急性肾衰竭(ARF)

“急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者，突然肾功能急剧恶化。

急性肾衰竭(ARF)

• 概念
  • ARF是指各种原因引起的双肾泌尿功能在短期内急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生机体内环境严重紊乱的临床综合征。
• 分类和病因
  • 肾前性肾衰竭
    • 概念
      • 肾前性肾衰竭是指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾衰竭。 肾脏无器质性病变，一旦肾灌流量恢复，则肾功能也迅速恢复。所以这种肾衰又称功能性肾衰或肾前性氮质血症。
    • 病因
      • 常见于各型休克早期。由于血容量减少、心泵功能障碍或血管床容积增大，引起有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾血液灌流量和GFR显著降低，出现尿量减少和氮质血症等内环境紊乱。
  • 肾急性肾衰竭
    • 概念
      • 是由千各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾衰竭，又称器质性肾衰。肾性肾衰是临床常见的危重病症，根据损伤的组织学部位可分为：肾小球肾间质、肾血管和肾小管损伤。
    • 病因
      • 肾小球，肾间质和肾血管疾病
        • 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、多发性结节性动脉炎和过敏性紫瘢性肾炎等引起的肾小球损伤
        • 急性间质性肾炎、药物过敏及巨细胞病毒感染等导致的肾间质损伤
        • 肾小球毛细血管血栓形成和微血管闭塞等微血管疾病
        • 以及肾动脉粥样栓塞和肾动脉狭窄等大血管病变
      • 急性肾小管坏死（ANT)
        • 最常见，最总要的病因
        • 肾缺血和再灌注损伤
          • 肾前性肾衰的各种病因（如休克），在早期未能得到及时的抢救，因持
          • 续的肾缺血而引起ATN, 即由功能性肾衰转为器质性肾衰。
          • 休克复苏后的再灌注损伤
        • 肾中毒
          • 内源性毒物
            • 从红细胞和肌肉分别释出的血红蛋白和肌红蛋白，经肾小球滤过而形成肾小管色素管型，堵塞并损害肾小管，引起ANT。
              • Mb:挤压综合征等严重创伤引起的横纹肌溶解症，过度运动、中暑等引起的非创伤性横纹肌溶解症
              • Hb:如输血时血型不合或症疾等引起的溶血，
            • 尿酸
          • 外源性毒物
            • 药物：如氨基昔类抗生素、四环素族和两性霉素B等，静脉注射或口服X线造影剂也可直接损伤肾小管。
            • 有机溶剂：如四氯化碳、乙二醇和甲醇等
            • 重金属：如采、令必、铅、梯、珅等化合物
            • 生物毒素：如生鱼胆、蛇毒、蜂毒等
  • 肾后性肾衰竭
    • 概念
      • 由肾以下尿路（从肾盏到尿道口）梗阻引起的肾功能急剧下降称肾后性急性肾衰竭， 又称肾后性氮质血症。
    • 病因
      • 尿路梗阻使阻上方的压力升高，引起肾盂积水，肾间质压力升高，肾小球埏内压升高，导致肾小球有效滤过压下降而引起GFR降低，出现少尿、氮质血症和酸中毒等。
      • 常见于双侧输尿管结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大等引起的尿路梗阻。
• 发病机制（ATN)
  • 肾血管及血流动力学异常
    • 肾灌注压降低
      • 当系统动脉血压低千 80mmHg, 有效循环血量减少程度超过肾脏自身调节的范围时，肾脏血液灌流量即明显减少，GFR降低。
    • 肾毛细血管内皮肿胀
      • 肾缺血、缺氧及肾中毒时，肾脏细胞代谢受影响，使ATP生成不足，Na+-K+ -ATP酶活性减弱，细胞内钠、水游留，细胞发生水肿。因细胞水肿，细胞膜通透性改变，大量的Ca2+ 涌入细胞内，形成细胞内Ca2+超载。
      • 同时，Ca2+ -ATP酶活性减弱也使肌浆网摄取Ca2+受限以及细胞内钙泵出减少，引起细胞胞质内游离钙增加。细胞内游离钙增加又可妨碍线粒体的氧化磷酸化功能，使ATP生成更加减少，从而形成恶性循环。
      • 缺氧时大量增加的ADP可由线粒体进入胞质并直接抑制 Na+-K+ -ATP酶的活性，而且肾毒物（如氨基昔类抗生素）也可直接使Na+-K+-ATP酶活性减弱，这更加重了细胞内 Na+,水游留及细胞水肿，妨碍细胞的代谢与功能。
      • 当肾细胞水肿，特别是肾毛细血管内皮细胞肿胀，可使血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流量减少。
    • 肾血管内凝血
      • 急性肾衰竭患者血液黏度升高，血和尿中纤维蛋白降解产物(FDP)增多，部分患者的肾小球毛细血管内有纤维蛋白和血小板沉积。应用抗凝剂对某些急性肾衰竭患者有一定疗效。这些都提示肾内 DIC可能在急性肾衰竭的发病机制中起一定作用。
    • 肾血管收缩
      • 肾素－血管紧张素系统激活
        • 心有效循环血量减少使肾血管灌注压降低，入球小动脉壁受牵拉程度减小，可刺激肾小球球旁细胞分泌肾素
        • 交感神经兴奋时释放肾上腺素和去甲肾上腺素，亦可刺激球旁细胞释放肾素。肾素产生增多，促使Ang II生成增加，引起入球小动脉及出球小动脉收缩。因肾皮质中的肾素含量丰富，故RAS系统激活，致使肾皮质缺血更甚。
      • 肾小球滤过系数(GFR)降低
        • 肾内收缩及舒张因子释放失衡：肾缺血或肾中毒使肾血管内皮细胞受损，可引起血管内皮源性收缩因子（如ET )分泌增多以及血管内皮源性舒张因子（如NO)释放减少
        • 急性肾衰时，肾内前列腺素产生减少。肾内产生的PGE2和PGI2具有抑制血管平滑肌收缩，扩张血管的作用。收缩与舒张因子释放的失衡可加强肾血管的持续收缩，使GFR降低。
      • 交感-肾上腺髓质系统兴奋
        • 在ATN时，因有效循环血量减少或毒物的作用，交感肾上腺髓质系统兴奋，血中儿茶酚胺水平升高，通过刺激a- 肾上腺素受体使肾血管收缩，肾血流量减少，GFR降低。皮质肾单位分布在肾皮质外1/3,其入球小动脉对儿茶酚胺敏感，因而皮质呈缺血改变。
  • 肾小管损伤
    • 肾小管阻塞
      • 最重要因素
      • 肾缺血、肾毒物引起肾小管坏死时的细胞脱落碎片，异型输血时的血红蛋白、挤压综合征时的肌红蛋白，均可在肾小管内形成各种管型，阻塞肾小管管腔，使原尿不易通过，引起少尿。同时，由千管腔内压升高，使肾小球襄内压增加，有效滤过压降低，导致GFR减少。
    • 原尿反漏
      • 在持续肾缺血和肾毒物作用下，肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，原尿通过受损肾小管壁处返漏入周围肾间质，除直接造成尿量减少外，还引起肾间质水肿，压迫肾小管，造成埏内压升高，使GFR减少，出现少尿。
    • 管-球反馈机制失调
      • 肾缺血或肾毒物对肾小管各段损伤的程度不同，近曲小管和髓拌容易受到损害，因而对Na+和Cl-的重吸收减少，使远曲小管内液中的Na+和Cl-浓度升高，刺激远曲小管起始部的致密斑，从而引起肾小球旁器分泌肾素，促进AngII生成并收缩入球小动脉及出球小动脉，使GFR降低
      • 肾小管细胞受损时，释放大量的腺苷，从而收缩入球小动脉和扩张出球小动脉，因此明显降低GFR。腺昔还可刺激肾小球旁器的肾素促进AngII的产生，加重入球小动脉收缩，但其收缩出球小动脉的效应可因腺昔通过A2受体介导的作用被拈抗，因此加重了GFR下降。
  • 肾小球滤过系数降低
    • 肾缺血和肾中毒时Kf降低，也是导致GFR降低的机制之一 。Kf的降低与肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、足细胞足突结构变化、滤过膜上的窗孔大小及密度减少有关。
    • 肾缺血或肾中毒可促进许多内源性及外源性的活性因子释放，如AngIl和血栓素A2引起肾小球系膜细胞收缩，从而导致肾小球滤过面积减少，降低Kf。
• 防治的病理生理学基础
  • 积极治疗原发病或控制致病因素
    • 首先是尽可能明确引起急性肾衰竭的病因，采取措施消除病因。如解除尿路阻塞，解除肾血管的阻塞，尽快清除肾的毒物，纠正血容量不足，抗休克等；合理用药，避免使用对肾脏有损害作用的药物。
  • 纠正内环境紊乱
    • 处理高钾血症
      • 限制含钾丰富的食物及药物
      • 缓慢静脉注射葡萄糖酸钙，对抗高钾血症的心脏毒性作用
      • 严重高钾血症时，应用透析疗法
      • 应用钠型阳离子交换树脂，使钠和钾在肠内交换
      • 静脉滴注葡萄糖和胰岛素，促进细胞外钾进入细胞内
    • 纠正水和电解质紊乱
      • 在少尿期应严格控制体液输入量，以防水中毒发生。多尿期注意补充水和钠、钾等电解质，防止脱水、低钠和低钾血症。
    • 抗感染和营养支持
      • 抗感染治疗
      • 饮食与营养
        • 患者每日所需能量主要由碳水化合物和脂肪供应，蛋白质的摄入量应严格限制。对于高分解代谢、营养不良和接受透析的患者蛋白质摄入量可适当放宽。不能口服的则需要全静脉营养支持
    • 针对发生机制用药
      • 自由基清除剂；RAAS的阻断剂；钙通道阻断剂；能量合剂；膜稳定剂等
• 发病过程及功能代谢变化
  • 少尿型急性肾衰竭
    • 少尿期
      • 为病情最危重阶段，可持续数天至数周，持续愈久，预后愈差。此期不仅尿量显著减少，而且还伴有严重的内环境紊乱
      • 尿的变化
        • 少尿或无尿：发病后尿量迅速减少而出现少尿(<400ml/d) 或无尿(<100ml/d) 。
        • 少尿的发生是由于肾血流减少、肾小管损害及滤过系数降低等因素综合作用所致
        • 低比重尿：常固定于 1. 010 - 1. 015 , 是由千肾小管损伤造成肾脏对尿液的浓缩和稀释功能障碍所致。
        • 尿钠高：肾小管对钠的重吸收障碍，致尿钠含量增高。
        • 血尿、蛋白尿、管型尿：由千肾小球滤过障碍和肾小管受损，尿中可出现红细胞、白细胞和蛋白质等；尿沉渣检查可见透明、颗粒和细胞管型。
      • 水中毒
        • 由于尿量减少，体内分解代谢加强以致内生水增多以及因治疗不当输入葡萄糖溶液过多等原因，可发生体内水游留并从而引起稀释性低钠血症。
        • 除可发生全身软组织水肿以外，水分还可向细胞内转移而引起细胞内水肿。严重时可发生脑水肿、肺水肿和心力衰竭，为ARF的常见死因之一。
        • 对急性肾衰竭患者，应严密观察和记录出入水量，严格控制补液速度和补液量。
      • 高钾血症
        • 是ARF患者的最危险变化，常为少尿期致死原因。
        • 尿量减少：使钾随尿排出减少
        • 组织损伤和分解代谢增强，使钾大量释放到细胞外液
        • 酸中毒时，细胞内钾离子外逸；
        • 输入库存血或食入含钾量高的食物或药物等。高钾血症可引起心脏传导阻滞和心律失常，严重时可出现心室颤动或心脏停搏
      • 代谢性酸中毒
        • 具有进行性、不易纠正的特点，
        • 心GFR降低，使酸性代谢产物在体内蓄积；
        • 肾小管分泌W和NH4+能力降低，使NaHCO3重吸收减少
        • 分解代谢增强，固定酸产生增多。酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，影响体内多种酶的活性，并促进高钾血症的发生。
      • 氮质血症
        • 主要是由千肾脏排泄功能障碍和体内蛋白质分解增加（如感染、中毒、组织严重创伤等）所致。ARF少尿期，氮质血症进行性加重，严重可出现尿毒症。
    • 移行期
      • 当尿量增加到每日大于400ml时标志着患者已度过危险的少尿期进入移行期，提示
      • 肾小管上皮细胞己开始修复再生，是肾功能开始好转的信号。在移行期，肾功能尚处千刚开始修复阶段，虽然肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，但肾脏排泄能力仍低于正常。因此，氮质血症、高钾血症和酸中毒等内环境紊乱还不能立即改善
    • 多尿期
      • 机制
        • 心肾血流量和肾小球滤过功能逐步恢复正常
        • 肾小管上皮细胞开始再生修复，但是新生的肾小管上皮细胞功能尚不成熟，钠水重吸收功能仍低下
        • 肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除
        • 少尿期中游留在血中的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出，产生渗透性利尿。
      • 多尿期早期阶段血中尿素氮等仍明显增高，此后，随着尿量继续增加，水肿消退，尿素氮等逐渐趋于正常
    • 恢复期
      • 多尿期过后，肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和血肌酐基本恢复到正常水平，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。此时，坏死的肾小管上皮细胞已被再生的肾小管上皮细胞所取代，但肾小管功能需要数月甚至更长时间才能完全恢复
  • 非少尿型急性肾衰竭
    • 非少尿型ARF时，肾脏泌尿功能障碍的严重程度较少尿型ARF为轻，肾小管部分功能还存在，以尿浓缩功能障碍为主，所以尿量较多，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管型较少。
    • 然而，非少尿型急性肾小管坏死患者GFR的减少，已足以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见。
    • 其临床症状也较轻。病程相对较短。发病初期尿量不减少，也无明显的多尿期；恢复期从血尿素氮和肌酐降低时开始。其病程长短也与病因、患者年龄及治疗措施等密切相关。一般肾功能完全恢复也需数月。
    • 预后
      • 少尿型与非少尿型ARF可以相互转化，少尿型经利尿或脱水治疗有可能转化为非少尿型；而非少尿型如果忽视而漏诊或治疗不当，可转变为少尿型，表示预后不良