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耳鼻喉-喉
耳鼻喉-喉相关知识总结，包括了喉的解剖生理，喉的炎症、喉的阻塞、喉的肿瘤、气管切开术等等。
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耳鼻喉-喉
喉的解剖与生理
小儿喉部解剖特征
喉部黏膜下组织疏松，炎症时易发生肿胀
声门区尤其狭窄，小儿急性喉炎易导致喉阻塞，引起呼吸困难
小儿喉位置高于成人
三个月婴儿环状软骨弓相当于C4下缘水平
6岁儿童环状软骨弓降至C5
小儿喉软骨尚未钙化
生理功能
呼吸功能
喉的声门裂是呼吸道最狭窄的部位
安静时声门裂变小，吸入的空气减少
发声功能
声带是人发生的主要器官
保护下呼吸道功能
第一道防线：吞咽时，喉上提，会厌向后下盖住喉入口
第二道防线：两侧室带内收向中线靠拢
第三道防线：声带内收、声门闭合
屏气功能
喉的症状
声音嘶哑（最常见）
吸气性呼吸困难
可表现为三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下）
严重者可表现为四凹征（三凹征+肋间隙）
喉喘鸣
提示患者存在喉阻塞
通常与吸气性呼吸困难伴行
喉痛
吞咽困难
咯血
咯血前通常有喉痒、咳嗽
喉的基本解剖
位于颈部正中，上端为会厌上缘、下端为环状软骨下缘
成人喉的位置相当于C3-C5平面
女性和儿童喉的位置较男性稍高
喉软骨
单块软骨：甲状软骨、环状软骨、会厌软骨
甲状软骨
喉部最大的软骨，与环状软骨共同构成喉的主要支架
男性甲状软骨前缘角度较小，向前突出形成喉结
喉结是男性成年的特征之一
环状软骨
位于甲状软骨下，第一气管环之上
喉软骨中唯一完整的环形软骨，保持喉的通畅
会厌软骨
叶片状，分为舌面和喉面
舌面组织疏松，感染时容易出现肿胀
吞咽时会厌盖住喉部，防止食物进入气管
成对软骨：杓状软骨、小角软骨、楔状软骨
杓状软骨
杓状软骨底部与环状软骨构成环杓关节，能够带动声带内收与外展
喉的韧带和膜
甲状舌骨膜
喉上神经内支与喉上动静脉从甲状舌骨膜两侧穿过
环甲膜
其他韧带
喉肌
喉外肌
喉内肌
声带外展肌：环杓后肌
声带内收肌：环杓侧肌+杓肌
声带张力肌：环甲肌+甲杓肌
二者均可以收缩时调节声带紧张度
环甲肌：提高声带张力、紧张声带
甲杓肌：松弛声带
甲杓肌还能够使声带内收、关闭声门
控制会厌活动
杓会厌肌：将会厌拉向后下方使喉入口关闭
甲状会厌肌：将会厌拉向前上方使喉入口开放
喉黏膜
大多数为假复层柱状纤毛上皮
声带内侧、会厌舌面的大部、杓状会厌襞的黏膜：复层鳞状上皮
除声带外的喉黏膜富有黏液腺
会厌舌面、声门下区、杓区、杓状会厌襞有疏松黏膜下层，炎症时容易肿胀，引起喉阻塞
喉的血管、淋巴和神经
血管
动脉
喉上动脉：供应喉上部血流
环甲动脉：供应环甲膜周围后前下部血流
喉下动脉（甲状腺下动脉的分支）
供应喉下部血流
静脉
静脉与同名动脉伴行，分别汇入甲状腺上、中、下静脉→最终汇入颈内静脉
淋巴
声门区声带组织内淋巴管极少
声门上区淋巴结→舌甲膜→颈深上淋巴结
声门下区淋巴结→环甲膜→喉前淋巴结→气管前淋巴结、气管旁淋巴结→颈深下淋巴结
神经
喉上神经
内支：分布于声门上区黏膜，司该处感觉
外支：支配环甲肌运动
喉返神经
支配除环甲肌以外的其他喉肌
部分感觉支支配声门下区黏膜感觉
喉的炎症
喉的慢性炎症
慢性喉炎
病因
用声过度（多见于长期用嗓人员）
急性喉炎反复发作或迁延不愈
呼吸道其他部位的慢性炎症
长期吸入有害性粉尘和气体
病理变化
分为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎、萎缩性喉炎
主要表现为喉黏膜毛细血管扩张充血，淋巴细胞浸润，间质水肿，黏液腺分泌增加
少数表现为喉黏膜和腺体萎缩，柱状纤毛上皮变为鳞状上皮
临床表现
症状
声音嘶哑（主要症状）
最初为间歇性声嘶，随后发展为持续性声嘶
大多数患者禁声一段时间后声嘶可缓解
讲话过多又可导致声嘶再次加重
喉部不适、干燥感
体征
慢性单纯性喉炎
喉黏膜弥漫性充血，声带由白色变为粉红色、边缘变钝
两侧声带缘之间形成黏液丝
慢性肥厚性喉炎
以室带肥厚多见
声带肥厚、边缘变钝
严重者两侧声带前部靠在一起，声门不能完全打开
萎缩性喉炎
喉黏膜干燥、变薄
严重者喉黏膜表面有痂皮形成，声门闭合时有梭形裂隙
治疗
病因治疗：避免用声过度；改善工作环境；积极治疗慢性炎症
雾化吸入
声带小结
病因：长期用声过度或用声不当
病理变化
（早期）基质水肿→（中期）基质纤维化、透明变性→（晚期）基质表面上皮增厚角化
临床表现
症状
长期声音嘶哑
早期症状较轻，逐渐加重，由间歇性发展为持续性
体征
喉镜检查典型表现为双侧声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起
病程较短的早期小结呈粉红色息肉状
病程较长呈白色结节状小隆起，表面光滑
治疗
以保守治疗为主
禁声
儿童期的声带小结多在青春发育期自行消失
药物治疗
手术治疗
术后两周禁声，并雾化吸入治疗
声带息肉
多为发声不当或过度发生所致
好发于一侧或双侧声带游离缘中1/3处，以单侧多见
病理变化：声带的任克间隙发生局限性水肿，血管扩张或出血
表面覆盖正常鳞状上皮
临床表现：长时间声音嘶哑，严重程度与息肉大小正相关
治疗：手术切除
术后1-2周禁声，术后1月减少说话
喉关节炎
病因：常由引起全身其他部位关节炎症的病变引起
风湿病、类风湿；痛风；喉软骨炎
临床表现
症状
喉痛、咽喉异物感
吞咽及讲话时加重
向耳部放射
声嘶
体征
环杓关节炎
患侧杓区黏膜肿胀出血
喉钳杓区触诊时有明显触痛
声带运动受限，严重者环杓关节固定、患侧声带固定不动
环甲关节炎
患侧声带松弛
一侧病变可出现声门偏斜
双侧病变可导致双侧声带松弛，声门闭合时有梭形间隙
颈部触诊环甲关节处有触痛
喉的急性炎症
急性会厌炎
病因
感染（最主要的原因）
常见病原菌：乙流杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌
常见细菌和病毒的混合感染
变态反应
服用药物后30分钟内以及进食2-3小时内发病
病理类型
急性卡他型
会厌黏膜弥漫性充血肿胀
以会厌舌面肿胀明显
急性水肿型
多由变态反应引起，黏膜以水肿为主
会厌肿胀明显可呈球形，易引起喉阻塞
急性溃疡型
病情发展迅速严重，快速扩散至黏膜下层和腺体，引起局部黏膜发生溃疡
临床表现
症状
全身症状
起病急，病程多在12小时之内
发生在老人和儿童的急性会厌炎症状更严重
畏寒发热，体温38-39℃
局部症状
剧烈咽喉痛，吞咽时加重
严重时唾液难以咽下
会厌高度肿胀时可引起呼吸困难，甚至发生窒息
讲话声音含糊不清，但声带多未受累
体征
急性面容，严重者呼吸困难
喉镜检查可见会厌明显肿胀充血，严重者会厌呈球形
有会厌脓肿形成，可见红肿黏膜表面黄白色脓点
纤维鼻咽喉镜检查可见会厌舌面和侧缘红肿明显
治疗
抗感染、消肿
全身应用足量抗生素和糖皮质激素
由于变态反应引起的成人会厌炎症患者，应进行抗过敏治疗
皮下注射肾上腺素+肌内/静脉注射氢化可的松
气管切开术
适用于明显呼吸困难的患者
治疗一小时后患者症状无改善，应预防性气管切开
不能以梗阻性呼吸困难的程度决定是否进行气管切开
紧急可环甲膜切开
急性喉炎
喉黏膜的急性卡他性炎症
病因
感染
急性喉炎通常发生于感冒之后，先有病毒入侵、其后继发细菌感染
最初表现为鼻腔、鼻咽和口咽的急性卡他性炎症
用声过度
过敏反应
临床表现
症状
全身症状（通常发生于感冒之后）
鼻塞流涕、咽痛
畏寒、发热、乏力
局部症状
声音嘶哑（急性喉炎主要症状）
起初声音粗糙低沉，随后沙哑，严重可失声
咳嗽（一般不严重）
伴有气管、支气管炎症咳嗽可加重
喉痛
一般不严重，不影响进食吞咽
发声时喉痛加重
体征
喉黏膜弥漫性肿胀充血、双侧对称
最常用的辅助检查为纤维鼻咽喉镜
急性喉炎黏膜病变最先出现于声带，以声带和杓会厌襞最显著
严重时可出现声带下出血
治疗
药物治疗：全身应用足量抗生素/抗病毒药物+糖皮质激素
雾化吸入，减轻喉部水肿
控制用声
一般治疗+对症治疗
小儿急性喉炎
多继发于上呼吸道感染
好发于6个月-3岁儿童，症状明显比成人严重，易发生呼吸困难
小儿喉部黏膜下组织疏松，炎症时容易发生肿胀
小儿喉腔和声门狭窄，小儿急性喉炎易发生喉阻塞
小儿咳嗽力量不强，下呼吸道和喉部分泌物不易咳出而积累
小儿感觉神经易受刺激引发喉痉挛
小儿抵抗力不强，炎症发展迅速严重
临床表现
症状
全身症状（发热、乏力、全身不适）
局部症状
声音嘶哑
声音嘶哑起初不严重，随病情进展逐渐严重
犬吠样咳嗽
吸气性喉喘鸣、吸气性呼吸困难
严重者可出现四凹征
体征
纤维鼻咽喉镜检查可见喉部黏膜充血肿胀，声带由白色变为粉红色或红色
声门下黏膜肿胀，向中间隆起
治疗
药物治疗：及早使用糖皮质激素+足量抗生素
对症治疗（雾化吸入、吸氧、解痉、化痰）
声门下有干痂或痰液黏稠的儿童应增加雾化吸入的次数
气管切开
I度吸入性呼吸困难积极抗炎消肿治疗
II度吸入性呼吸困难心电监护下积极药物治疗、密切关注病情进展
III/IV度吸入性呼吸困难立即气管切开
支持疗法
补液，维持水和电解质平衡
镇静，避免患儿哭闹、减轻体力消耗和呼吸困难
小儿急性喉气管支气管炎
上、下呼吸道的急性弥漫性炎症
多见于2岁以下儿童，多发生于流感流行期
病理变化
喉、气管和支气管黏膜弥漫性充血
以声门下疏松蜂窝组织最明显
严重者可有黏膜上皮坏死、纤维蛋白渗出，形成假膜和干痂
可引起阻塞部位以下的肺不张、肺气肿
临床表现
急性喉炎+气管、支气管炎
症状
通常在夜间发作
全身中毒症状
最初表现为刺激性咳嗽，随后出现吸气性呼吸困难
气管、支气管内出现假膜和干痂可出现吸气相和呼气相混合性呼吸困难与双重性喉喘鸣
体征
双肺可有干湿啰音
纤支镜检查可见声门裂以下黏膜肿胀充血，以声门下区最明显
气管和支气管黏膜也红肿
治疗
气管切开（接触呼吸道梗阻是小儿急性喉气管支气管炎的首要治疗）
定时在气管内滴入生理盐水稀释痰液、利于咳出
药物治疗：足量抗生素+及早应用糖皮质激素
支持疗法
喉的肿瘤
喉癌（恶性）
喉癌患者男性远多于女性，多发于50-70岁男性
绝大多数患者均具有长期吸烟或饮酒史
根据原发部位不同，可分为声门上癌、声带癌和声门下癌
声带癌多发生于声带前、中1/3交界处
以声带癌（声门区癌）最为常见
病理变化
几乎所有的喉癌均为鳞癌
光镜下可见特征性角化珠形成和侵袭性生长
癌前病变
喉角化症
喉白斑病
成年型慢性肥厚性喉炎
成年型喉乳头状瘤
原位癌：局限于上皮层，基底膜完整，是最早期的喉癌
病理类型
溃疡型
肿瘤组织向深层浸润，形成凹陷性溃疡
边界不整齐、界限不清
菜花型
肿瘤呈菜花状外突生长
边界清晰，一般不形成溃疡
结节型/包块型
肿瘤表面具有完整被膜
边界清晰，较少形成溃疡
混合型：兼有溃疡型和菜花型外观
表面凹凸不平、多有较深溃疡
转移
直接扩散
血行转移：较少见，一般发生于喉癌晚期
最常见远处转移至肺，其次为肝、骨、肾
淋巴结转移
喉癌淋巴结转移以颈深上淋巴结为主，其次为颈深下淋巴结
声门上癌早期即可发生淋巴结转移
声带癌较少出现淋巴结转移
声门下癌发生淋巴结转移介于声门上癌与声带癌之间
临床表现
较小的肿瘤一般无明显症状
声门下癌早期无症状，出现呼吸困难才引起注意
跨声门癌
以肿瘤广泛性浸润声门旁间隙为特点
大多呈黏膜下生长，黏膜表面相对完整
多次病理活检可无异常发现
早期症状不明显，当出现声音嘶哑时，表明声带已经固定，属晚期
声音嘶哑
表现为进行加重的声音嘶哑，是喉癌尤其是声带癌的典型表现
晚期喉癌患者仅可发出耳语音，甚至失声
声门上癌和声门下癌可出现音色、音质的改变
咳嗽、咽痛、异物感、咯血
晚期喉癌可出现持续性放射痛
进食呛咳
多由于肿瘤侵袭环杓关节运动所致
多见于声门上癌，尤其是会厌癌
高龄患者可由于进食呛咳导致吸入性肺炎
呼吸困难
声带癌早期可引起呼吸困难
声门上癌和声门下癌在肿瘤生长至一定程度时才导致呼吸困难
当环杓关节、双侧喉返神经以及喉内肌受到侵犯时，可加重呼吸困难
吞咽困难
多见于晚期声门上癌
颈部包块
发生淋巴结转移时，表现为颈侧区质韧、无痛的结节
淋巴结成串排列或融合成块
部分高度恶性的晚期肿瘤可突破皮肤呈外生性生长
诊断
病理检查是确诊喉癌的金标准
临床怀疑恶性，需要反复活检
纤维鼻咽喉镜检查：常规检查手段
CT/MRI
CT明确侵犯范围
MRI多不用于术前常规检查
PET-CT：检查远处转移灶
治疗：以手术为主，辅助放化疗的综合治疗方法
手术切除+颈部淋巴结清扫术
手术方法
CO2激光切除
适用于癌前病变、可充分暴露的原位癌、T1-T2声带癌与声门上癌
喉部分切除术
喉全切术
适用于不适合行喉部分切除术的T3/T4喉癌
适用于放疗失败或复发的患者
并发症
切口感染（最主要）
咽瘘、进食呛咳
嗓音质量下降
出血
放疗
可作为部分早期喉癌、低分化癌和未分化癌的首选治疗措施
适用于不能耐受手术的喉癌患者
放射量
原发灶+受侵淋巴结早期放射总量≥63Gy
中晚期≥70Gy
术前放疗给予放射总量40-50Gy，2-3周后手术
术后4-6周进行放疗
原发灶60-66Gy
颈部受侵区域60-66Gy
未受侵区域44-64Gy
化疗
可作为辅助治疗和姑息治疗使用
预后：声门下癌最差
喉乳头状瘤
最常见的良性肿瘤，以10岁以下儿童多见
儿童型喉乳头状瘤
病因：与母亲生殖道HPV感染有关
好发于5岁前，生长较快、常为多发
极易复发和局部播散
成人型喉乳头状瘤
病因
不洁生活史
幼年时期HPV潜伏性感染
多发于20-40岁，多为单发、有恶变可能
成人喉乳头状瘤多次复发，需要注意癌变可能
随年龄增长具有自限趋势
病理变化
主要发生于声带
来源于多层鳞状上皮及其下方的结缔组织向表面乳头状突出生长
易出血
儿童型喉乳头状瘤多部位生长、可超出喉的界限
临床表现
进行性声嘶
痰中带血、喉喘鸣、呼吸困难
儿童易发生喉阻塞
治疗：CO2激光切除
儿童患者易复发，通常需要反复多次手术
喉阻塞
病因
炎症、外伤、水肿
异物、肿瘤
畸形
声带瘫痪：双侧声带麻痹
狂犬病感染
临床表现
吸气性呼吸困难
吸气运动加强，时间延长，吸气深慢
通气量并不增多；若无明显缺氧，则呼吸频率不改变
吸气性喉喘鸣
吸气性软组织凹陷
四凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下或上腹部、肋间隙凹陷
在儿童表现尤为明显
声音嘶哑（病变位于声带）
发绀
因缺氧而面色青紫
吸气时头向后仰，不能静坐、烦躁不安
晚期可出现脉搏细速、心律不齐、心力衰竭、昏迷，最终导致死亡
喉阻塞的分级
一度
安静时无呼吸困难，仅在活动或哭闹时有轻度喉阻塞症状
二度
安静时有轻度喉阻塞症状，活动时加重
不影响睡眠和进食
无烦躁不安等缺氧症状
脉搏正常
三度
吸气性呼吸困难明显、吸气性喉喘鸣较响、吸气时胸廓周围软组织凹陷明显
出现缺氧症状
烦躁不安、不能入睡
脉搏加快
四度
呼吸极度困难
患者出冷汗、面色苍白或发绀
心律不齐，脉搏细速
昏迷、大小便失禁
治疗
一度：积极进行病因治疗
二度
病因治疗
4-6小时症状未缓解或短时间不能去除病因，应气管切开
三度
喉阻塞时间较短可在密切关注下积极药物治疗
药物治疗无效、全身症状较差应及早气管切开
肿瘤导致喉阻塞立即气管切开
四度
立即气管切开
气管插管保留不应超过48小时
病情危急可采用环甲膜切开
气管插管和气管切开术
气管切开术
气管切开术应在安全三角区内沿中线切开
以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边构成三角形区域
适应证
喉阻塞（任何原因引起的三、四度喉阻塞）
下呼吸道分泌物潴留、阻塞
昏迷、颅脑病变、呼吸道烧伤、胸部外伤
需要长时间使用呼吸机辅助呼吸
颌面部、口腔、咽喉部的前置手术
防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸
手术方法
成年女性一般选用5号气管套管，成年男性一般选用6号气管套管
手术体位：仰卧位，垫肩、头后仰并保持正中位
麻醉：局麻
操作步骤
切口
纵切口：颈部正中，自环状软骨下缘自胸骨上窝一横指处
横切口：环状软骨下3cm处，沿颈前皮肤横纹作4-5cm切口
分离颈前带状肌：始终保持正中位
暴露气管
沿甲状腺峡部下缘分离
切开气管
在第3-4气管环处刀锋朝上切开气管
避免切开第1气管环损伤环状软骨，导致喉狭窄
切口不应低于第5气管环，以免损伤大血管和胸膜顶
插入气管套管
固定套管
缝合切口
纵切口仅缝合套管上方，套管下方切口不予缝合
横切口缝合不宜过分紧密，以免发生气肿
术后护理
保持套管内通畅（术后护理的关键）
每4-6小时清洗套管内管并消毒，消毒后立即放回
第一次更换气管套管应在术后1周
室内保持适宜的温度和湿度
气管切开术后，吸入空气的湿化功能损害
室内温度宜在22℃左右，湿度在90%以上
维持下呼吸道通畅
保持颈部切口清洁
防止套管阻塞或脱出
拔管
拔管前先堵管24-48小时，在活动及睡眠时呼吸平稳方可拔管
术后并发症
皮下气肿（最常见）
一般在24小时内停止发展，在1周左右自行吸收
原因
过多分离气管前软组织
气管切口过长、皮肤切口缝合过紧
切开气管或插入套管时发生剧烈咳嗽
纵隔气肿
原因：剥离气管前筋膜过多
及时于胸骨上方，沿气管前下区向下分离，放出纵膈气体
气胸
原因
暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜顶
喉阻塞严重、剧烈咳嗽使肺泡破裂，引起自发性气胸
出血
以原发性出血较常见（多因损伤颈前动脉、静脉和甲状腺所致）
拔管困难
原因
气管切开位置过高，损伤环状软骨导致喉部狭窄
气管腔内肉芽增生
气管插管术
适应证
急性喉阻塞
新生儿呼吸困难
急性感染性喉阻塞
颈部肿块压迫喉气管引起呼吸困难
紧急气管切开术前置入气管插管缓解呼吸困难
需抽吸下呼吸道潴留的分泌物
呼吸功能衰竭，需要进行人工辅助通气
成年女性气管插管导管ID7.0-8.0mm，插入深度一般为21cm
成年男性气管插管导管ID7.5-9.0mm，插入深度一般为23cm
注意事项
插管完成后应按压胸部，观察导管口有无气流
或通过机械通气，观察两侧胸廓起伏以及双肺呼吸音
观察呼气时气管导管内是否有“白雾化”变化
导管保留一般不超过48-72小时
气囊充气不应过多，病情允许情况下可每小时放松气囊5-10分钟
并发症
损伤喉、声带、气管，导致黏膜损伤、水肿
（严重）喉、气管狭窄
声带肉芽形成
环杓关节脱位