药理-治疗心力衰竭的药物-循环系统

ACEI抑制药:卡托普利,扩张血管,降低心脏负荷,显著降低心衰病死率,全部心衰都可使用。 2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药:氯沙坦,机制与ACEI相近,目前主要用于因严重...

治疗心力衰竭的药物

• 心力衰竭的病理生理学
  • 心衰时心肌功能及结构变化
    • 心肌功能变化
      • 心肌收缩力减弱
      • 舒张功能障碍
    • 心脏结构变化
      • 心肌肥厚、心腔扩大
  • 心衰时N内分泌变化
    • 交感N系统激活
      • 心输出量下降
    • RAAS激活
      • 肾血流量减少
    • 精氨酸加压素（AVP）增多
      • 收缩血管
    • 血液及心肌组织中内皮素（ET）增多
      • 收缩血管
    • 心衰时心房钠尿肽（ANP）和脑钠肽（BNP）、肾上腺髓质素（AM）分泌增多
      • 舒血管、减少水钠潴留
  • 心衰时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化
    • β1受体下调
    • β1受体与兴奋性Gspr脱偶联或减敏
    • Gpr偶联受体激酶（GRKs）活性增加
• 分类
  • RAAS系统抑制药
    • 血管紧张素转化酶抑制药
    • 血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药
    • 醛固酮拮抗药
  • 利尿药
  • β肾上腺素受体阻断药
  • 正性肌力药
    • 强心苷
    • 非苷类正性肌力药
  • 扩血管药
  • 钙增敏药及钙通道阻滞药
• RAAS系统抑制药
  • 血管紧张素转化酶抑制药
    • 简称ACEI，常用卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利
    • 机制
      • 降低外周血管阻力，降低心脏后负荷
        • 抑制血管紧张素转化酶（ACE），使血液及组织中AngⅡ含量降低，减弱AngⅡ收缩血管作用
      • 减少醛固酮生成
        • 降低心脏前负荷
      • 抑制心肌及血管重构
      • 对血流动力学的影响
        • 改善心脏舒张功能，增加肾血流量
      • 降低交感N活性
        • 抑制突触前膜和中枢N系统AT1受体，恢复心衰时下调的β受体数量，提高副交感N张力
    • 临床应用
      • 对舒张性心力衰竭疗效明显
      • 妊娠期、哺乳期禁用
  • 血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药
    • 直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用
    • 常用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、依普沙坦、替米沙坦、奥美沙坦
  • 抗醛固酮药
    • 代表药：螺内酯
    • 充血性心力衰竭
    • 降低室性心律失常发生率
    • 肾功能不全者禁用
• 利尿药
  • 促进钠离子、水的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低V压，消除或缓解V淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿
  • 大量利尿药减少有效循环血量，降低心排血量；反射性交感N兴奋，加重组织器官灌流不足，加重肝肾功能障碍；电解质平衡紊乱，低钾血症，是诱发心律失常常见原因之一
• β肾上腺素受体阻断药
  • 机制
    • 拮抗交感活性
      • 阻断β受体、拮抗过量儿茶酚胺对心脏毒性作用，防止过量儿茶酚胺所致的大量钙离子内流，减轻由此导致的大量能量消耗与线粒体损伤
      • 减少肾素释放，抑制RAAS
      • 上调心肌β受体数量
      • 改善β受体对儿茶酚胺的敏感性
    • 抗心律失常与抗心肌缺血作用
      • 降低CHF病死率和猝死
  • 临床
    • 舒张功能障碍型心衰（扩张型心肌病）
    • 严重心动过缓、严重左室功能减退。明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用
  • 注意事项
    • 正确选择适应症
    • 长期应用
    • 应从小剂量开始
    • 应合并使用其他抗CHF药
• 正性肌力药物
  • 强心苷类
    • 药理作用及机制
      • 对心脏的作用
        • 正性肌力作用
          • 强心苷与钠钾ATP酶结合并抑制其活性，通过钠钙双向交换机制，钙离子增加，心肌收缩加强
        • 减慢心率作用（负性频率）
          • 心搏出量增加，反射性兴奋迷走N，增加心肌对迷走N的敏感性
        • 对传导组织和心肌电生理特性的影响
          • 降低窦房结自律性，减慢房室传导，加快心房传导速度，ERP缩短
          • 大剂量引发各种心律失常（快速型多见）
      • 对N和内分泌系统的作用
        • 中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐，还可兴奋交感N中枢，引起快速型心律失常
        • 降低CHF患者血浆肾素活性
      • 利尿作用
        • 心功能改善后增加了肾血流量和肾小球滤过功能，直接抑制肾小管钠钾ATP酶，减少肾小管对钠离子的重吸收
      • 对血管的作用
        • 直接收缩血管平滑肌，交感N活性降低的作用超过直接收缩血管的效应，心排出量及组织灌流增加、A压不变
    • 临床应用
      • 治疗心力衰竭
        • 多用于以收缩功能障碍为主且对利尿药、ACE抑制药、β受体阻断药疗效欠佳者
      • 治疗某些心律失常
        • 心房纤颤
          • 兴奋迷走N或减慢房室传导、减慢心室率
        • 心房扑动
          • 不均一地缩短心房的有效不应期
        • 阵发性室上性心动过速
          • 增强迷走N功能，降低心房兴奋性
    • 不良反应
      • 安全范围小，个体差异大，易发生不同程度毒性反应
      • 心脏反应
        • 快速型心律失常
          • 因钠钾ATP酶被高度抑制，及迟后除极
        • 房室传导阻滞
        • 窦性心动过缓
      • 胃肠道反应
        • 最常见早期中毒症状
          • 剧烈呕吐可导致失钾，加重强心苷中毒，应注意补钾或考虑停药
      • 中枢N系统反应
        • 视觉异常是强心苷中毒先兆
  • 非苷类正性肌力药
    • 不宜作常规治疗用药
    • 儿茶酚胺类
      • β受体激动药敏感性下降，CHF后期，儿茶酚胺易引起心率加快和心律失常，因此，β受体激动药主要用于强心苷反应不佳或禁忌者，更适用于伴有心率减慢或传导阻滞的患者
      • 多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明
    • 磷酸二酯酶抑制药
      • 提高心肌cell内cAMP含量，增加cell内钙浓度，发挥正性肌力和血管舒张双重作用
      • 氯力农、米力农、维司力农、匹莫苯
• 扩血管药
  • 机制
    • 扩张V，使V回心血量减少，降低心脏前负荷，进而降低肺楔压、左心室舒张末压，缓解肺部淤血症状
    • 扩张小A，降低外周阻力，降低心脏后负荷，增加心输出量，增加A供血，缓解组织缺血症状，弥补或抵消因小A扩张可能发生的血压下降和冠状A供血不足
  • 硝酸酯类
    • 硝酸甘油
      • 扩张V，使V容量增加、右房压力降低
  • 肼屈嗪
    • 扩张小A，降低心脏后负荷，增加心输出量，明显增加肾血流量
  • 硝普钠
    • 扩张小V和小A，降低心脏前、后负荷
  • 哌唑嗪
    • 选择性α1受体阻断药，扩张A、V，降低心脏前、后负荷，增加心输出量
  • 奈西立肽
  • 波生坦
• 钙增敏药及钙通道阻滞药
  • 钙增敏药
    • 机制
      • 通过多种基质调节肌丝对钙离子反应
        • 作用于TnC水平
        • 改变钙结合信息传递的机制
        • 作用于肌动pr-肌球pr之间
      • 钙增敏药激活ATP敏感的钾通道，使血管扩张，改善心脏供血供氧，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，在CHF治疗中有正性肌力和血管扩张的作用，增加CHF患者运动耐量，改善CHF症状
  • 钙通道阻滞药
    • 机制
      • 扩张外周A，降低总外周阻力，减轻心脏后负荷，改善CHF血流动力学障碍
      • 降压和扩张冠脉，对抗心肌缺血
      • 缓解钙超载，改善心室松弛性和僵硬度，改善舒张期功能障碍
    • 短效：硝苯地平、维拉帕米
    • 长效：氨氯地平、非洛地平
    • 舒张功能障碍的CHF