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诊断学—检体诊断
西医诊断学——第三章检体诊断重点总结。包括基本检查方法视触叩听嗅，一般检查中全身状态检查与皮肤检查，淋巴检查；头部检查；颈部经常；胸部检查；腹部检查；神经系统检查等等重点思维导图。
编辑于2022-12-05 10:26:10 陕西- 期末重点
- 检体诊断
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检体诊断
基本检查方法
视诊
触诊✔
浅部触诊：检查体表潜在病变
关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索
深部触诊：检查腹腔内脏器和病变
深部滑行触诊
腹腔深部包块和胃肠病变
双手触诊
肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物
深压触诊
深在病变部位或确定腹腔压痛点
冲击触诊
大量腹水而肝、 脾难以触及时
叩诊
清音
生理情况：肺（含气组织）
过清音（病理性：肺气肿）
浊音
生理情况：肺➕心肝
病理状态：肺组织含气量减少（肺炎）
实音
生理情况：心肝
病理状态：大量胸腔积液或肺实变
鼓音
生理情况：胃泡及腹部
病理状态：肺空洞，气胸或气腹
记忆
✔病理： 正常叩诊是清音 肺泡过度充气是过清音 肺泡里一点水是浊音，灌满水是实音 肺烂一个大窟窿是鼓音
听诊
嗅诊
刺激性蒜味：有机磷农药中毒
烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒
氨味：尿毒症
腥臭味：肝性脑病
一般检查
全身状态检查
体温✔
腋下温度
时间：10min
正常值：36~37
口腔温度
时间：5min
正常值：36.3~37.2
✔适用人群：婴幼儿及意识障碍患者不宜
肛门温度
时间：5min
正常值：36.5~37.7
✔适用人群：小儿及神志不清者
脉搏✔
呼吸
血压✔
发育与体型
发育
正常指标
头长＝身高的1/7——1/8
胸围＝身高的一半
上肢展开长度＝身高
坐高＝下肢长度
发育成熟前
垂体前叶功能亢进：巨人症
垂体功能减退：垂体性侏儒症
甲状腺功能减退：呆小病
性激素受损
男性：阉人症
女性：男性化
体型
无力型（瘦长型）
超力型（矮胖型）
正力型（匀称型）
营养状态
体格测量指标：
身高和体重，体重指数，皮褶厚度，上臂周径
分类
营养良好
营养不良
营养中等
常见的营养异常状态
营养不良
体重减轻到低于正常10％，极度消瘦为恶质病
肥胖
体重超过正常20％
单纯肥胖
继发肥胖
意识状态
意识障碍
嗜睡（轻度）
意识模糊
昏睡
昏迷
浅昏迷
中度昏迷
深昏迷
谵妄
面容与表情
急性病容
面色潮红、 表情痛苦、兴奋不安 见于急性感染性疾病。
慢性病容
面色晦暗或苍白、 面容憔悴、双目无神 见于慢性消耗性疾病。
特殊面容
贫血面容
面白唇淡，表情疲惫
见于：各种贫血
肝病面容
见于：慢性肝病
二尖瓣面容
双颊紫红，口唇发绀
见于：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄
肾病面容
面白舌淡，双眼睑浮肿，舌缘有齿痕
见于：慢性肾病
粘液性水肿面容
颜面虚肿苍白，表情淡漠，毛发稀少，目光呆滞
见于：甲状腺功能减退症
甲亢面容
见于：甲状腺功能亢进
肢端肥大症面容
伤寒面容
无欲貌
伤寒，脑炎患者
苦笑面容
牙关紧闭，面肌隆起
破伤风
满月面容
面如满月，皮肤发红，伴痤疮和胡须生长
长期应用糖皮质激素，肾上腺皮质功能亢进症
面具面容
见于：震颤性麻痹，脑血管疾病
病危面容
见于：大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎
体位
自动体位
正常人
被动体位
极度衰弱，意识丧失
强迫体位
为减轻痛苦而被迫采取
强迫仰卧位
强迫俯卧位
强迫侧卧位
强迫坐位
强迫蹲位
强迫停立位
辗转体位
角弓反张体位
步态
偏瘫步态：左六右七画圈——脑血管病后遗症
剪刀步态：脑瘫或截瘫
醉酒步态：酒精中毒，小脑病变
慌张步态：震颤麻痹（帕金森）
蹒跚步态（鸭步）
佝偻病，大骨节病，进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位
跨阈步态
小腿颈前区肌群瘫痪患足下垂行走时必须高抬下肢以免足见与地面触碰而摔倒
腓总神经麻痹症
间歇性跛行
小脑共济失调步态
感觉性共济失调步态
皮肤检查✔
皮肤弹性
皮肤颜色
温度与出汗
皮疹
斑疹
局部发红，不凸出皮面
见于斑疹伤寒，丹毒，风湿性多形成性红斑
玫瑰疹
鲜红色圆形斑疹直径2 ~ 3cm，病灶周围血管扩张所致，按压可褪色，多出现于胸腹部
见于伤寒，副伤寒
丘疹
局部颜色改变，病灶凸出皮面
见于药物疹，麻疹，湿疹，猩红热
斑丘疹
丘疹周围有皮肤发红的底盘
见于猩红热，风疹，药疹
荨麻疹
又称风团，为稍隆起皮表的苍白或红色的局限性水肿，大小不等，形状各异，有巨痒和烧灼感
速发性皮肤变态反应所致，各种食物药物过敏
皮下出血✔
瘀点
不超过2mm
紫癜
3~5mm
淤斑
5mm以上
血肿
片状出血伴皮肤显著隆起
蜘蛛痣与肝掌✔
皮肤小动脉末端分支血管扩张所形成的血管痣
蜘蛛痣多出现在上腔静脉分布区域，如面颈手背上臂前臂前胸和肩颈部
雌激素导致毛细血管扩张，见于肝硬化和慢性肝炎
皮下结节
风湿小结
痛风结节
猪带绦虫囊尾蚴结节
Osler结节
水肿
按性质分
凹陷性水肿
粘液性水肿
象皮肿
分度
轻度
中度
重度
溃疡与瘢痕
毛发
脱落原因
局部皮肤病变
神经营养障碍
内分泌性疾病
某些发热性疾病
某些药物及放射线性影响
外伤
老龄
淋巴结检查✔
检查方法顺序
耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上腹股沟、腘窝
浅表淋巴结肿大的临床意义
局限性淋巴结肿大
非特异性淋巴结炎
急性感染引起的淋巴结肿大特点
质软
有压痛
表面平滑， 无粘连
肿大到一定程度即停止
应用有效抗菌药物后多很快缩小或消失。
慢性感染引起的淋巴结肿大特点:
质地较硬，但最终仍可缩小或消失。
淋巴结结核
常发生于颈部血管周围，
多发性， 大小不等,
质地稍硬,
可互相粘连或与周围组织粘连。
如发生干酪样坏死， 可触及波动，晚期可溃破，
不易愈合而形成瘘道，愈合后可形成不规则瘢痕
恶性肿瘤淋巴转移
质地坚硬， 有时呈橡皮样感，
一般无压痛,
可与周围组织粘连，有时肿大淋巴结界限不清。
若左侧锁骨 上窝出现大而坚硬无压痛的淋巴结，应考虑一若左侧锁骨上窝出现大而坚硬无压痛的淋巴结，应考虑胃癌或食管癌的转移所致。此处为胸导管进入颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。
全身性淋巴肿大
淋巴结肿大的部位可遍布全身，大小不等，无粘连
临床意义
感染性疾病
传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、艾滋病、血行播散型肺结核
结缔组织疾病
结节病、坏死性淋巴结炎、系统性红斑狼疮
血液系统疾病
淋巴细胞白血病、淋巴瘤
头部检查
头发
头颅及颜面
大小及形态
大小
头颅的大小以头围来衡量，即自眉间最凸出处经枕骨粗隆绕头一周的长度。 正常成人头围>=53cm
形态
小颅：智力障碍
方颅：佝偻病先天性梅毒，先天性成骨不全
巨颅：脑积水
落日现象—双目下视，巩膜外露的特殊面容
尖颅：先天性疾患尖颅并指畸形
头颅运动
头部活动受限——多见于颈椎病
头部不随意的动——见于帕金森病
与颈动脉搏动-致的点头运动，称为DeMusset征，见于严重的主动脉关闭不全
头部器官
眼✔
眉毛
眉毛外1/3稀疏或脱落：粘液性水肿或甲减
特别稀少：麻风病
眼睑✔
睑内翻
沙眼
眼睑水肿
肾炎，营养不良，贫血以及血管神经性水肿
上睑下垂
单侧——动眼神经麻痹
双侧——重症肌无力
眼睑闭合不全
单侧闭合不全——面神经麻痹
双侧闭合不全——甲亢
泪囊
检查部位：双眼内眦下方
有急性炎症时不可做此检查
结膜
结构
睑结膜
穹隆部结膜
球结膜
病理表现
结膜苍白：贫血
结膜发红：结膜炎，角膜炎
结膜发黄：黄疸
结膜颗粒与滤泡：沙眼
结膜散在出血点：亚急性心内膜炎
结膜水肿：颅内压增高，重症水肿，出血热
巩膜
正常巩膜不透明瓷白色
虹膜
纹理模糊或消失：虹膜炎症，水肿或萎缩
角膜
白斑云翳：导致视力障碍
角膜血管增生：严重沙眼
角膜软化：营养不良，维A缺乏
角膜溃疡：外伤
类脂质沉着：角膜边缘灰白色浑浊环（老年环）
铜代谢障碍：角膜边缘黄色或棕褐色环（KF环—肝豆状核变性）
瞳孔✔
正常瞳孔
直径2~5mm，两侧等大等圆
缩小与扩大
瞳孔缩小
虹膜炎，有机磷农药中毒，吗啡，氯丙嗪（领妈情）
瞳孔扩大
青光眼绝对期，视N萎缩，颈交感N刺激，药物（阿托品，可卡因），完全失明，外伤
瞳孔不等大：颅内病变，脑疝
由外向里
眼球
眼球突出
双侧突出：甲亢
Stellwag征：瞬目减少
Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂
Mobius征：集合运动减弱
Joffroy征：上视时无额纹出现
单侧突出
炎症或框内占位性病变
眼球凹陷
双侧
严重脱水
单侧
Honer综合征，眶尖骨折
眼内压
眼内压降低：眼球萎缩，脱水
眼内压增高：青光眼
眼功能检查
视力
远视力和近视力
色觉
色盲
色弱
视野
眼底检查
耳
外耳
耳廓
视诊➕触诊
外耳道
成人向后上方拉，儿童向后下方拉
外耳道炎：痒痛伴有黄色液体流出
外耳道疖肿：局限性红肿，触痛明显
急性中耳炎：脓性分泌物，耳痛伴畏寒发热
颅底骨折：血液或脑脊液流出
外耳道瘢痕狭窄：耳蒙耳鸣
中耳
观察鼓膜是否穿孔
乳突
听力
鼻
鼻的外形
蝶形红斑：系统性红斑狼疮
黑褐色斑点：肝脏疾病或黑热病
鼻发红并有小丘疹：痤疮
酒渣鼻：鼻翼处红斑，毛细血管扩张，组织肥厚
鞍鼻：鼻骨骨折，鼻骨发育不全和先天性梅毒
蛙状鼻：巨大鼻息肉
鼻翼煽动
大叶性肺炎，支气管哮喘，心源性哮喘
鼻中隔
鼻中隔偏曲
鼻中隔穿孔
鼻粘膜及鼻腔分泌物
急性鼻炎
鼻黏膜肿胀，伴鼻塞、流涕
慢性鼻炎
鼻黏膜组织肥厚
萎缩性鼻炎
鼻黏膜萎缩
鼻出血
单侧出血
鼻外伤，鼻腔感染，鼻咽癌
双侧出血
感染性疾病，血液病，血管病变，维生素缺乏，慢性肝，肾病，子宫内膜异位
鼻窦
蝶窦解剖位置较深，不能在体表检查到压痛
口腔✔
口唇
口唇苍白：贫血，虚脱，主动脉瓣关闭不全
口唇深红：急性发热性疾病
口唇疱疹：大叶性肺炎，流行性脑脊髓膜炎
口角糜烂：核黄素缺乏
口唇干燥：重度脱水
口唇水肿：血管神经性水肿
口唇肥厚：粘液性水肿，肢端肥大症
唇裂：口唇先天性畸形
口腔黏膜
蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能减退症
粘膜下出血：各种出血性疾病，维生素缺乏
麻疹粘膜斑：麻疹
口腔粘膜溃疡：慢性复发性口疮，系统性红斑狼疮
鹅口疮：长期使用广谱抗生素，体弱
牙齿及牙龈
牙齿
斑釉牙
长期饮用含氯量高的水，服用四环素等药物
哈钦森牙
先天性梅毒
牙间隙过宽
肢端肥大症
牙龈
牙龈水肿：慢性牙周炎
牙龈出血：牙龈局部病变，全身性出血性疾病
牙龈溢脓：慢性牙周炎，牙龈瘘管
铅线：慢性铅中毒
舌✔
干燥舌：阿托品作用，严重脱水
舌体增大：舌炎、口腔炎；呆小病，粘液性水肿
裂纹舌：先天愚型，核黄素缺乏
地图舌：移行性舌炎，核黄素缺乏（地图黄）
草莓舌：猩红热（草莓红）
牛肉舌：糙皮病（牛肉糙）
镜面舌：缺铁性贫血，恶性贫血（铁镜面）
毛舌：衰弱，应用广谱抗生素
运动异常：舌体震颤—甲亢；偏向一侧—舌下神经麻痹
咽部及扁桃体✔
口咽及扁桃体
急性咽炎
慢性咽炎
扁桃体炎
白喉
扁桃体肿大分度
喉
急性失音或声音嘶哑
急性喉炎，喉返神经受损，喉癌，喉结核
口腔及气味
臭味：齿龈炎，牙周炎等
腥臭味：齿槽脓肿
血腥味：齿龈出血
烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒
肝臭味：肝脓肿，肝坏死
大蒜味：有机磷农药中毒
腮腺
腮腺肿大的表现：以耳垂为中心隆起
急性流行性腮腺炎
一侧或双侧腮腺肿大，触诊有压痛感，边界不清，腮腺导管开口处红肿
急性化脓性腮腺炎
单侧腮腺肿大，腮腺导管开口处有脓性分泌物流出
腮腺肿瘤
颈部检查
颈部外形与分区
颈前三角
胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前正中线的区域
颈后三角
胸锁乳突肌后缘，锁骨上缘与斜方肌前缘之间
颈部姿势与运动
头不能抬起
严重消耗性疾病晚期，重症肌无力
斜颈
先天性斜颈，颈肌挛缩，颈肌外伤，瘢痕收缩
颈部运动受限伴疼痛
软组织炎症，颈肌扭伤，脊椎结核或肿瘤
颈部强直
脑膜刺激的特征，见于各种脑膜炎，蛛网膜下腔出血
颈部包块
淋巴结肿大
炎性，恶性肿瘤淋巴结转移，淋巴瘤
良性包块
甲状腺瘤，腮腺瘤，舌下囊肿
恶性肿瘤
甲状腺癌，涎腺癌
颈部血管
颈静脉
正常充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3以内
颈静脉怒张
充盈超过2/3
静脉压增高，右心衰，缩窄性心包炎，心包积液，上腔静脉阻塞综合征
颈动脉异常
安静下颈动脉明显搏动为异常
见于主动脉瓣关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血
颈静脉异常
三尖瓣关闭不全
颈部血管杂音
颈动脉或椎动脉狭窄，大动脉炎或硬化
甲状腺✔
甲状腺肿大分度✔
Ⅰ度
不能看到肿大但能触及
Ⅱ度
能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌内
Ⅲ度
超过胸锁乳突肌外缘
气管偏移✔
偏向健侧
（气液块）大量胸腔积液，积气，纵膈肿瘤，单纯甲状腺肿大
拉向患侧
肺不张，肺纤维化，胸膜黏连肥厚
胸部检查
胸部体表标志及分区
骨骼标志
胸骨角（Louis）
第二肋间隙平面
是计数前胸壁的肋骨和肋间隙的标志
标志支气管分叉，上下纵膈分界及第4/5胸椎水平
脊柱棘突
是背部后正中线的标志
第7颈椎棘突最突出，是计数胸椎棘突的标志
肩胛下角
平第七肋骨或第七肋间隙
相当于第八胸椎水平
肋骨
胸骨下角
胸部体表标志线
前正中线
锁骨中线
腋前线
腋后线
腋中线
肩胛线
后正中线
胸部分区
腋窝
胸骨上窝
锁骨上窝
锁骨下窝
肩胛上区
肩胛区
肩胛间区
肩胛下区
胸廓、胸壁与乳房检查
胸廓检查
正常胸廓
特点：近似圆锥形，上窄下宽，两侧对称
成人：前后＜左右（1∶1.5）
小儿老人：前后≤左右
异常胸廓
桶状胸（1∶1）
慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，老人，体胖者
扁平胸（1∶2）
瘦长者，慢性消耗性疾病—肺结核
鸡胸
又称：串珠胸、肋膈沟、佝偻病胸
前后＞左右，上下径缩短
佝偻病
漏斗胸
剑突处凹陷
佝偻病，胸骨下部长期受压，二尖瓣脱垂患者
胸廓一侧或局限性变形
胸廓膨隆
一侧膨隆
大量胸腔积液，气胸，液气胸，胸内巨大肿物
局限性隆起
心脏肥大，大量心包积液，主动脉瘤，胸内或胸壁肿瘤，胸壁炎症，皮下气肿
胸廓凹陷
肺不张，肺纤维化，广泛性胸膜增厚粘连，肺叶切除术后
脊柱畸形引起的胸廓变形
脊柱后凸畸形（驼背）
胸椎结核，强直性脊柱炎，老年人，骨质软化症
脊柱侧凸畸形
胸椎疾患，长期姿势不正或发育畸形
胸壁检查
胸壁静脉
腔静脉受阻
皮下气肿
肺，气管胸膜受损
胸壁压痛
局部压痛
肋间神经炎，肋软骨炎，带状疱疹，肋骨骨折，胸壁软组织炎症，肿瘤浸润
胸骨压痛或叩击痛
白血病
肋间隙回缩或膨隆
肋间隙回缩
三凹征：肋间隙，锁骨上窝，胸骨上窝
肋间隙膨隆
大量胸腔积液，张力性气胸，严重肺气肿
乳房检查
视诊
大小、对称
一侧增大：先天畸形
一侧缩小：发育不全
外表
急性乳腺炎
外表发红，肿胀疼痛，发热
淋巴性水肿
橘皮样：表皮水肿隆起，毛囊下陷
浅表淋巴管被乳腺癌堵塞
乳房溃疡、瘘管
乳腺炎，结核或脓肿
单侧乳房浅表静脉扩张
晚期乳腺癌，肉瘤
双侧乳房浅表静脉扩张
妊娠，哺乳
乳头状态
乳头内陷
自幼：发育异常
近期：癌变，炎症
分泌物
血色分泌物——乳管内乳头状瘤，乳腺癌
黄色或黄绿色——乳腺囊性增生，乳腺癌
棕褐色——乳管内乳头状瘤，乳腺囊性增生病
男性乳房发育
雌激素过多——睾丸功能不全，甲亢，肾上腺亢
触诊
触诊方法：滑动触诊
触诊顺序
先触健侧，后触患侧
外上→外下→内下→内上→中央
触诊内容
硬度和弹性
压痛
炎症有压痛；恶性病变无压痛
包块
定位
大小
外形
硬度
压痛
活动度
良性病变：活动度大
炎性病变：较固定
恶性病变：早期可活动，后期固定
常见病变
急性乳腺炎
哺乳期妇女，尤其是初产妇
有压痛，全身中毒症状
乳房肿块
良性肿块
乳房纤维腺瘤，乳管内乳头状瘤，乳房囊性增生病，慢性脓肿，乳管堵塞
恶性肿块（最常见）
乳腺癌，乳房肉瘤
肺和胸膜检查✔
视诊
呼吸运动
正常
👧胸式呼吸——胸廓运动为主（肋间肌）
👨腹式呼吸——腹部运动（膈肌）
呼吸类型的改变
胸式呼吸↓
肺炎，重症肺结核，胸膜炎，肋骨骨折，肋间隙麻痹等胸部疾患
腹式呼吸↓
腹膜炎，腹水，巨大卵巢囊肿，肝脾极度肿大，妊娠晚期
呼吸困难
吸气性呼吸困难
气管阻塞，气管异物，三凹征
呼气性呼吸困难
支气管哮喘，阻塞性肺气肿
混合性呼吸困难
大量胸腔积液，自发性气胸，支气管肺炎，急性肺水肿
呼吸频率
正常呼吸频率
成人：12~20次/分，呼吸与脉搏1∶4
新生儿：44次/分
异常呼吸频率
呼吸过快（＞20）
剧烈活动，发热，疼痛，贫血，甲亢呼吸功能障碍，心力衰竭，肺炎，胸膜炎，精神紧张
呼吸过缓（＜12）
深水，颅内高压，粘液性水肿，吗啡及巴比妥中毒
呼吸停顿，心跳💓仍在
脑疝，延髓麻痹，感染性多发性神经炎
呼吸深度变化
呼吸浅快
呼吸肌麻痹，腹部病变如水肿，严重鼓肠，；肺部疾病如肺炎，胸膜炎，气胸；肥胖
呼吸深快
剧烈运动，神经紧张
呼吸深慢
代谢性酸中毒——库斯莫尔呼吸（Ksusmail）
呼吸节律✔
潮式呼吸⭐
陈—施呼吸
表现
浅慢→深快→浅慢→停
机制
呼吸中枢兴奋性降低
常见
某些中毒，中枢神经系统疾病
间停呼吸⭐
比奥呼吸
表现
呼吸→暂停
机制
呼吸中枢兴奋性降低
常见
脑膜炎，颅内高压，中毒，尿毒症，临终前
抽泣样呼吸
颅内高压，脑疝前期，临终前
叹息样呼吸
神经衰弱，精神紧张，抑郁者
触诊
胸廓扩张度
触觉语颤✔
语颤的影响因素
气道是否通畅
发音强弱，语调高低
支气管与胸膜间距
脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近
胸壁的厚度
正常语颤强弱分布
男＞女；成人＞儿童
瘦＞胖
前胸：上＞下
右上胸＞左上胸
背部：下＞上
临床意义
语颤减弱或消失
语颤增强
叩诊
听诊
正常呼吸音✔
支气管呼吸音
产生机制
吸入或呼出的气流在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音。
特点
颇似“ha”音，音强而调高。
吸气时弱而短，呼气时强而长。
分布
喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及1、2胸椎附近
越靠近气管区，其音响越强，音调越低
肺泡呼吸音
产生机制
这种肺泡壁弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。
特点
柔和吹风样的“fu”声，音调较低。
吸气时音响较强，较高，时相较长。呼气反之
分布
肺组织相应的体表部位
影响因素
呼吸深浅
肺组织弹性
胸壁厚度
年龄：儿童＞老人
性别：男＞女
部位
乳房下，肩胛下＞腋窝＞肺尖及肺下缘
支气管肺泡呼吸音
产生机制
兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合性呼吸音
特点
*吸气音和呼气音的强弱、音调、时限大致相等。
*吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，音调较强略高
*呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音较弱稍低
分布
胸骨角附近肋1、2 背部肩胛间区胸3、4水平 肺尖前后部。
病理性呼吸音
病理性支气管呼吸音
肺组织实变
大叶性肺炎实变期、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤
肺内大空洞
肺结核、肺脓肿、肺癌形成空洞
压迫性肺不张
胸腔积液
病理性肺泡呼吸音
减弱或消失
呼吸运动障碍
如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等;
呼吸肌疾病
如重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高等;
呼吸道阻塞
如支气管炎、支气管哮喘、支气管狭窄等
肺顺应性降低
如肺气肿、肺间质炎症、肺淤血等
胸膜疾病
如胸腔积液、气胸、胸膜增厚及粘连等;
胸壁增厚
如胸壁水肿、肥胖等
增强
双侧增强
机体需氧量增加
运动、发热或甲亢
缺氧兴奋呼吸中枢
贫血
血液酸度增高
酸中毒
单侧
一侧呼吸运动减弱，另一侧代偿性增强。
呼气音延长
下呼吸道部分阻塞、痉挛、狭窄
支气管炎、支气管哮喘等
肺组织弹性减退
慢性阻塞性肺气肿等
断续性呼吸音
肺结核、肺炎、支气管肺癌等。
粗糙性呼吸音
支气管炎或肺炎的早期
病理性支气管肺泡呼吸音
支气管肺炎
肺结核
大叶性肺炎初期
啰音✔
听觉语音
支气管语音
增强
肺实变，肺空洞，肺不张（压迫性）
减弱
衰弱，支气管阻塞，慢性阻塞性肺气肿，胸腔积液，气胸，胸膜增厚，胸壁水肿
羊鸣音
中等胸腔积液上方受压，肺实变➕胸腔积液
耳语音
增强
肺实变，肺空洞，压迫行肺不张
胸耳语音（耳语音增强）
肺实变较广泛的体征
胸膜摩擦音
机制
胸膜发生炎症，呼吸时，脏壁两层互相摩擦
听诊特点
胸廓下侧沿腋中线——最易听到
临床意义
胸膜炎症
胸膜肿瘤
肺部病变累及胸膜
肺炎，肺梗死
胸膜高度干燥
严重脱水
尿毒症
常见呼吸系统病变的体征
心脏血管检查
视诊
心前区胸廓
心前区隆起
胸骨下段及胸骨左缘3，4，5肋间
先天性（后天性）心脏病，儿童期慢性心包炎
心前区饱满
大量心包积液
心前区凹陷
佝偻病的鸡胸，漏斗胸
心尖搏动✔
位置
左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5~1.0cm处 搏动范围2.0~2.5cm
心尖搏动移位
生理性
体位，胖瘦，小儿，妊娠
病理性
左心室肥大——左下
右心室肥大——向左
双侧室扩大——向左下
触诊
震颤
心包摩擦感
各种心包炎
叩诊
心浊音界临床意义✔
左室大：靴型心——高血压（高兴穿靴子）
左心房大：梨形心——二尖瓣狭窄（二狭喜欢吃梨）
左、右心室增大：普大心——全心衰，心肌炎
烧瓶心——心包积液（烧包）
听诊
心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区：心尖区
肺动脉瓣区：胸骨左缘肋2
主动脉瓣区：胸骨右缘肋2
主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘肋3
三尖瓣区：胸骨左缘4，5肋
听诊顺序
心尖区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
心律✔
窦性心律不齐
过早搏动
心房颤动
听诊特点
二尖瓣狭窄，冠心病，甲亢
心音
心音的产生
心音的改变
心音强度改变
第一心音强度改变
影响因素
心肌收缩力与收缩速率
心室充盈程度
瓣膜位置高度
瓣膜结构与活动性等
S₁↑
二尖瓣狭窄，高热，贫血，甲亢
S₁↓
二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，P-R间期延长 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭
S₁强弱不等
房颤，完全性房室传导阻滞，多发性室早
第二心音强度改变
S₂＝A₂+P₂
S₂增强↑
原理
循环阻力增高或血流量增加
A₂↑
高血压，动脉粥样硬化
P₂↑
肺心病，肺动脉高压，二尖瓣狭窄
S₂减弱↓
原理
循环阻力降低或血流量减少
A₂↓
主动脉瓣关闭不全或狭窄
P₂↓
肺动脉瓣关闭不全或狭窄
心音性质改变
钟摆律
胎心率——心率＞120次/min
临床意义：重症心肌炎，大面积急性心肌梗死
心音分裂
第一心音分裂
二、三尖瓣关闭不同步
病理情况
电活动延迟——右束支传导阻滞
机械活动延迟——右心衰，肺动脉高压
第二心音分裂
主、肺动脉瓣关闭不同步
生理性分裂
通常分裂（P₂落后于A₂）
右室射血延长
完全性右束支传导阻滞
肺动脉瓣狭窄
二尖瓣狭窄
左室射血缩短
二尖瓣关闭不全，室间隔缺损
固定分裂
房间隔缺损
反常分裂（A₂落后于P₂）
完全性左束支传导阻滞
主动脉瓣狭窄
重度高血压
额外心音
舒张期额外心音
奔马律
概述
S₂后出现
心肌严重损害的体征
舒张早期奔马律（最常见）
机制：心室舒张期负荷过重，心肌张力降低，心室壁顺应性减退
听诊特点
低弱
舒张期S₂后
左室心尖部，右室胸骨下段左缘最清晰
临床意义
左心室——心力衰竭，急性心肌梗死，重症心肌炎及扩张性心肌病
右心室——右心室扩张，右心衰竭，肺动脉高压症，慢性肺源性心脏病
舒张晚期奔马律
机制
听诊特点
低弱
距S₂远，S₁近
听诊最清晰部位
呼吸影响：左呼右吸
临床意义
左心室：高血压性心脏病，肥厚型心脏病，主动脉瓣狭窄
右心室：肺动脉高压症，肺心病，肺动脉瓣狭窄
重叠型奔马律
左右心衰伴心动过速，风湿热
开瓣音
二尖瓣开放拍击音，S₂后
听诊特点
高响短脆
呼气时增强
心尖区内侧最清晰
临床意义
二尖瓣狭窄，瓣膜尚有一定弹性
二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接证据，是二尖瓣分离术适应证的重要参考指标
心包叩击音
听诊特点
S₂后，响亮短促，心尖区及胸骨下段最清楚
临床意义：缩窄性心包炎
肿瘤扑落音
听诊特点：S₂后，似开瓣音，低，心尖区胸骨左缘肋3、4最清楚
临床意义：心房黏液瘤
收缩期额外心音
收缩早期喷射音
肺动脉收缩期喷射音
肺动脉高压，原发性肺动脉扩张，轻中度肺动脉瓣狭窄，房（室）间隔缺损
主动脉收缩期喷射音
高血压，主动脉瘤，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，主动脉缩窄
收缩中晚期喀喇音
听诊特点
S₁后
高短脆
最响部位：心尖稍内侧
随体位改变：下蹲位延长，直立提前
临床意义
二尖瓣脱垂，乳头肌功能不全，肥厚型心肌病
二尖瓣脱垂综合征：二尖瓣关闭不全伴收缩晚期杂音
医源性额外心音
人工瓣膜音
人工起搏音
心脏杂音
产生机制
血流加速
剧烈运动，高热，严重贫血，甲亢
瓣膜口、大血管通道狭窄
瓣膜口器质性狭窄（二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄）、大血管（先天性主动脉缩窄）
瓣膜关闭不全
器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全
相对性：扩张型心肌病，二尖瓣脱垂，冠心病，主动脉硬化，高血压病
异常血流通道
室间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘
心腔内漂浮物
瓣叶赘生物，心室内乳突肌或腱索断裂的残端漂浮
大血管瘤样扩张
动脉瘤
特性与听诊要点
最响部位
心尖区——二尖瓣
胸骨左肋2——肺动脉瓣
胸骨右肋2——主动脉瓣狭窄
胸骨左肋3、4——室间隔缺损
出现的时期
首先识别S₁、S₂
收缩期杂音SM
舒张期杂音DM
连续性杂音CM
双期杂音BM
早期，中期，晚期，全期杂音
性质
音调（柔和粗糙）
功能性杂音往往柔和
器质性杂音往往粗糙
音色
吹风样，隆隆样，叹气样，机器声样，乐音样
强度与形态
影响因素
狭窄程度，血流速度，狭窄口两侧压力差，胸壁厚薄
强度
Levine六级分级法适用于收缩期
舒张期不分级，分轻，中，重
形态
递增型——二尖瓣狭窄的舒张中晚期杂音
递减型——主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音
递增—递减型——菱形杂音，主动脉瓣狭窄的收缩期杂音
连续型杂音——动脉导管未闭
一贯型杂音——二尖瓣关闭不全的收缩期杂音
传导方向
二尖瓣关闭不全——左腋下
主动脉瓣关闭不全——心尖部
主动脉瓣狭窄——颈部
二尖瓣狭窄——无传导
肺动脉瓣狭窄——胸骨左缘第2肋间
室间隔缺损——胸骨左缘3、4肋间
体位的影响
左侧卧位——二尖瓣狭窄
坐位前倾——主动脉瓣关闭不全
呼吸的影响
深吸气——回心血量增多，三尖瓣、肺动脉瓣杂音增强
深呼气——二尖瓣、主动脉瓣杂音增强
运动的影响
杂音增强
杂音的临床意义
子主题
收缩期杂音
二尖瓣区
器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂
相对性杂音：冠心病，高心病，贫血性心脏病，扩心病
功能性：运动，发热，贫血，妊娠，甲亢
主动脉瓣区
器质性：主动脉瓣狭窄
相对性：主动脉扩张，高血压，主动脉粥样硬化
肺动脉瓣区
器质性：肺动脉瓣狭窄
相对性：房间隔缺损，二尖瓣狭窄
功能性：儿童，青少年多见
三尖瓣区
器质性：极少见，伴颈静脉搏动，肝脏收缩期搏动
相对性：三尖瓣关闭不全
其他部位收缩期杂音
室间隔缺损——响亮粗糙的全收缩期杂音伴震颤
梗阻性肥厚型心肌病——粗糙的喷射性收缩期杂音
舒张期杂音
二尖瓣区
器质性
二尖瓣狭窄
舒张中晚期隆隆样杂音、开瓣音
相对性
主动脉瓣关闭不全，Austin Flint杂音
柔和的舒张中期杂音、开瓣音
主动脉瓣区
器质性
风湿性主动脉瓣关闭不全，感染性心内膜炎，梅毒，二叶式主动脉瓣等
特点：舒张早期叹气样杂音
相对性
严重高血压，动脉粥样硬化导致的升主动脉根部开展，主动脉瓣关闭不全
特点：杂音柔和
肺动脉瓣区
器质性：极少
相对性
二尖瓣狭窄，肺心病
特点：柔和叹气样
三尖瓣区
胸骨左肋4、5，低调隆隆样
连续性杂音
动脉导管未闭，动静脉瘘，主肺动脉间隔缺损，冠状动脉静瘘，冠状动脉瘤破裂
心包摩擦音
位置：胸骨左肋3、4
各种感染性心包炎，风湿性病变，尿毒症，系统性红斑狼疮，心包肿瘤
血管检查
周围血管征
常见循环系统病变体征
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣关闭不全
心包积液
心力衰竭
腹部检查
腹部分区
九区法
左上腹部（左季肋部）
脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺
左侧腹部（左腰部）
降结肠、空肠或回肠、左肾
左下腹部（左髂部）
乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索
上腹部
胃、肝左叶、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头腺体、腹主动脉
中腹部（脐部）
十二指肠、空肠和回肠、腹主动脉、肠系膜、大网膜
下腹部
回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫
右上腹部（右季肋区）
肝右叶、胆囊、结肠、肝曲、右肾、右肾上腺
右侧腹部（右腰区）
升结肠、空肠、右肾
右下腹部（右髂区）
盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索
四区法
右上腹
左上腹
右下腹
左下腹
视诊
腹部外形
正常
腹部平坦
腹部饱满
腹部低平
异常
腹部膨隆
全腹膨隆
局部膨隆
腹部凹陷
全腹凹陷：消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质（舟状腹）
局部凹陷：手术后腹壁瘢痕收缩所致
呼吸运动
腹式呼吸减弱消失
腹膜炎，腹水，剧烈腹痛，腹内巨大肿块，妊娠，膈肌麻痹
腹式呼吸增强
见于癔病，胸水
腹壁静脉✔
胃肠型和蠕动波
腹壁皮肤
触诊✔
腹壁紧张度
压痛及反跳痛
液波震颤
脏器触诊✔
肝脏触诊
胆囊触诊
胆囊点：腹直肌外缘与肋弓交界处
墨菲征：急性胆囊炎
库瓦西耶征：胰头癌
脾脏触诊
肾脏触诊
叩诊
腹部叩诊
明显鼓音——胃肠胀气，人工气腹，胃肠穿孔
明显的浊音或实音——腹腔肿瘤，肿大脏器，大量腹水
肝脏及胆囊叩诊
胃泡鼓音区
脾脏叩诊
肾脏叩诊
叩击痛：肾炎，肾盂肾炎，肾结石，肾结核，肾周围炎
膀胱叩诊
腹水叩诊
移动性浊音：腹水＞1000ml
听诊
肠鸣音
正常：4—5次/min
肠鸣音活跃（＞10次）：饥饿，急性肠炎，胃肠出血，服用泻药
肠鸣音亢进：机械性肠梗阻
肠鸣音减少或消失：急性腹膜炎，电解质紊乱，严重脓毒血症所致肠麻痹
振水音✔
空腹或餐后6—8h仍能听到——幽门梗阻，胃扩张
血管杂音
左右上腹部收缩期吹风样血管杂音——肾动脉狭窄
中腹部收缩期喷射性血管杂音——腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄
下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音——髂动脉狭窄
脐周连续性静脉杂音——门脉高压侧支循环
左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉——吹风样血管杂音
摩擦音
搔弹音
肝下缘测定
微量腹水测定
腹部常见病变体征✔
神经系统检查
脑神经检查✔
嗅神经
视神经
动眼神经、滑车神经及展神经
三叉神经
面神经✔
前庭蜗神经
舌咽神经和迷走神经
副神经
舌下神经
感觉功能检查
检查法
浅感觉
触觉
痛觉
温度觉
深感觉
运动觉
位置觉
振动觉
复合感觉
皮肤定位觉
实体辨别觉
两点辨别觉
体表图形觉
临床意义
感觉障碍
疼痛
局部痛
放射痛
牵涉痛
烧灼样神经痛
扩散痛
幻肢痛
感觉减退
感觉异常
感觉过敏
感觉分离
感觉倒错
类型
神经末梢型——四肢远端，手套装、袜状
神经根型（后根）——阶段性带状分布
脊髓型
脊髓半横贯型：对浅同深是半切。同侧深感觉障碍，对侧温痛觉障碍
脊髓横贯型：横贯以下全完蛋
内囊型——对侧偏瘫，同侧偏盲
脑干型——交叉性，同侧面部感觉障碍，对侧躯体感觉障碍
皮质型——对侧上肢和下肢单肢体感觉障碍，复合性感觉障碍
运动功能检查
随意运动
肌力分级
临床意义
中枢性瘫痪
周围性瘫痪
不随意运动
震颤
静止性震颤
动作性震颤
姿势性震颤
扑翼样震颤
老年性震颤
舞蹈症
手足抽搐症
手足徐动症
被动运动
检查方法：检查肌张力
临床意义
肌张力降低——周围神经，脊髓灰质前角
肌张力增强
（痉挛性）折刀样——锥体束损害
（强直性）铅管样，齿轮样——锥体外系损害，帕金森
共济运动
检查方法
指鼻试验
对指试验
轮替动作
跟膝胫试验
闭目难立征
临床意义
感觉性共济失调
小脑性共济失调
前庭性共济失调
神经反射检查✔
浅反射✔
深反射
病理反射✔
巴宾斯征是最重要的锥体束损害的征象
一岁以下婴儿由于锥体束尚未发育完善，本征阳性
脑膜刺激征✔
拉塞格征✔
腰间盘突出症，坐骨神经痛，腰骶神经根炎