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外科-61.2下肢骨损伤
1.髋骨骨折【髋关节脱位（髋关节前、后脱位）】与股骨骨折【股骨近端骨折(股骨颈骨折、股骨转子骨折）、股骨干骨折、股骨远端骨折】的解剖、病理、诊断、治疗 2.髌骨骨折与膝关节损伤（膝关节韧带损伤、膝关节半月板损伤）的解剖、病理、诊断、治疗 3.胫、腓骨骨折（胫骨平台骨折、胫腓骨干骨）的解剖、病理、诊断、治疗 4.踝关节损伤（踝关节骨折、扭伤）的解剖、病理、诊断、治疗 5.足部骨折（跟骨骨折、跖骨骨折、耻骨骨折）的解剖、病理、诊断、治疗
编辑于2022-12-02 17:52:04
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髋骨.股骨损伤
股骨干骨折
概述
概述
位置
指转子下.股骨髁上这一段骨干
骨骼特点
是人体最粗.最长.承受应力最大的管状骨
全股骨的抗弯强度与铸铁相近,弹性比铸铁更好
强大暴力才能发生股骨干骨折,同时骨折后的愈合与重塑时间也更长
股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴,股骨干四周有坚实的肌肉及筋膜包绕,形成股骨的保护性和支撑性支架
骨折同时也使周围肌肉.筋膜损伤,再加上出血后血肿机化.粘连.骨折的固定等,使肌肉功能发生障碍,从而导致膝关节活动受限
切开复位时,常以股骨嵴作为复位的标志
股骨干中份后外方,有四条由股深动脉发出的分支进人股骨嵴,是股骨干的营养血管,同时也有分支进入外侧肌群
一旦股骨干骨折,不仅营养血管破裂出血,肌支也常被撕破出血,常因失血量大而出现休克前期.甚至休克期的临床表现
病理
病理
病因
重物直接打击.车轮辗轧.火器性损伤等直接暴力作用于股骨
引起股骨干的横形或粉碎性骨折,同时伴有广泛软组织损伤
处坠落伤.机器扭转伤等间接暴力作用
导致股骨干斜形或螺旋形骨折,周围软组织损伤较轻
注
儿童期,由股骨内含胶原成分多,当发生折弯暴力时,可出现青枝骨折
分类
上1/3骨折
近折端
由于骼腰肌.臀中.小肌和外旋肌的牵拉
向前、外屈曲及外旋方位
即屈曲外展外旋位
远折端
由于内收肌的牵拉
向内.后方向移位
由于股四头肌.阔筋膜张肌及肌的共同作用
向近端移位
中1/3骨折
由于内收肌群拉,使骨折向外成角
下1/3骨折
近折端
由于股前.外.内肌牵拉的合力
向前移位,断端重叠,形成短缩畸形
远折端
由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用
向后方移位
诊断
诊断
临床表现
伤后出现大腿肿胀,皮下瘀斑
局部出现成角.畸形
髋及膝关节不能活动
局部压痛,假关节活动,骨摩擦音
X线
正.侧位片检查,可明确骨折的准确部位.类型和移位情况
并发症
在下1/3段骨折,由于远折端向后移位,有可能损伤腘动脉.腘静脉和胫神经.腓总神经
应同时仔细检查远端肢体的血液循环及感觉.运动功能
一股骨干骨折因失血量较多,可能出现休克前期临床表现,若合并多处骨折,或双侧股骨干骨折,发生休克的可能性很大
治疗
治疗
非手术疗法
方法
石膏固定或持续骨牵引等
了解牵引力是否足够。若牵引力过大,导致过度牵引,骨折端出现间隙,将会发生骨折延迟愈合或不愈合
适应症
①无明显移位的相对稳定的股骨干骨折
②软组织情况或全身情况不允许手术
方法
3岁以下
由于儿童骨的再塑能力强，随着生长发育，逐渐代偿，至成人后可不留痕迹
保守治疗---悬吊牵引
儿童股骨骨折允许2cm以内的重叠,尽可能纠正对线
3岁以上
不能悬吊牵引,可行皮牵引
能做手术,优先手术治疗
成年人
持续牵引8—10周,床旁X线拍片证实有骨愈合,维持牵引条件下活动髋.膝关节,作肌肉等长收缩训练,防止肌萎缩.粘连.关节僵硬
手术治疗
适应症
切开复位内固定
普通钢板---加压钢板----锁定钢板.记忆合金钢板
普通髓内钉---带锁髓内钉.膨胀钉
股骨近端骨折
解剖
解剖
颈干角
定义
股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成的夹角
前倾角
从矢状面观察,股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上,股骨颈有向前的角
12~15度
儿童的前倾角较成人稍大
110°~140°,平均127°
儿童颈干角大于成年人
意义
在重力传导时,力线并不沿股骨颈中心线传导,而是沿股骨小转子.股骨颈内缘传导,形成骨皮质增厚部分
若颈干角变大,为髋外翻
若颈干角变小为髋内翻
颈干角改变,使力的传导也发生改变,容易导致骨折和关节软骨退变,发生创伤性关节炎
关节囊
较大,从各个方向包绕髋臼.股骨头和股骨颈
在关节囊包绕的部分没有骨膜
关节后.外.下方则没有关节囊包绕
关节囊的前上方有髂股韧带,在后.上.内方,有坐股韧带,是髋关节的稳定结构
股骨头血供
股骨头圆韧带内的小凹动脉(闭孔动脉的分支)
提供股骨头凹部的血液循环
股骨干滋养动脉升支
沿股骨颈进人股骨头
旋股内侧动脉
是股骨头.颈的主要血供来源,损伤易导致股骨头缺血坏死
骨组织局部缺血性改变，使骨组织失去血液供应或血液循环发生障碍导致骨系统的细胞死亡和骨组织结构的破坏，也称无菌性骨坏死或无血管性骨坏死，实际上是由于骨缺血造成的骨梗死
发自股深动脉,在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处,分为
骺外侧动脉(提供股骨头4/5区域血供)
干骺端上侧动脉
干骺端下侧动脉
进人股骨头
旋股外侧动脉
发自股深动脉,其分支供应部分股骨头
动脉环
旋股内.外侧动脉的分支互相吻合,在股骨颈基底部形成
发出分支营养股骨颈
股骨转子
解剖概要
股骨上端上外侧为大转子,下内侧为小转子
转子.小转子及转子间均为松质骨
转子间处于股骨干与股骨颈的交界处,是承受剪切应力最大的部位
由于力线分布的特殊性,在股骨颈.干连接的内后方,形成致密的纵形骨板,称为股骨矩
决定了转子间骨折的稳定性
股骨颈骨折
股骨颈骨折
病因
多数发生在中.老年人
遭受轻微扭转暴力则可发生骨折
数情况下是在走路跌倒时,身体发生扭转倒地,间接暴力传导致股骨颈发生骨折
与骨质疏松导致的骨量下降有关
青少年股骨颈骨折较少
常需较大暴力引起,不稳定型多见
分类
按骨折线分布
股骨头下骨折
定义
骨折线位于股骨头下
特点
股骨头仅有小凹动脉很少量的血供,致使股骨头严重缺血,易发生股骨头缺血坏,预后最差
经股骨颈骨折
定义
骨折线位于股骨颈中部
特点
股骨头亦有明显供血不足, 较易发生股骨头缺血坏死,或骨折不愈合
股骨颈基底骨折
定义
骨折线位于股骨颈与大.小转子间连线处
特点
由于有旋股内.外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血液循环,对骨折部血液供应的干扰较小,骨折容易愈合
按骨折线方向
确认是否稳定
内收骨折
定义
远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwels角)大于50°
特点
由于骨折面接触较少,容易再移位,故属于不稳定性骨折
Pauwels角越大,骨折端所遭受的剪切力越大,骨折越不稳定
外展骨折
定义
Pauwels角小于30°
特点
由于骨折面接触多,不容易再移位,故属于稳定性骨折。但若处理不当,如过度牵引.外旋.内收或过早负重等,也可发生移位,成为不稳定骨折
骨折移位程度 Garden分型
根据骨折近端正位X线平片判断移位
Ⅱ型约占股骨颈骨折的21.8%
Ⅲ型与Ⅳ型约占股骨颈骨折的78.2%
I型
不完全骨折,骨的完整性部分中断
X线平片诊断为Ⅰ型的骨折经CT检查均为完全骨折。因此,成人Ⅰ型骨折实际上不存在
Ⅱ型
完全骨折但不移位或嵌插移位
Ⅲ型
完全骨折,部分移位且股骨头与股骨颈有接触
Ⅳ型
完全移位的骨折
诊断
病史
中老年人摔倒受伤史
临床表现
不稳定骨折
伤后髋部疼痛,下肢活动受限,功能障碍(不能站立和行走)
稳定骨折
能行走但数天后,髋部疼痛加重,逐渐出现活动后疼痛更加重,甚至完全不能行走(发展为不稳定骨折)
伤后少有出现髋部肿胀及瘀斑（囊内骨折）
可有局部压痛及轴向叩击痛
检查
患肢出现外旋畸形,一般在45°~60°
骨折远端失去了关节囊及髂股韧带的稳定作用
附着于大转子的臀中肌.臀小肌及臀大肌的牵拉
附着于小转子的髂腰肌及内收肌群的牵拉
与股骨转子间骨折的最大不同
转子间骨折外旋畸形达到90°
肢体测量
Bryant三角
平卧位,髂前上棘向水平画垂线,再由大转子与髂前上的垂线画水平线,构成Bryant三角
股骨颈骨折时,此三角底边较健侧缩短
发现患肢短缩
Nelaton线
平卧位,由髂前上嵴与坐骨结节之间画线
正常时,大转子在此线下
若大转子超过此线之上
大转子有向上移位
X线检查
可明确骨折的部位.类型.移位情况
髋部的正位片不能发现骨折的前后移位,需加拍侧位片,才能准确判断移位情况
治疗
非手术疗法
指征
不需要
无明显移位、外展型或嵌入型等稳定性骨折
做不了
年龄过大,全身情况差
合并有严重心.肺.肝.肾等功能障碍者
术后预防
避免静脉回流障碍或静脉血栓形成
24小时内能完成手术的病人可以穿防旋鞋 24小时内不能完成手术的要给予皮牵引或胫骨结节牵引
嘱其进行股四头肌等长收缩训练和踝.足趾的屈伸活动
方法
穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床期间不侧卧,不可患肢内收,避免骨折移位,持续8周
3个月后,骨折已基本愈合,可非负重/扶双拐下地
6个月后,骨已牢固愈合,可逐渐弃拐负重行走
优点
非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤,股骨头缺血坏死的发生率较低
缺点
易产生肺部感染,褥疮.尿路感染等
手术疗法
尽快尽早
指征
不稳定或有移位的股骨颈骨折
陈旧性骨折不愈合,畸形愈合,股骨头缺血坏死
老年股骨颈头下骨折可做，但首选人工关节置换术
方法
闭合复位内固定
操作
硬膜外麻醉,病人卧于骨科手术床上。先用纵向牵引取消短缩移位。逐渐外展,术者在侧方施加外展牵引力,同时使下肢内旋,逐渐减少牵引力
复位成功后3枚空心拉力螺钉微创植入固定,或动力髋螺钉固定
优点
不切开关节囊,不暴露骨折端,对股骨头血循环干扰较少
0X线监视下,复位及固定均可靠,术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低
切开复位内固定
前外侧切口暴露骨折端后,清除骨折端的硬化组织,直视下经大转子打入加压螺纹钉,同时切取带旋骼深血管蒂的骼骨块/旋股外血管升支的骼骨块/缝匠肌蒂的骼骨块植骨,促进骨折愈合,防止股骨头缺血坏死
采用后外侧切口进行复位内固定,用股方肌蒂骨块植骨治疗
人工关节置换术
指征
全身情况尚好的高龄病人的头下型骨折,已合并骨关节炎或股骨头坏死
选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术
术后处理
内固定后骨折端增强稳定性,2～3周卧床休息,即可在床上起坐,活动膝.踝关节
6周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走
人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地活动
股骨转子间骨折
股骨转子间骨折
即股骨粗隆间骨折
病因
好发于中老年骨质疏松病人
多为间接外力引起
如跌倒时,身体发生旋转,在过度外展或内收位着地时发生
也可为直接暴力引起
跌倒时,侧方倒地,大转子受到直接撞击,而发生转子间骨折
注
转子间是骨囊性病变的好发部位之一,因此也可发生病理性骨折
分型
稳定性骨折
Ⅰ型
单纯转子间骨折,骨折线由外上斜向下内,无移位
Ⅱ型
在I型的基础上发生移位,合并小转子撕脱骨折,但股骨矩完整
不稳定性骨折
Ⅲ型(最多见)
a
合并小转子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,常伴有转子间后部骨折
b
小转子粉碎性骨折
Ⅳ型
为Ⅲ型骨折加大转子骨折,可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折
V型
为逆转子间骨折,骨折线由内上斜向下外
由于内收肌的牵引存在移位的倾向
伴有小转子骨折,股骨矩破坏
诊断
临床表现
髋部疼痛.肿胀.活动障碍
压痛,轴向叩痛
外旋90度畸形,可伴短缩
X线
显示骨折类型和移位情况
治疗
非手术治疗
稳定性骨折
采用胫骨结节或股骨踝上外展位骨牵引,6~8周后逐渐扶拐下地活动
不稳定性骨折
可在骨牵引行下试行手法复位,用牵引力矫正短缩畸形,侧方挤压矫正侧方移位,外层位维持牵引避免发生髋内翻
注
非手术疗法常需较长时间卧床,并发症多,死亡率高
手术治疗
不稳定骨折．或手法复位失败者
切开复位
尽可能达到解剖复位,恢复股骨矩的连续性,坚强内固定,早日活动,避免并发症
内固定
采用鹅头钉.髁钢板等
髋关节脱位
概述
概述
构成
由股骨头,颈与髋臼形成
是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构
周围有坚强的韧带与肌肉群
只有高能暴力(高速高能量的车祸伤.高坠伤)才会引起,常为多发性创伤
分类
根据脱位后股骨头的位置
髋关节前脱位
股骨头位于髂坐线的前方
髋关节后脱位(最常见,90%)
股骨头位于髂坐线的后方
髋关节中心脱位
股骨头撞击髋臼底部,向骨盆内脱出
髋关节后脱位
后脱位
病机
事故时
体位
处于屈膝及髋关节屈曲内收,股骨则有轻度的内旋
暴力传导
暴力作用于膝部,沿股骨向上传导,使股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出
分类
Epstein分类法
Ⅰ型
单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块
Ⅱ型
股骨头脱位,合并髋臼后壁一大块骨折
Ⅲ型
股骨头脱位,合并髋臼后壁粉碎骨折,有或无一个主要骨折块
Ⅳ型
股骨头脱位,合并髋臼后壁和髋臼底部骨折
V型
股骨头脱位,合并股骨头骨折
诊断
病史
明显剧烈外伤史
临床表现
有明显的疼痛,髋关节屈伸活动障碍
患肢缩短,髋关节呈屈曲.内收.内旋畸形
可在臀部摸到脱出的股骨头,有弹性固定,大粗隆上移明显
约10%病例有坐骨神经损伤表现
体征以腓总神经损伤为主
足下垂.趾背伸无力和足背外侧感觉障
病因
神经受牵拉引起的暂时性功能障碍
受到股骨头.髋臼骨折块的轻度捻挫所致
大都为挫伤,2～3个月后会自行恢复
影像学检查
X线检查
显示脱位类型及有无骨折情况
CT
了解骨折具体情况
治疗
Ⅰ型
全身麻醉或椎管内麻醉
使肌肉松弛
复位
复位宜早
最初24~48小时是复位的黄金时期
48~72小时后再行复位十分困难,并发症增多,关节功能亦明显减退
复位方法
Allis法/提拉法
操作
病人仰卧于地上,一助手蹲下用双手按住骼峭以固定骨盆
术者面对病人站立,先使髋关节及膝关节各屈曲至90°,然后以双手握住病人的腘窝作持续的牵引,也可以前臂的上段套住腘窝作牵引,待肌肉松弛后,略作外旋,即可使股骨头还纳至髋臼内
成功标志
感到明显的弹跳与响声
复位后畸形消失,髋关节活动亦恢复
固定
复位后用绷带将双踝暂时捆在一起,于髋关节伸直位下将病人搬运至床上,患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2~3周
功能锻炼
卧床期间作股四头肌收缩动作
2~3周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重
Ⅱ〜Ⅴ型
骨折块小
无须手术
骨折块较大无移位
手法复位
骨折块较大.移位明显
主张早期切开复位与内固定
减少创伤性关节炎及防止关节不稳定
并发症
股骨头坏死
发生率10~20%,与股骨头血供破坏有关
创伤性关节炎
合并股骨头或髋臼骨折时易产生创伤性关节炎
关节周围钙化
与关节周围软组织损伤有关
髋关节前脱位
前脱位
病机
交通事故髋关节处于外展位,膝关节屈曲,膝部受力
高空坠下股骨外展.外旋位,髋后部直接受力
常脱位到闭孔下.髂骨下.耻骨下
诊断
病史
明显剧烈外伤史
临床表现
患肢呈屈曲.外展和外旋畸形
腹股沟处肿胀,可以摸到股骨头
X线检查
治疗
全身麻醉或椎管内麻醉
使肌肉松弛
复位
病人仰卧于手术台上,术者握住伤侧腘窝部位,使髋轻度屈曲与外展,并沿着股骨的纵轴作持续牵引;一助手立在对侧以双手按住大腿上1/3的内侧面与腹股沟处向外施加压力。术者在牵引下作内收及内旋动作,可完成复位
注
手法复位不成功往往提示前方关节囊有缺损或有卡压,用暴力复位会引起股骨头骨折
如手法复位失败,应早期切开复位
固定和功能锻炼
同后脱位
髋关节中心性脱位
中心性脱位
病机
来自侧方的暴力,直接撞击在股骨粗隆区,可以使股骨头水平向内移动,穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔
下肢处于轻度内收位,则股骨头向后方移动,产生髋臼后部骨折
下肢处于轻度外展与外旋位,则股骨头向上方移动,产生髋臼爆破型粉碎性骨折,此时髋臼的各个区域都有损伤
分级
第Ⅰ型
单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部),股骨头脱出于骨盆腔内
第Ⅱ型
后壁有骨折（坐骨部分）,股骨头可向后方脱出
第Ⅲ型
髋臼顶部有骨折(髂骨部分)
第Ⅳ型
爆破型骨折,髋臼全部受累
诊断
病史
明显剧烈外伤史
临床表现
后腹膜间隙内出血,可出现出血性休克
髋部肿胀.疼痛.活动障碍;
大腿上段外侧方往往有大血肿
肢体短缩畸形
取决于股骨头内陷的程度
常合并腹部内脏损伤
影像学检查
X线检查可以了解伤情
CT检查有助于确定髋臼骨折情况
治疗
及时处理低血容量性休克及腹部内脏损伤
第Ⅰ型
轻度股骨头内移
不复位,卧床休息10-12周
明显股骨头内移
骨牵引复位4-6周,3月后能负重
第Ⅱ-Ⅳ型
切开复位和合适的内固定
必要时施行关节融合术或全髋置换术
股骨远端骨折
概述
概述
股骨远端
内侧/髌骨髁.内上髁
外侧/胫骨髁.外上髁
远端关节面
髁间窝.髌面.收肌结节
常见有： 股骨髁上骨折(发生于股骨髁至股骨远端干骶端,即密质骨和松质骨移行部位) 股骨髁间骨折 累及股骨远端关节面的股骨髁骨折
股骨远端的后面
腓肠肌内外侧头的起点
外髁
外侧有外侧副韧带的起点
内髁
远端有内侧副韧带的起点
比外髁大,它的内侧面是凹形
位于内髁最上方的部分是内收肌结节
是内收肌的止点
由于股骨髃周围有关节囊.韧带.肌肉.肌腱附着
骨折块容易受这些组织牵拉而发生移位,同时可伴有腘部血管.神经及周围软组织损伤
病理
病理
病因
高能量损伤及由高处坠落所致
股骨髁上骨折
远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌的牵拉而向后移位,有可能损伤血管和神经(腘动静脉和胫神经及腓总神经)
股骨踝骨折
可损伤关节面或改变下肢负重力线,多需手术切开复位内固定
股骨踝间骨折
常为T形或Y形骨折
诊断
诊断
临床表现
膝关节和股骨远端部位有肿胀.畸形和压痛
骨折端有异常活动和骨擦感
检查
常规拍摄股骨远端正.侧位X线平片。如果骨折粉碎较严重,应在牵引下拍片,更有利于判断骨折的分型
车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折,应同时拍摄骨盆X线平片,以免漏诊
并发症
若大腿张力较高,应监测筋膜室压力,以警惕筋膜室综合征的发生
当小腿血运差,足背动脉搏动弱, 怀疑有血管损伤时
应用Doppler超声检查,必要时进行血管造影以明确诊断
少数病人可合并腘部血管神经损伤,注意查体
治疗
治疗
非手术治疗
包括闭合复位.骨牵引.管形石膏固定等
卧床时间长.护理难度大,并发症多,现已较少采用
手术治疗
内固定法
松质骨螺钉及支持钢板
股骨髁解剖钢板
股骨远端逆行带锁髓内钉
95°角状钢板.动力髁螺钉
少见
髌骨.膝关节损伤
膝关节半月板损伤
解剖
解剖
位置
充填在股骨与胫骨关节间隙内
每个膝关节有两个半月板
内侧半月板
前后角附着于胫骨平台边缘部
外侧半月板
前后角分别附着于胫骨平台中央的非关节区域
它们的周围部分较厚,附着于胫骨平台的边缘,而中央部分则较薄
其接触股骨髁的上面略凹陷,而接触胫骨髁的下面则平坦
结构
内侧半月板
比较大,近似C形,有两角
前角狭窄,附着于前交叉韧带附着点胫骨髁间嵴的前方,与膝横韧带融合
后角宽大肥厚,附着于后交叉韧带止点的前方,髁间嵴的后方,该处均无关节面
中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连
侧半月板只有前半部稍松弛,有活动的余地
周边通过冠状韧带与关节囊紧密连接,并与后斜韧带紧密附着
成人常见中.后1/3交界处游离缘皱褶,而儿童的整齐锐利
外侧半月板
较小,形状似0形,有较窄两角
前角附着于前交叉韧带止点的外侧方和髁间嵴的前方
后角则附着在髁间嵴的后方,后交叉韧带止点的前方
不与外侧副韧带相连
周围面亦与外侧关节囊相连,但是其后下部为腘肌腱所打断,并在后关节囊上形成腘肌裂孔
外侧半月板的活动度比内侧半月板大
三面一缘
上表面
与股骨髁相对,凹形
下表面
与胫骨平台相相对
周围面
借冠状韧带与关节囊和胫骨平台相连
游离缘
位于关节腔中央,呈弧形
组织结构
一种月牙状纤维软骨
表面覆以薄层纤维软骨
体部为半月板的纤维软骨样结构
内部由胶原纤维和软骨细胞构成
环行排列,利于将垂直纵向的压力转化为横向环行的张应力
径向排列,连接周围面与中央游离缘）
纵向排列（连接上下面）
血液供应
主要来源于膝内.外侧及膝中动脉
周围部及凸缘
血管网由邻近关节囊及滑膜进入半月板上下面和周边凸缘（即外围的10%~30%）
膝内.外侧动脉还发出细小分支进入半月板的前后角,形成毛细血管环
边缘部的撕裂外,其他撕裂很难愈合
中央部及凹缘/内部
实际缺乏血管,营养完全由滑液供应
分区
红表示有血运,白表示无血运
红-红区
半月板滑膜缘1～3mm范围
撕裂之两侧缘均有充足血供,愈合能力很强
红-白区
距半月板滑膜3~5mm
撕裂位于有血运和无血运的分界部,也有一定的愈合能力
白-白区
距半月板滑膜5mm以上
撕裂处完全无血运,极难愈合
神经支配
位于前.后角附近,体部缺少神经支配
均为I类及Ⅱ类传入神经纤维
I类神经纤维较粗（直径12～22μm）, 传导速度较快（70～120m/s）
为肌梭（Ia类传入神经纤维）和Golgi腱器官（Ib类传入神经纤维）的传入纤维
II类传入神经纤维则较细（直径5～12μm）. 传导速度较慢（25～70m/s）
为触.压.振动等本体感觉传入纤维
特殊解剖
盘状半月板
在胚胎期,半月板为一完整的软骨盘,充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育,半月板分成内.外两侧。在出生时其中心部分已吸收,成为0形和C形。如果中心部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形
可因轻微外伤破裂
功能
功能
传递负荷
半月板承受的负荷量外侧大于内侧.后角大于前角,且屈曲时大于伸直时
在0°～90°的膝关节活动范围内半月板传递了约50%的压力负荷
吸收振荡.减少应力
承受较大压力时,半月板的厚度可从5mm压缩至2.5mm,压力被半月板吸收,并分散到较大平面,避免应力过度集中
当受到压力负荷时,半月板受到来自股骨髁和胫骨关节面向外的挤压向周围膨出,周围环形排列的胶原纤维相应地延长。使震荡得以吸收,缓冲为关节软骨及软骨下骨可以承受的震荡
提高关节稳定性
股骨髁关节面.胫骨平台关节面借助半月板上凹下平的特征性结构获得良好的关节嵌合,提高关节接触面.增强稳定性
屈伸运动时,弥补股骨与胫骨间的不相称,防止关节囊及滑膜挤压于关节面之间
内侧半月板前窄后宽.前薄后厚,限制胫骨过度前移及过度旋转,在屈膝90°时尤为显著
因而内侧半月板对增强关节稳定性的作用较外侧半月板大
因而内侧半月板对增强关节稳定性的作用较外侧半月板大
半月板前方借助纤维结构与伸肌装置相连,在后方及外后方与胸肌.弓状韧带及半膜肌相连,在膝关节运动中通过调节半月板的位置对膝关节的稳定性提供动态调节
关节润滑及营养
表面均匀分布一层滑液,为关节提供润滑作用
负重时,半月板将富含营养的滑液挤入关节腔,并进入关节软骨基质,为关节软骨提供润滑和营养作用
限制膝关节过伸.过屈 （锁扣机制）
关节囊.侧副韧带及交叉韧带均完整
在膝关节伸直的最后15°～30°范围内,胫骨可以相对于股骨产生轻微外旋并最终为膝关节完全伸直提供稳定性
与内侧胫股关节接触面大于外侧胫股关节有关。在锁扣活动的过程中,即膝关节即将完全伸直时,半月板前角通过向前活动并与股骨发生撞击阻挡,阻止膝关节的过屈
调节关节内压
病理
病理
病因
研磨力量
半月板承受着传导载荷的垂直压力,同时向周缘移位的水平拉力和旋转时的剪式应力
其他
半月板退变,囊肿,盘状半月板等
病机
踢球时踢空,踢球时剧烈旋转膝关节时
膝关节曲伸过程中突然旋转及内外翻
半月板既要完成屈伸时的运动,又要完成旋转或内外翻时的运动(矛盾运动)导致撕裂
膝半屈,内收或外展,重力挤压,旋转力量
分类
纵形撕裂
桶柄状撕裂
纵行撕裂的走向平行于半月板边缘,穿过半月板全层的纵行撕裂会产生可移动的内侧撕裂瓣片,使内侧撕裂瓣片移位进人髁间窝
水平撕裂
斜形撕裂
横形/放射状撕裂
变异型撕裂
包括瓣状撕裂.复合撕裂和退变半月板的撕裂
诊断
诊断
病史
急性损伤有外伤史,慢性损伤无明确外伤史
多见于运动员及体力劳动者
多见于青壮年,男性多
临床表现
急性表现明显,慢性不明显
急性者
症状
关节剧烈疼痛,伸不直
迅速肿胀,可伴有关节内积血
慢性者
症状
肿胀消失,关节功能恢复
关节有轻度疼痛,可有弹响.关节交锁
在活动时突然听到“咔嗒”一声,关节便不能伸直,忍痛挥动几下小腿,再听到“咔嗒”声,关节又可伸直
体征
关节间隙压痛
沿着关节间隙扪摸,可以检查出压痛点
根据压痛点部位,可以大致判断出是前角.体部或后角撕裂
弹跳
前角的水平撕裂在屈伸膝关节时可以看到“膝眼”处在弹跳
膝关节屈曲挛缩
提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下,长期难以解锁
股内侧肌的萎缩
为废用性,提示膝关节内部结构紊乱
特殊试验
不能直接诊断,需结合临床表现与影像学检查
过伸试验
膝关节完全伸直并轻度过伸时
有疼痛(阳性)
半月板破裂处受牵拉或挤压而产生
过屈试验
膝关节极度屈曲
疼痛(阳性)
破裂的后角被卡住而产生
半月板旋转挤压试验 McMurray试验
病人仰卧,患膝完全屈曲,检查者一手放在关节间隙处作触诊,另一手握住足跟后,在对膝关节联合施加外旋和外翻应力(内旋和内翻应力)的同时,逐渐伸直膝关节
出现疼痛 外侧(内侧)半月板撕裂
半月板撕裂的病人通常在检查中可感受到后外侧或者后内侧出现疼痛,有时可出现典型的“弹响”
若在关节完全屈曲位下触得响声
半月板后角损伤
关节伸到90°左右时才发生响声
半月板体部损伤
继续逐渐伸直至微屈位,发生响声
半月板前角损伤
研磨/Apley试验
病人俯卧,膝关节屈曲成90°,检查者将小腿用力下压,并且作内旋和外旋运动,使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦
外旋产生疼痛,提示为内侧半月板损伤
此后将小腿上提,并作内旋和外旋运动
外旋时引起疼痛,提示为内侧副韧带损伤。
蹲走试验
检查半月板后角有无损伤
仅适用于检查青少年病人
嘱病人蹲下走鸭步,并不时变换方向,或左或右
如果病人能很好地完成这些动作
除外半月板后角损伤
如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节,蹲走时有明显弹响及膝部疼痛不适
半月板后角损伤
影像学检查
X线
不能显示半月板病变,主要排除骨肿瘤.关节内游离体等其他疾病
关节内造影
有创检查,已为MRI取代
MRI
疑诊首选
为半月板损伤的主要检查手段,对半月板损伤敏感性较高
关节镜检查
直接确认病因,确诊首选,最可靠
直接可见损伤部位形态,为有创检查但同时可进行治疗
治疗
治疗
症状轻,半月板撕裂不严重者,半月板有愈合可能者（尤其在红区损伤）
长腿石膏托固定4周
急性期过后疼痛减轻,可以开始进行股四头肌锻炼,以免发生肌萎缩
半月板损伤较重,症状明显者
关节镜下
半月板修整术
边缘分离的半月板可以缝合,容易交锁的撕裂的半月板瓣片可以局部切除,有条件缝合的亦可以予以修复
只有严重破碎,才行半月板切除术
虽然手术后症状消失,在术后3个月内还能在原半月板附着处再生一个较窄的三角形薄层纤维板,但切除了半月板的膝关节很容易产生骨关节炎
有积血者
可于局麻下抽尽后加压包扎
膝关节韧带损伤
概述
概述
韧带分类
内侧副韧带
起于内收肌结节的远端,在关节平面以下4cm处止于胫骨的内侧面
有深浅两层纤维
浅层成三角形,甚为坚韧
深层纤维与关节囊融合,部分与内侧半月板相连
外侧副韧带
起于股骨外上髁,止于腓骨小头
远端呈腱性结构,与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构,一起附着于腓骨小头上
外侧副韧带与外侧半月板之间有滑囊相隔
前交叉韧带
起自股骨髁间窝外侧面(即股骨外侧先的内侧面)的后部
向前内下方止于胫骨课间峭的前方
后交叉韧带
起自股骨髁间窝的内侧面(即股骨内侧先的外侧面),向后下方止于胫骨髁间嵴的后方
韧带作用
膝关节的关节囊松弛薄弱, 关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉
两侧副韧带
膝关节伸直时两侧副韧带拉紧,无内收.外展与旋转动作
膝关节屈曲时,韧带逐渐松弛,膝关节的内收.外展与旋转动作亦增加
前交叉韧带
当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时,此韧带牵拉最紧,防止胫骨向前移动
后交叉韧带
膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动
病理
病理
病因
内侧副韧带损伤
多见于运动创伤,如足球.滑雪.摔跤等竞技项目
主要为膝外翻暴力所致
当膝关节外侧受到直接暴力,使膝关节猛烈外翻,便会损伤内侧副韧带
当膝关节半屈曲时,小腿突然外展外旋也会使内侧副韧带损伤
外侧副韧带损伤
主要为膝内翻暴力所致
因外侧骼胫束比较强大,单独外侧副韧带损伤少见,通常合并腓骨小头骨折。如果暴力强大,骼胫束和腓总神经都难免受损伤
前交叉韧带损伤
多见于竞技运动
膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位外翻损伤都可以使前交叉韧带损伤
暴力来自膝关节后方,胫骨上端受到向前冲击的力量,也可使前交叉韧带损伤
一般前交叉韧带很少会单独损伤,往往合并内.外侧副韧带与半月板损伤,但在膝关节过伸时,有可能会单独损伤前交叉韧带
后交叉韧带损伤
单独后交叉韧带损伤相当少见,通常与前交叉韧带同时损伤
无论膝关节处于屈曲位或伸直位,来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带损伤
分类
韧带断裂的部分又可分成,
根据损伤程度
扭伤/部分纤维断裂
部分初带断裂
完全断裂
联合性损伤
前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤,称为O’Donoghue三联征
根据损伤部位
韧带体部断裂
愈合慢且强度差
韧带与骨骼连接处断裂
韧带附着处的撕脱性骨折
愈合快且强度高
诊断
诊断
病史
有外伤病史
以青少年多见,男性多于女性;以运动员最为多见
临床表现
受伤时有时可听到韧带断裂的响声,很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作
膝关节处出现肿胀.压痛与积血,膝部肌痉挛,病人不敢活动膝部,膝关节处于强迫体位,或伸直,或屈曲
膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点,有时还会摸到蜷缩的韧带断端
试验
侧方应力试验
操作
在膝关节完全伸直位与屈曲30°位置下做被动膝内翻与膝外翻动作,并与对侧进行比较
结果
有疼痛或发现内翻.外翻角度超出正常范围并有弹跳感时,提示有侧副韧带扭伤或断裂
注
在急性期作侧方应力试验会引起剧烈疼痛,可于痛点局部麻醉后进行操作
抽屉试验
操作
膝关节屈曲90°,检查者固定病人足部,用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作,并注意胫骨结节前后移动的幅度
KT-2000测量仪可用于定量测量膝关节前后方向稳定性
结果
前移增加表示前交叉韧带断裂
单独前交叉韧带断裂时,胫骨前移幅度仅略大于正常,若前移明显增加,说明可能还合并内侧副韧带损伤
后移增加表示后交叉韧带断裂
注
急性期也建议在麻醉下进行操作
由于正常膝关节在膝关节屈曲90°,胫骨亦能有轻度前后被动运动,故需将健侧与病侧作对比
(反)Lachman试验
评估前交叉韧带功能
操作
病人仰卧或俯卧位,屈膝约30°角。检查者一手握住股骨远端,另一手握住胫骨近端试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨
结果
运动终点是软的.逐渐停止的软性终点
胫骨相对于股骨出现前移时说明有前交叉韧带损伤
运动终点是突然停止的硬性终点
任何硬性终点都说明前交叉韧带有一定程度的稳定性
3mm以内的硬性终点说明前交叉韧带是绝对稳定的
5mm以上说明前交叉韧带是相对稳定的,如韧带扭伤早期
轴移试验
检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定
操作
病人侧卧,检查者一手握住足踝部,另一手在膝外侧并对腓骨头向前施力,使病人充分伸膝,内旋外翻胫骨,然后缓慢屈曲膝关节
结果
屈曲20°~30°位时突然出现错动与弹跳,为阳性
提示前外侧旋转不稳定
屈膝时会出现胫骨外侧向前半脱位,加大屈膝角度后,胫骨恢复原位所致
影像学检查
普通X线平片检查
只能显示撕脱的骨折块
应力位X线平片
在膝内翻和膝外翻位置下摄片
膝内.外翻应力位会引起明显疼痛,需于局部麻醉后进行
明确有无内.外侧副韧带损伤
比较内.外侧间隙张开情况
两侧间隙相差4mm以下
轻度扭伤
两侧间隙相差4~12mm
部分断裂
两侧间隙相差12mm以上
完全性断裂,可能还合并前交叉韧带损伤
MRI检查
可以清晰地显示出前.后交叉韧带的情况,还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线
关节镜检查
对诊断交叉韧带损伤十分重要
75%急性创伤性关节血肿 可发现为前交叉韧带损伤
2/3病例同时伴有内侧半月板撕裂
1/5病例伴有关节软骨面缺损
治疗
治疗
保守治疗
适应症
内侧副韧带扭伤或部分性断裂(深层)
措施
用长腿管型石膏固定4~6周
手术修补
适应症
内侧副韧带完全断裂
外侧副韧带损伤
伴有半月板损伤与前交叉韧带损伤者
后交叉韧带损伤
措施
在关节镜下行韧带重建手术,可选用自体骨-髌韧带-骨.自体半腱肌股薄肌肌腱.异体肌腱或人工韧带作为移植材料
如伴有课间蜻骨折,骨折片抬高移位>2mm,应行螺钉固定
髌骨骨折
概述
概述
结构
髌骨为人体最大的籽骨
前有股四头肌肌腱膜覆盖
两侧为髌旁肌腱
后面为关节软骨面,与股骨髁髋面形成髋股关节
特点
髌骨与其周围的韧带.腱膜共同形成伸膝装置,是下肢活动中十分重要的结构,在膝关节活动中有重要的生物力学功能
若髌骨被切除,髌韧带更贴近膝的活动中心,使伸膝的杠杆力臂缩短,股四头肌则需要比正常多30%的肌力才能伸膝
因此,髌骨骨折后,应尽可能恢复其完整性
病理
病理
病因
直接暴力
直接撞击暴力
如跌倒时跪地,髋骨直接撞击地面
粉碎性骨折
间接暴力
肌肉牵拉暴力
如跌倒时,为防止倒地,股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定,将髌骨撕裂
横行性骨折
分类
髌骨上极骨折
髌骨下极骨折
髌骨粉碎骨折
诊断
诊断
临床表现
膝前方肿胀,瘀斑,可扪及骨折端凹陷膝关节不能活动
横断骨折有移位：摸出骨折线及骨块间间隙
X线
膝关节的正.侧位X钱
可明确骨折的部位.类型及移位程度
治疗
治疗
治疗原则
①尽可能保留髌骨 ②充分恢复其后关节面的平整(尽量到解剖复位) ③修复股四头肌扩张部分的裂伤 ④早期锻炼股四头肌 ⑤在尽可能条件下，早期练习膝关节的伸屈活动，以期通过模造，使髌股关节恢复吻合 ⑥术后膝关节伸直位固定
骨折无移位
保持膝关节伸直位,用石膏托或下肢支具固定4~6周,即可开始股四头肌等长收缩训练。6周后开始作膝关节主动屈伸活动训练
注
在固定过程中,若关节内血肿张力大,可在严格无菌条件下抽出积血,加压包扎
骨折有移位
0.5cm内可保守
超过0.5cm需手术治疗
采用切开复位,克氏针钢丝张力带固定或钢丝捆扎固定,术后可早期膝关节活动
髌骨的上极或下极骨折
骨折块较大,仍可采用上述方法治疗
若骨折块太小,可予以切除,用钢丝缝合重建髌韧带,术后伸直位固定4~6周
髌骨的粉碎骨折
如果关节软骨面不平整,均应行手术治疗,恢复关节面的平滑,复位后用钢丝环绕捆扎固定。术后膝关节伸直位固定4~6周
对严重粉碎骨折,无法恢复髌骨软骨面完整性时,可摘除髌骨,修补韧带,术后3~4周开始进行功能锻炼
胫骨.腓骨损伤
胫腓骨干骨折
概述
概述
胫骨
大体结构
上端
内侧髁.外侧髁.髁间隆起.腓关节面.胫骨粗隆
体
比目鱼肌线
下端
腓切迹.内踝
结构特点
胫骨
是承重的重要骨骼
整个胫骨位于皮下
骨折端容易穿破皮肤,成为开放性骨折
前方的胫骨嵴
是骨折后手法复位的重要标志
胫骨干横切面呈三棱形,在中.下1/3交界处变成四边形
在三棱形和四边形交界处是应力集中部位,易骨折
胫骨上端与下端关节面是相互平行的
若骨折对位对线不良,使关节面失去平衡,改变了关节的受力面,易发生创伤性关节炎
腓骨
大体结构
腓骨头.腓骨颈.外踝
结构特点
腓骨不产生单独运动,但可承受1/6的负重
胫腓骨间有骨间膜连接,踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外,也经骨间膜由腓骨传导
腓骨的上.下端与胫骨构成上胫腓联合和下胫腓联合,为微动关节
周围神经血管
A.许多小血管经胫骨两端的小孔进入骨内，故胫骨两端血运丰富 B.滋养动脉由血管孔自上而下进入骨干,保证中、下1/3血液供应 C.胫骨干中、下1/3骨折后,滋养动脉断裂,远端丧失大部分血供
胫骨上1/3
动脉在分出胫前动脉后,穿过比目鱼肌腱向下走行,此处血管固定
胫骨上1/3骨折,可致胫后动脉损伤
引起下肢缺血坏死
胫骨中1/3
小腿的肌筋膜与胫骨.腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室
骨折后骨髓腔出血,或肌肉损伤出血,或血管损伤出血,均可引起骨筋膜室综合征,导致肌缺血坏死,后期成纤维化,将严重影响下肢功能
胫骨下1/3
胫骨的营养血管(唯一营养来源)从胫骨干上.中1/3交界处进人骨内,骨外无肌肉附着
损伤后愈合慢甚至不愈合
腓骨颈
在腓骨颈,有腓总神经由腘窝后.外侧斜向下外方,经腓骨颈进入腓骨长.短肌及小腿前方肌群
易导致腓总神经损伤
小腿前外侧伸肌麻痹，出现踝背伸、外翻功能障碍，呈足内翻下垂畸形
病理
病理
胫腓骨干骨折占全身骨折的4%
病因
由于胫腓骨表浅,又是负重的主要骨骼,易遭受直接暴力损伤
病机
如重物撞击,车轮辗轧
引起胫腓骨同一平面的横形.短斜形或粉碎性骨折
如合并软组织开放伤
成为开放性骨折
在高处坠落伤,足着地,身体发生扭转时
引起胫.腓骨螺旋形或斜形骨折
可引起双骨折
胫骨下1/3螺旋形骨折经力的传导,
胫骨下1/3的斜形骨折经力的传导
可致腓骨颈骨折
腓骨的骨折线常较胫骨骨折线髙
89%合并后踝骨折
分类
胫腓骨干双骨折(最多见)
表明所遭受的暴力大,骨和软组织损伤重,并发症多
单纯胫骨干骨折
为比较轻的直接暴力引起,由于腓骨的支撑,常不发生明显移位
单纯腓骨干骨折
因小腿外侧的直接暴力引起
治疗
治疗
目的
矫正成角.旋转畸形,恢复胫骨上.下关节面的平行关系,恢复肢体长度
无移位的胫腓骨干骨折
采用石膏固定
有移位的横形或短斜形骨折
采用手法复位,石膏固定
固定期间应注意石膏的松紧度,并定时行X线检查,发现移位应随时进行调整,或重新石膏固定,10~12周可扶拐部分负重行走
不稳定的胫腓骨干双骨折
采用微创或切开复位,可选择钢板螺钉或髓内针固定
术后4~6周可扶双拐下地部分负重行走
软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折
彻底的清创术后
污染轻,选用髓内针
污染重,选用外固定架固定
同时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面,不使内固定物或骨质显露
单纯胫骨干骨折
由于有完整腓骨的支撑,多不发生明显移位
用石膏固定10~12周后可下地活动
单纯腓骨干骨折
若不伴有上.下胫腓联合分离,亦不需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛,用石膏固定3~4周
胫骨平台骨折
概述
概述
胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台
有两个微凹的凹面,并有内侧或外侧半月板增强凹面,与股骨髁的相对面吻合,且胫骨平台内外侧分别有内.外侧副韧带附着
增加膝关节的稳定性
胫骨平台骨折时,52.9%合并半月板损伤,22.5%合并交叉韧带损伤
是膝的重要载荷结构,一旦发生骨折,使内.外平台受力不均,久而易发骨关节炎
病理
病理
占成人骨折的1.7%
病因
间接暴力
高处坠落时,足先着地,再向侧方倒下,力的传导由足沿胫骨向上,坠落的加速度使体重的力向下传导,共同作用于膝部,由于侧方倒地产生的扭转力,导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折
直接暴力
暴力直接打击膝内侧或外侧时,使膝关节发生外翻或内翻,导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤
Schatzker分型
Ⅰ型15.0%
多发生于年轻人
外侧平台劈裂骨折,无关节面塌陷
骨折移位时常伴有外侧半月板撕裂,或向四周移位或半月板嵌入骨折间隙
Ⅱ型23.2%
多发生于40岁以上的病人
外侧平台劈裂,关节面塌陷
Ⅲ型14.5%
外侧平台单纯压缩骨折
压缩部分常位于关节中心部分,由于压缩部位大小和压缩程度的不同及外侧半月板损伤情况的不同,这种损伤可以是稳定或不稳定骨折
Ⅳ型14.5%
胫骨内侧平台骨折
多由中等至高能量暴力致伤,常合并膝关节脱位.血管损伤
V型12.0%
双侧平台骨折
高能量暴力损伤所致,易合并血管神经损伤
Ⅵ型20.8%
双侧平台骨折加胫骨干与干骶端分离
由高能量暴力损伤所致
在X线平片上显示为粉碎爆裂骨折
常合并膝部软组织严重损伤.筋膜室综合征和严重神经血管损伤
诊断
诊断
临床表现
出现膝部疼痛,肿胀和下肢不能负重等症状。膝关节主动.被动活动受限,胫骨近端和膝关节局部触痛
注意检查
骨折部位软组织覆盖情况和神经.血管情况
尽早发现腘动脉的合并损伤极为重要
高能量所致的胫骨平台骨折,应仔细检查患肢有否出现静息痛.被动牵拉相关肌肉诱发剧痛.小腿骨筋膜室紧张及足部感觉减弱等体征
影像学检查
正.侧位X线平片
足以诊断骨折。牵引下拍片可以得到骨折形态的清晰图像,并可同时检查膝关节韧带完整与否和骨折复位情况
CT
可以了解骨折块移位和关节面塌陷的形态
MRI
可清楚地显示损伤的半月板.韧带.关节软骨及关节周围软组织等改变,还能显示骨挫伤,并能判断病变的严重程度
血管造影检查
诊断血管损伤或存在不能解释的骨筋膜室综合征
高能量暴力造成的胫骨平台骨折及膝关节脱位可导致血管损伤
治疗
治疗
目的
恢复关节面的平整
复位要求极高
韧带的完整性
保持膝关节活动
措施
Ⅰ型
无移位
采用下肢石膏托固定4~6周,即可进行功能锻炼
移位明显
必须坚持解剖复位.坚强固定,有骨缺损时,应植骨填充,早锻炼晚负重的原则
6~8周后逐渐开始活动,至骨折愈合后才可完全负重
Ⅱ型
切开复位,撬起塌陷的骨块,恢复关节面平滑
植骨,保持塌陷骨块的复位位置
螺钉固定
Ⅲ型
1cm以内
石膏固定4-6周
超过1厘米或膝关节不稳定
切开复位,撬起骨折块,植骨,石膏固定4-6周
Ⅳ型
石膏固定4-6周
伴骨折塌陷
切开复位,撬起骨折块,植骨,石膏固定4-6周
Ⅴ型
切开复位,钢板.螺栓或松质骨螺钉固定
Ⅵ型
切开复位,髁钢板或T形钢板固定
双反牵引微创治疗
不仅能够依靠软组织挤压作用间接复位侧方移位骨折块,还可以快速纠正下肢力线及关节脱位
术前于CT影像上进行术前计划,确定微创顶起骨块位置
通过顺应肢体机械轴线及软组织运行轨迹的顺势牵引作用复位骨折块
辅以顶棒顶起技术复位塌陷骨折,螺栓加压技术纠正宽度,研磨复位技术复位高起骨块,最终微创固定骨折
踝关节损伤
踝关节骨折
病理
病理
病因
踝部骨折占成人骨折的7.6%
多由间接暴力引起,大多数是在踝跖屈时扭伤所致
篮球场上突破上篮踩到对方的脚.下楼梯不小心踏空
分类
Ⅰ型/内翻内收型
当踝关节在极度内翻位受伤时(旋后)
暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝,引起胫腓下韧带平面以下的外踝骨折
若继续传导至距骨,使其撞击内踝,可引起内踝自下而上的斜形骨折
Ⅱ型
Ⅱ型均为三踝骨折。下胫腓韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征
外翻外展型
踝关节遭受间接暴力,在极度外翻位受伤,或重物打击外踝,使踝关节极度外翻
暴力经内侧副韧带传导,牵拉内踝而发生骨折
继续传导,距骨极度外翻撞击外踝和后踝,使外踝发生由下斜向上外的斜形骨折,并同时发生后踝骨折,骨折多在胫腓下韧带平面
内翻外旋型
暴力作用于外踝
直接引起外踝粉碎性骨折和后踝骨折,但胫腓下韧带完整。暴力继续传导,踝外旋力量使内侧副韧带牵拉内踝,导致内踝撕脱骨折
Ⅲ型/外翻外旋型
踝关节遭受外翻(旋前)暴力时
内侧副韧带紧张,导致内踝撕脱骨折
若暴力作用不衰减,使距骨撞击外踝,导致下胫腓韧带断裂,发生下胫腓联合分离
若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导,引起下胫腓韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折
有时暴力传导可达腓骨上端,发生高位腓骨骨折
垂直压缩型/Pilon骨折
杵臼关系的损伤
为高处跌落时胫骨下端受距骨垂直方向的暴力,导致压缩型骨折,根据受伤时踝及足所处的位置不同,压缩重点部位可在胫骨下端的前缘、中部及后缘。中心部位压缩常同时伴有腓骨下端的粉碎性骨折或斜形骨折
诊断
诊断
临床表现
踝部肿胀明显,瘀斑,内翻或外翻畸形,活动障碍
可在骨折处扪到局限性压痛
X线
关节正位、侧位X线平片可明确骨折的部位、类型、移位方向
对Ⅲ型骨折,需检查腓骨全长,若腓骨近端有压痛,应补充拍摄X线平片,以明确腓骨近端有无骨折
检查
前抽屉试验
操作
病人卧位或坐位下，一手握住胫腓骨，一手握住跟部并施加向前的力
结果
移动超过10mm或较对侧增加3mm
提示提示距腓前韧带（ATFL）损伤和/或三角韧带损伤
距骨倾斜试验
操作
病人坐位下，踝关节跖屈10°－20°，检查者一手固定小腿远端，另一手握住跟骨使其强力内翻，同时用手感觉胫距关节外侧有无分离
结果
距骨倾斜不小于20-30度，且比健侧大至少10度
距腓前韧带（ATFL）和跟腓韧带（CFL）完全断裂
治疗
治疗
无移位的和无下胫腓联合分离的单纯内踝或外踝骨折
在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定6~8周
固定期间可进行邻近关节功能锻炼,预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成
有移位的内踝或外踝单纯骨折
由于骨折块移位导致附着的韧带松弛,手法复位难以成功,即使复位成功也难以维持韧带张力,应切开复位,松质骨螺钉内固定
有下胫腓联合分离的内踝或外踝单纯骨折
首先复位、固定骨折,才能使下胫腓联合复位
为防止术后不稳定,在固定骨折、进行韧带修复的同时,用螺钉固定或高强度线进行下胫腓联合的仿生固定,石膏固定4~6周
术后10~12周下地部分负重前取出螺钉
Ⅰ型骨折
为双踝骨折
一般均应行切开复位，螺钉、钢板内固定
Ⅱ型骨折
为三踝骨折
内踝骨折采用松质骨螺钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定
影响胫骨1/4～1/3关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或支撑钢板内固定
Ⅲ型骨折
除了需对内踝行切开复位内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要措施
垂直压缩性骨折
需切开复位内固定或外固定架固定，并应将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松质骨或人工骨充填
有韧带、关节囊断裂的应同时修补
踝部扭伤
病理
病理
下台阶,或在高低不平的路上行走时,踝关节处于跖屈位,若遭受内翻或外翻暴力,使踝部韧带过度牵拉,可导致韧带部分损伤或完全断裂
也可导致韧带被拉长,撕脱骨折、踝关节或下胫腓联合半脱位、全脱位
若急性韧带损伤修复不好,韧带松弛,易致复发性损伤,导致踝关节慢性不稳定
根据损伤程度分型
扭伤/部分纤维断裂
部分初带断裂
完全断裂
混合型
诊断
诊断
临床表现
损伤处出现疼痛
有局限性压痛
主动被动外旋活动时疼痛
肿胀
在前侧和下胫腓骨间膜处
瘀斑
骨间膜处受伤后数日不能负重
活动度
不能完全跖屈
特殊检查
腓骨位移试验
前后推动腓骨远端
其活动度较健侧增大,并引起疼痛为阳性
外旋试验
患者取坐位,膝关节屈曲90°,踝关节取中立位,被动外旋足踝部
下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性
挤压试验
间接挤压
挤压小腿中部
下胫腓联合处疼痛为阳性
直接挤压
将腓骨下胫腓处向胫骨挤压
下胫腓韧带处疼痛为阳性
影像学检查
在加压情况下的极度内翻位
正位X线平片
下胫腓重叠<10mm
提示下胫腓联合损伤
下胫腓间隙>5mm
提示下胫腓联合损伤
距骨倾斜>2mm
侧位X线平片
距骨向前半脱位,多为外侧副韧带完全损伤
可发现撕脱骨折
治疗
治疗
急性损伤
立即冷敷
让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛、减少局部出血及肿胀
48小时后可局部理疗,促进组织愈合
韧带部分损伤或松弛者
在踝关节背屈90°位,极度内翻位(内侧副韧带损伤时)或外翻位(外侧副韧带损伤时)石膏固定,或用宽胶布、绷带固定2~3周
韧带完全断裂合并踝关节不稳定者,或有小的撕脱骨折片
也可采用石膏固定4~6周
若有骨折片进入关节
可切开复位,固定骨折片,或直接修复断裂的韧带
术后用石膏固定3~4周
反复损伤韧带松弛、踝关节不稳定者
后期由于慢性不稳定,可致踝关节脱位,关节软骨退变致骨关节炎
采用自体肌腱转移或异体肌腱移植修复重建踝稳定性,以保护踝关节
经保守治疗无效,可行手术治疗
踝关节
解剖
结构
踝关节
胫骨远端
后缘呈唇状突起为后踝
内侧突出部分为内踝/内踝关节面
外踝与内踝不在同一冠状面上,较内踝略偏后,外踝远端较内踝远端低1~1.5cm,偏后1cm
腓骨远端
突出部分为外踝/外踝关节面
共同形成的“冂”形的关节窝/踝穴
距骨
距骨滑车/距骨体
踝关节的关节囊前后较薄,两侧较厚并有韧带加强
周围韧带
形成
踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带
组成
胫侧/内侧副韧带
足踝部最坚韧韧带
结构
位于关节的内侧
为一强韧的三角形韧带
又称三角韧带
起自内踝,呈扇形向下止于距.跟.舟三骨
距胫后韧带
跟胫韧带
胫舟韧带和位于其内侧的距胫前韧带
功能
三角韧带主要限制足的背屈,前部纤维则限制足的跖屈
防止踝关节外翻
损伤,将出现踝关节侧方不稳定
腓侧/外侧副韧带
踝部最薄弱韧带
结构
位于关节的外侧
从前往后排列有距腓前.跟腓.距腓后三条独立的韧带组成,连结于外踝与距.跟骨之间
注
距腓后韧带可防止小腿骨向前脱位
损伤,将出现踝关节各方向不稳定
当足过度跖屈内翻时,易损伤距腓前韧带及跟腓韧带
下胫腓联合韧带
结构
胫距前、后韧带
位于胫腓骨下端的前方和后方
将胫骨﹑腓骨紧紧地连接在一起
胫腓横韧带
功能
加深踝穴的前、后方,稳定踝关节
功能
保护踝关节
距骨体结构特点决定了踝关节功能特点
距骨体前方较宽,后方略窄
踝关节背屈时,较宽的前部进入窝内(距骨体与踝穴匹配性好),关节稳定
在跖屈时,滑车较窄的后部进入窝内,距骨体与踝穴的间隙增大,踝关节松动且能作侧方运动,关节不稳定
踝关节在跖屈位容易发生损伤的解剖因素
外踝比内踝长而低,可阻止距骨过度外翻
跖屈时容易发生扭伤, 其中以内翻损伤最多见
人体负重
距骨滑车关节面约有2/3与胫骨下端关节面接触
在负重中期,关节面承受的压力约为体重的2倍;在负重后期则可达5倍,这也是踝关节容易受伤.发生退变性关节炎的原因之一
足部活动
正常情况下,以足外缘与小腿垂直为中立位0°,踝关节可背屈20°~30°,跖屈45°~50°
踝关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节,可内翻30°,外翻30°~35°
跟腱断裂
概述
概述
组成
小腿后方的腓肠肌和比目鱼肌肌腱向下合并成为一粗而十分坚强的肌腱，止于跟骨结节后方
跟腱内侧有跖肌腱伴行向下
功能
跖屈踝关节，维持踝关节的平衡及跑跳、行走
跖肌肌腹很小，故收缩力较弱
病理
病理
病因
直接暴力
如重物打击跟腱，可使跟腱挫伤、部分或完全断裂,常同时有皮肤损伤
间接暴力 (常见)
主要是肌肉的猛烈收缩,如不恰当的起跳、落地姿势不当等,小腿三头肌突然剧烈收缩,使跟腱被撕裂损伤
特点
可发生在跟腱的止点、中部及肌腹肌腱移行部
跟腱损伤多为极不整齐的乱麻状撕裂
也可由锐器如玻璃、刀等切割致伤,为污染较轻的开放损伤
诊断
诊断
临床表现
在受伤时,可听到跟腱断裂的响声,立即出现跟部疼痛,肿胀,瘀斑,行走无力，不能提跟
部分损伤者伤后功能障碍不明显,以至当作软组织损伤治疗
可在跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感
超声波检查
可探到跟腱损伤的部位、类型
治疗
治疗
闭合性部分跟腱断裂
可在踝关节悬垂松弛位,用石膏固定4~6周
加强功能训练,可自行修复
完全断裂者
应早期手术(切开或微创缝合或修补断裂跟腱)
术后在屈膝和踝关节跖屈位用石膏固定4~6周后开始功能训练
开放性跟腱损伤
应早期清创，修复跟腱
皮肤缝合有张力，不可勉强在张力下直接缝合，有皮肤坏死致跟腱显露的危险，可采用皮瓣转移覆盖跟腱
由于小腿三头肌处于松弛位而发生挛缩，很难直接缝合跟腱，一般均需采用成形术修复跟腱
陈旧性跟腱完全断裂
手术治疗
足部骨折
跖骨骨折
病理
跖骨骨折占成人骨折的2.4%,占足部骨折的23.3%
病因
多为直接暴力引起,如重物打击、车轮辗压等
少数情况下,由长期慢性损伤(如长跑、行军)致第2或第3跖骨干发生疲劳骨折
特点
第1跖骨最粗大,发生骨折的机会较少 第2~4跖骨发生骨折机会最多 第5跖骨基底由于是松质骨,常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折
单纯的第5跖骨基底骨折在足外翻位用支具或石膏固定4~6周即可进行功能锻炼
可发生在
跖骨基底部
骨折后,远折端常向下、后移位
紧急手法复位，石膏外固定
手法复位失败,经跖骨头下方打入髓内针,通过骨折端直到跆骨作内固定
可压迫或损伤足底动脉弓,若足背动脉也有损伤或代偿不完全时,可发生前足坏死
跖骨干
因暴力作用的大小,方向不同,可出现横形、斜形、粉碎性骨折
第2~4的单一跖骨干骨折常无明显移位,不需特殊治疗,休息3~4周即可下地活动
有移位的多个跖骨干骨折先试行手法复位,若不成功则行切开复位,经跖骨头下方打入髓内针固定4~6周
跖骨颈部
骨折远端常向下、后移位,使跖骨头下垂,影响足的正常负重,会出现疼痛
先试行手法复位
若复位失败,切开复位,交叉克氏针内固定,4~6周后可拔出克氏针
骨愈合牢固后负重行走
趾骨骨折
病理
病理
趾骨骨折占成人骨折的2%,占足部骨折的19.2%
病因
多为直接暴力损伤
如重物高处落下直接打击足趾
常导致粉碎性骨折或纵形骨折,同时合并趾甲损伤,开放骨折多见
踢撞硬物致伤
多发生横形或斜形骨折
治疗
治疗
无移位的趾骨骨折
石膏托固定,2~3周即可带石膏行走,6周去石膏行定
有移位的单个趾骨骨折
行手法复位
将邻趾与伤趾用胶布一起固定，可早期行走
复位后，用超过足趾远端的石膏托固定2~3周即可进行功能训练
注意
纠正旋转畸形及跖侧成角畸形，避免足趾因轴线改变而出现功能障碍
跟骨骨折
解剖
解剖
概述
是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈不规则长方体而略有弓形
跟骨后端为足弓的着力点之一
载距突与距骨颈接触,支持距骨头并承担体重
结构
跟骨与距骨形成距跟关节
跟骨上关节面与距骨远端形成距骨下关节
跟骨与骰骨形成跟骰关节
跟骨结节关节角(Bohler角)
正常时约为25°~40°
由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前结节最高点(后关节突)连线形成的夹角
跟骨结节与第1跖骨头和第5跖骨头形成足的三点负重,并形成足弓
若跟骨骨折,塌陷,使足的三点负重关系发生改变,足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性、减震功能降低
病理
病理
【病因与分类】是跟骨骨折的主要原因,常。。根据暴力作用的大小、受力部位及伤前骨质量的不同，可发生多种类型的跟骨骨折(fractureofthecalcaneum)。
跟骨骨折占全身骨折的2.9%,占足部骨折的30.3%
病因
高处坠落,足跟着地
导致跟骨压缩或劈裂
亦有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸
分类
根据跟骨后关节面骨折块的数量和位置
Ⅰ型骨折
指无论有几条骨折线,但没有移位
Ⅱ型骨折
指后关节面损伤成两部分的骨折
Ⅲ型骨折
指后关节面损伤成3个部分的骨折
Ⅳ型骨折
指后关节面损伤成4个及4个以上的骨折块,为严重的粉碎性骨折
严重粉碎骨折,最大骨块小于3cm,称为跟骨骨性毁损伤
根据是否影响距下关节
不波及
1.跟骨前端骨折 2.跟骨结节骨折 3.载距突骨折 4.跟骨结节的鸟嘴样骨折
波及
1.垂直压缩性骨折 2.单纯剪切暴力骨折 3.剪切和挤压暴力骨折 4.粉碎骨折
诊断
诊断
病史
外伤史，高处跌下，汽车或重物挤压等
临床表现
伤后局部疼痛、肿胀、压痛明显
皮下瘀血，足底扁平及跟部的畸形
不能负重和关节活动受限,不能行走
跟骨横径较健侧增宽
X线
明确骨折的类型、移位程度
注意
注意坠落伤虽为足着地受伤,但力可沿下肢向骨盆、脊柱传导,因此应注意髋部、脊柱的临床症状并及时进行X线平片检查,以免漏诊
治疗
治疗
目的
恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角,纠正跟骨变宽,维持正常的足弓高度和负重关系
原则
不波及距下关节的关节外骨折,移位不大的跟骨前端骨折、结节骨折,以及无移位载距突骨折
非手术治疗
较大的载距突骨折块移位
采用内侧入路切开复位内固定
跟骨体骨折骨折块移位较大
可手法复位石膏外固定,失败者切开复位内固定（减少晚期并发症）
跟骨结节鸟嘴状骨折（跟骨结节撕脱骨折）
采用闭合撬拨复位或切开复位,松质骨螺钉固定,并早期活动踝关节
波及距下关节的关节内骨折
手术达到解剖复位
严重粉碎性骨折
手术难以达到关节面解剖复位， 非手术治疗又极有可能遗留跟骨畸形者
在恢复跟骨外形的同时，可一期行距下关节融合
方法
非手术治疗
给予石膏或支具固定4~6周后可主动活动下肢诸关节
防止深静脉血栓形成及肌肉萎缩
10周左右可开始扶拐部分负重行走,12周后可完全负重
伤后4个月可逐渐恢复工作
闭合撬拨复位疗法
C型臂X线机透视下在跟腱止点处平行插入两枚粗克氏针,针端达后关节面下方后屈膝、踝跖屈位将塌陷的后关节面撬起。有跟骨变宽的需做双侧挤压。侧位及轴位透视,位置满意后,克氏针及石膏固定
6周后去除克氏针和石膏,练习踝关节活动
微创切开复位
采用跟骨后外侧小切口,应用解剖钢板加压骨栓内固定,降低了切口皮缘的坏死及感染率,有效地纠正了跟骨变宽畸形,取得了满意的治疗效果