of uvea),葡萄膜为眼球壁的中间层,含有丰富的血管与色素,曾有色素膜与血管膜之称。前葡萄膜包括虹膜与睫状体,后葡萄膜即脉络膜;这三部分组织在解剖上紧...

第十章 葡萄膜疾病

• 第一节 葡萄膜炎
  • 病因
    • 1. 感染（内源性、外源性）
    • 2. 自身免疫
    • 3. 创伤和理化损伤
    • 4. 免疫遗传
  • 分类
    • 部位
      • 1. 前葡萄膜炎(anterior uveitis) （ 最常见）： 虹膜炎(iritis) 、虹膜睫状体炎(iridocyclitis)、前部睫状体炎
      • 2. 中间葡萄膜炎(intermediate uveitis)：一组累及睫状体平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病
      • 3. 后葡萄膜炎(posterior uveitis) ：脉络膜炎(choroiditis) 、脉络膜视网膜炎(choroidoretinitis)、视网膜炎、视网膜脉络膜炎(retinochoroiditis)
      • 4. 全葡萄膜炎(generalized uveitis, panuveitis)：由感染所致眼内炎、非感染的过敏性/中毒性炎症
    • 临床特点
      • 化脓性、非化脓性 急性（3 个月）、慢性（>3 个月）
    • 病理
      • 肉芽肿性、非肉芽肿性
    • 病因
      • 内因性、外因性、继发性；感染性、非感染性
  • 临床表现
    • 1. 前葡萄膜炎
      • 症状：多合并风湿性疾病（如类风关、强脊）
        • 眼痛：急性者疼痛剧烈（和前部三叉神经末梢受刺激+睫状肌痉挛有关），常放射到眉弓/额颞部，睫状体部有明显压痛，瞳孔散大后疼痛可消失；慢性者多不明显
        • 畏光、流泪：急性者明显，慢性者不明显
        • 视力减退：急性者主要是由于角膜水肿、房水混浊、瞳孔区晶状体前囊渗出物聚集、睫状体痉挛、黄斑水肿、视乳头水肿所致；慢性者主要是由于晶状体/玻璃体混浊所致
      • 体征
        • 睫状充血(ciliary congestion)：是位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性者的重要特征（慢性者多无）；和结膜充血相比，表现为颜色暗红、近角膜缘、推动球结膜血管不移动、血管分支不清晰（隐约毛刷状）、肾上腺素不能使充血消失
        • 角膜后沉积物(keratic precipitates, KP)
          • 定义：房水中的炎性细胞、渗出物等沉积/黏着在角膜内皮下方（三角形分布， 尖端朝向瞳孔区）
          • 种类
            • ①尘埃状：急性；常见于非肉芽肿性葡萄膜炎，多为白细胞； ②细点状： 慢性；常见于非肉芽肿性葡萄膜炎，多为中性粒细胞+淋巴细胞； ③羊脂状：慢性；常见于肉芽肿性葡萄膜炎，多为巨噬细胞+类上皮细胞
        • 房水闪辉(aqueous flare)/Tyndall 征：主要由于血-房水屏障破坏引起房水蛋白增加，用裂隙灯照射时可出现前房内白色光束；活动性前葡萄膜炎常可引起房水闪辉， 但房水闪辉并不一定代表活动性炎症，因为急性闭角型青光眼、眼钝挫伤也可出现
        • 房水细胞(aqueous cell)：是指病理情况下，房水中出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞；葡萄膜炎时主要是炎症细胞，裂隙灯下为大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面向下运动；是反映眼前段炎症的可靠指标； 当炎症细胞大量沉积于下方房角内时，可见液平，称为前房积脓(hypopyon)
        • 虹膜改变：①急性→充血、水肿、晦暗、纹理不清；②慢性→虹膜前粘连(synechia)、虹膜后粘连、瞳孔闭锁(seclusion)（瞳孔缘完全后粘连）、虹膜膨隆(bombe)；③表面出现结节：Koeppe 结节（瞳孔缘；非肉芽肿性炎症）、Busacca 结节（卷缩轮； 肉芽肿性炎症）；④反复发作后虹膜可萎缩，表现为有机化膜和新生血管
        • 瞳孔改变：急性→瞳孔缩小、对光反射迟钝；慢性→瞳孔膜闭(occlusion)（渗出物覆盖）→视力下降；发生后粘连→散瞳后可呈现梅花状（梅花状瞳孔(quincunicial pupil)）、梨状、不规则状
        • 晶状体改变：急性→色素沉着；慢性→和虹膜有粘连
        • 玻璃体：急性→前部有少量细小尘埃状/絮状混浊；慢性→晶状体玻璃体混浊
        • 眼底：一般正常，少数会出现反应性黄斑水肿和视乳头水肿
    • 2. 中葡萄膜炎
      • 症状： 多见于年轻人；呈慢性过程； 轻者→可无症状；重者→视力减退、眼痛
      • 体征
        • 眼前段一般正常
        • 三面镜/间接检眼镜
          • 小白雪球样混浊(snow-ball opacity)：见于玻璃体前部和基底部下方，融合后呈黄白色棉球状
          • 雪堤状渗出(snow bank exudate)：锯齿缘及周边视网膜前有灰黄色球形/大块样渗出，融合呈堤状遮蔽锯齿缘
          • 睫状膜：睫状体平坦部的机化膜可伸入玻璃体内，并包绕晶状体后面眼底后部可出现黄斑水肿、视盘水肿、周边视网膜血管炎、血管白鞘/闭塞
    • 3. 后葡萄膜炎
      • 症状：未波及黄斑→无症状或仅有眼前闪光感；炎症渗出/玻璃体混浊→眼前黑影飘动、雾视；波及黄斑→视力锐减、中心视野实性暗点；视网膜水肿/脱离→视力严重下降、视野缺损、视物变形
      • 体征：玻璃体混浊、视盘/视网膜水肿、血管白鞘、黄斑损害、视网膜脱离
    • 4. 全葡萄膜炎
      • 是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症；可引起眼内炎的发生
      • 举例：Vogt-小柳-原田综合征、Behcet 病性全葡萄膜炎
  • 诊断
    • 前葡萄膜炎：临床表现（起病急、眼痛、视力下降，睫状充血+KP+房水闪辉+虹膜后粘连+瞳孔缩小）+影像学+实验室检查（病因）+免疫抗原抗体
  • 鉴别诊断
  • 并发症
    • ①并发性白内障； ②继发性青光眼； ③低眼压、眼球萎缩； ④黄斑水肿/退行性变； ⑤增殖性玻璃体视网膜病变
  • 治疗
    • 1. 散瞳
      • 确诊后应立即使用；是治疗的关键措施；目的：解除睫状肌/瞳孔括约肌痉挛、
    • 2. 糖皮质激素
      • 缓解症状、防止虹膜后粘连
    • 3. 抗生素
      • 局限在前葡萄膜时可局部滴眼；严重时需全身使用
    • 4. NSAIDs
      • 由感染因素所致者
    • 5. 免疫抑制剂
      • 可滴眼，一般无需口服治疗
    • 6. 并发症
      • 葡萄膜炎反复发作特别是伴有全身病变者或炎症难以控制时可考虑给予，但应注意全身毒副作用
    • 7. 其它
      • 热敷、发热疗法、超短波理疗、激光光凝/冷凝
• 第二节 其它葡萄膜炎症性疾病
  • 一、感染性葡萄膜炎
    • 1.化脓性葡萄膜炎(suppurative uveitis)：是指葡萄膜与视网膜的急性化脓性炎症；多外源性感染（如葡萄球菌、链球菌）；预后不良，常导致失明、眼球萎缩
    • 2.急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome, ARNS)/桐泽型(Kirisawa)葡萄膜炎： 起病隐匿，分急性炎症期、缓解期、后期并发视网膜脱离期；表现为重度全葡萄膜炎伴视网膜动脉炎、周边大量渗出、视网膜坏死（坏死灶呈“拇指印”状）、玻璃体高度混浊，后期出现视网膜裂孔、脱离；病因多为疱疹病毒感染；治疗：抗病毒药物、抗凝剂、糖皮质激素、激光光凝、玻璃体手术
  • 二、非感染性葡萄膜炎
    • 1.Vogt-小柳-原田综合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome, VKH)/特发性葡萄膜大脑炎：表现为双眼弥漫性渗出性全葡萄膜炎，伴脑膜剌激征、听力障碍、白癜风、毛发变白/脱落；病理表现为慢性弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎，以前部炎症为主者称 Vogt-Koyanagi(VK)病，以后部炎症为主者称 Harada(H)病；本病由自身免疫反应所致，并与免疫遗传因素相关（特别是HLA-BW54）；Dalen-Fuchs 结节是本病和交感性眼炎的典型病理改变；治疗：应遵循一般葡萄膜炎的治疗常规，可使用散瞳剂、免疫抑制剂
    • 2.交感性眼炎(sympathetic ophthalmia)：一眼受穿通性外伤/内眼手术后发生肉芽肿性葡萄膜炎，继而另一眼也发生同样的肉芽肿性葡萄膜炎；受伤眼称为刺激眼，未受伤眼称为交感眼； 治疗：根据病情选择糖皮质激素或免疫抑制剂，随后进一步处理
• 第三节 葡萄膜肿瘤
  • 病理
    • 是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤； 多单侧性，主要起源于葡萄膜组织的色素细胞和痣细胞
  • 临床表现
    • 1.早期肿瘤位于周边部者可无症状，位于后极部时可有视力下降、视野缺损、视物变形； 晚期视力可严重下降甚至丧失； 眼底肿瘤可分结节型和弥漫型，后者易发生眼外/全身性转移； 可继发青光眼，也可因肿瘤坏死而引起眼内炎/全眼球炎（伪装综合征）
    • 2.分期：眼内期、青光眼期、眼外蔓延期、全身转移期
  • 诊断
    • B 超示低中等反射实性肿物、脉络膜凹陷； MRI 示 T1WI 高信号、T2WI 低信号； 眼内活检不适用于儿童和<2mm 的肿物
  • 治疗
    • 眼球摘除已不是首选治疗方法； 可综合采用局部光凝（后部直径≤3mm、厚≤2mm）、局部冷凝（赤道部和赤道部之前）、局部温热疗法（后部直径≤3mm、厚 2~5mm）、放疗（不敏感，推荐局部放疗）、局部切除、眼球摘除等
• 第四节 其它葡萄膜疾病
  • 一、脉络膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)/视网膜下新生血管
    • 1.定义：是来自脉络膜血管的增殖性改变，可发生于多种眼底疾病，是目前重要的致盲眼病
    • 2.病理：异常生长的脉络膜毛细血管，突破脉络膜毛细血管层的基底膜进入 Bruch 膜，继而增生和移行并穿透视网膜色素上皮层，生长于视网膜神经上皮下；由于其管壁的高通透性， 极易引起局部出血和渗出，继而形成机化瘢痕组织，严重影响视功能，甚至致盲
    • 3.特发性息肉状脉络膜血管病变(idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy , IPCV)：眼底后部脉络膜血管局限性膨隆呈息肉状改变，伴反复性出血，并有浆液性/出血性色素上皮脱离； 主要表现为视物模糊、视力下降、视物变形，视网膜下有橘红色结节样簇状改变
  • 二、葡萄膜先天性异常
    • 瞳孔残膜(residual membrane of pupil)、无虹膜(aniridia)、虹膜缺损(coloboma of iris)、脉络膜缺损(coloboma of choroid)