心脏疾病病人的护理

心脏疾病病人的护理知识梳理，这张思维导图讲所有涉及到的内容做了整理，无论是预习还是复习都可以用。

心脏疾病病人的护理

• 体外循环
  • 心内直视手术的手术条件——静止、无血（心内血液排空、心脏停止跳动、维持生命）
  • 体外循环（CPB）指利用特殊人工装置—人工心肺机 将回流的上、下腔静脉血和右心房静脉血引出体外，在人工肺内进行气体交换，即经氧合并排除二氧化碳后，经过调节温度和过滤后，再由人工心泵输回体内动脉继续血液循环的生命支持技术
  • CPB的基本装置
    • 血泵pump（人工心）——转压泵、离心泵
    • 氧合器（人工肺）
      • 鼓泡式、膜式
    • 变温器
    • 微栓滤过器（用于幼儿法洛四联症的血液浓缩去除有害物质和废物）
  • CPB准备
    • 选择合适的血管插管、连接好体外循环系统，并进行预充（乳酸格林液、醋酸平衡盐等晶体aq和血浆、白蛋白、代血浆或血液等胶体。
    • 预充液对血液有稀释作用，血液稀释可以降低血液粘稠度，改善微循环，增加组织灌注量，减少红细胞损伤。
  • CPB的实施
    • 肝素抗凝，使全身肝素化——2~3mg/kg
    • 监测活化凝血时间ACT延长480~600s以上
      • 每30min重复监测ACT根据实测值确定追加肝素量
    • 预充液(同上）
    • 体外循环的灌注量
      • 与温度有密切关系，温度低灌注量就低。
      • 为预防重要器官缺血缺氧常以降低血液温度来提高安全性
      • 开始流转时将体温降到26~35℃
      • 以降低代谢率、减少转流量、保证机体有氧代谢、避免血液成分受损和心肌损伤。手术结束后需要使用鱼精蛋白来拮终止肝素凝血
  • CPB的病理生理变化
    • 1.血液改变: RBC破坏， Pt，纤维蛋白原 —— 术后渗血 2.水、电解质与酸碱失衡：低血钾、代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒（呼吸机使用不恰当） 3.代谢改变：组织灌注不足——酸中毒 4.重要器官功能减退：脑、肾、肺、心等器官功能减退
  • 处理原则
    • 维持血流动力学稳定，保持血容量平衡 应用呼吸机辅助呼吸，促进有效通气 及时纠正水、电解质和酸碱失衡 应用抗生素预防感染
  • 护理问题/诊断
    • 焦虑与恐惧
    • 心排出量减少
    • 低效性呼吸型态
    • 潜在并发症：急性心脏压塞、肾功能不全、感染、脑功能障碍
  • 护理措施（心外科手术）
    • 术前护理
      • 心理护理、加强病情检测、改善心功能（保证好休息、遵医嘱服药，例如洋地黄类制剂与利尿剂、若有症状需要先内科治疗稳定改善后再行手术
      • 预防控制感染
      • 加强营养支持
      • 完善各项检查
    • 术后护理
      • 交接病人，安置合适体位
      • 改善心功能，维持有效循环
      • 加强呼吸道管理，维持有效通气
      • 维持正常体温
      • 维持水电解质平衡
      • 心包纵隔引流管的护理
      • 常见并发症的护理
        • 急性心脏压塞（CVP升高 Bp下降 心音遥远 脉压小 Beck三联征）
          • 做好引流管护理，引流通畅，观察并记录引流液的量及性状
          • 监测cvp，使其维持5~12cmH2O
          • 表现：引流量诱由多突然减少，挤压引流管有血凝块流出；病人cvp大于等于25，颈静脉怒张
        • 低心排综合征
          • 监测病人生命体征（正常心排CO=4~6L/min）
          • 补充血容量，纠正水电解质及酸碱平衡失调
          • 使用正性肌力药物和 血管活性药物
          • 行球囊反搏
        • 感染
          • 监测体温 严格无菌操作 保持手术切口干燥 及时撤除各种管道 合理应用抗生素（3~7d） 加强营养支持
        • 肾功能不全
          • 尿少、高钾、尿素氮、肌酐升高
          • 术后留置导尿监测肾功能，观察尿量尿色尿比重等，有无血红蛋白尿
          • 尿量减少及时找出原因并处理
        • 脑功能障碍
          • 昏迷、嗜睡、躁动、偏瘫
          • 严密观察意识、瞳孔、肢体活动
          • 出现头痛躁动嗜睡等异常表现及神经的阳性体征，及时通知医生
• 1、复述体外循环、法洛四联症、Beck三联征、室间隔缺损、冠状动脉粥样硬化性心脏病等概念
• 先天性心脏病
  • 概述及分类
    • 先天性心脏病是胎儿心脏及大血管在母体内发育异常所造成的先天畸形，简称先心病，是小儿最常见的疾病。 根据分流情况分为： 左向右分流型（潜在青紫型）房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等 右向左分流 （青紫型） 法洛四联症、右室双出口、大动脉转位等。 无分流 肺动脉瓣狭窄、主动脉弓缩窄等
  • 室间隔缺损VSD
    • 发病率最高，占我国先心病20-30% 膜部最常见
    • 正常左心室压力大于右心室，所以左向右分流，肺动脉压逐渐增高，导致梗阻性肺动脉高压，致使左向右分流明显减少，导致右向左分流增加（逆流），又称艾森曼克综合征（又称为肺动脉高压性右向左分流综合征）预后不良，后期失去手术治疗机会
    • 临表——室间隔缺损病人易并发感染性心内膜炎
      • Ⅲ～Ⅳ/Ⅵ级全收缩期杂音,响亮粗糙,四周传导.可闻二尖瓣相对狭窄杂音 心前区隆起,心尖搏动弥散 ，收缩期震颤
    • 辅助检查：胸部X线 心电图 超声心动图（明确诊断） 心导管检查
    • 处理原则
      • 以手术治疗为主。
      • 适应症与禁忌症——缺损小，无血液动力学改变者有自行愈合的可能、合并心衰与细菌性心内膜炎 的需要控制症状后方能手术。艾森曼格综合征患者禁忌做手术（下不了手术台，封闭了心脏无法泵血）
      • 手术治疗——心内直视手术室是治疗室间隔缺损的主要办法。在右心开刀，显露室间隔，可以直接缝合或是人工补片 材料进行修补。（介入封堵，X线引导、经胸封堵，超声引导是近年来治疗室间隔缺损的新方法）
    • 术后护理 ——心律失常 1.持续心电监护 2.如出现心律失常，及时通知医师， 遵医嘱给予抗心律失常药物 3.在用药期间应严密观察药物的疗效及副作用 4. 心脏起搏器
  • 房间隔缺损
    • 术后护理（并发症：急性左心衰、心律失常
  • 动脉导管未闭
    • 心脏杂音：胸骨左缘第二肋间听到响亮粗糙连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤 周围血管体征 +
    • 主动脉和肺动脉之间的先天性异常通道，位于降主动脉峡部和肺动脉根部
    • 术后护理
      • 预防感染、加强呼吸道管理
      • 术后并发症护理： 1.高血压：监测血压；控制血压；保持患儿安静 2.喉返神经损伤：声音嘶哑时禁声和休息，应用激素和营养神经药物，1～2月后可恢复
  • 法洛四联症TOF
    • 右室流出梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚
    • TOF的病理生理
• 发绀、喜蹲踞、缺氧发作
• 指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出现的异常交通。