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循环系统(2)
液循环系统是输送血液在体内流动的管道系统统称。其由心脏和与心脏连通的血管组成，心脏是一个动态的器...
编辑于2022-12-05 21:05:02 河南- 内科护理学
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循环系统
心脏瓣膜病
概述
定义
由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。
风湿性心脏瓣膜病，简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。
主要累及40岁以下人群，女性多于男性，是我国常见的心脏病之一。
二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。
二尖瓣狭窄
病因与发病机制
最常见致病原因是风湿热。
二尖瓣狭窄的血流动力学异常系由于舒张期血流流入左心室受阻。
临床表现
症状
代偿期
无症状或仅有轻微症状
失代偿期
呼吸困难是最常见的早期症状。
咳嗽
咯血
右心受累期:右心衰竭症状
体征
望诊
二尖瓣面容
触诊
心尖部舒张期震颤
叩诊
梨形心
听诊
心尖区隆隆样杂音
心尖区S1亢进，开瓣音
P2亢进、分裂
并发症
心房颤动
为相对早期的常见并发症。
心力衰竭
主要致死原因之一。
急性肺水肿
血栓栓塞
肺部感染
感染性心内膜炎
实验室及其他检查
胸部X线检查
左房右室大、梨形心、肺淤血征
心电图检查
二尖瓣型P波
超声心动图检查
诊断要点
心尖部舒张期隆隆样杂音
左心房增大(胸片 或心电图显示)
超声心动图
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素120万U，每4周肌注1次
并发症治疗
介入和外科治疗
经皮球囊二尖瓣成形术
二尖瓣分离术
人工瓣膜置换术
二尖瓣关闭不全
病因
风湿性损害是最常见的原因
临床表现
症状
早期无症状
失代偿
疲乏
心悸
呼吸困难
体征
望诊:心尖搏动向左下移位，搏动强。
触诊:收缩期震颤。
叩诊:心浊音界向左下扩大。
听诊:心尖部第一心音减弱，全收缩期高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导。
并发症
与二尖瓣狭窄相似，但心内膜炎发生率高，栓塞发生率低。
实验室及其他检查
X线检查:左房左室大、肺淤血征
ECG:左心室肥厚及ST -T改变、心房颤动
超声心动图:左心房侧探及明显收缩期反流束
左心室造影
诊断要点
心尖部典型收缩期杂音
左房左室增大(胸片或心电图显示)
超声心动图
治疗要点
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
苄星青霉素120万U, 肌注1次/月
并发症治疗
外科治疗:瓣膜修补术、人工瓣膜置换术。
主动脉瓣狭窄
临床表现
症状
(三联征)呼吸困难，晕厥，心绞痛
体征
望诊:心尖搏动有力
触诊:抬举样心尖搏动，收缩期震颤
叩诊:心浊音界正常或稍向左下增大
听诊:主动脉瓣第-听诊区粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音
迟脉
并发症
心律失常:房颤、AVB、室性心律失常
猝死
实验室及其他检查
X线检查:正常/左心室轻度增大
ECG:左心室肥厚及继发ST-T改变，心律失常
超声心动图:左心室壁增厚，可显示瓣膜结构，测瓣口面积及跨瓣压差
左心导管术:直接测跨瓣压差
诊断要点
主动脉瓣第- -听诊区典型收缩期杂音伴震颤
超声心动图
治疗要点
内科治疗
预防风湿热复发和感染性心内膜炎
并发症治疗
介入和外科治疗
经皮球囊主动脉瓣成形术
人工瓣膜置换术
主动脉瓣关闭不全
病因与发病机制
约2/3的主动脉瓣关闭不全为风心病所致。
由于风湿性炎性病变使瓣叶纤维化，增厚，缩短，变形，可造成关闭不全。
临床表现
症状
心悸、头部动脉搏动感。
劳力性呼吸困难等左心衰竭表现。
头晕、心绞痛。
体征
望诊:心尖搏动向左下移位，颈动脉搏动明显，点头运动。
触诊:抬举性心尖搏动。
叩诊:心浊音界向左增大。
听诊:主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音。重度返流时心尖区可闻及Austin-Flint杂音。
外周血管征。
实验室及其他检查
X线检查:靴型心
超声心动图:可显示瓣膜和主动脉根部形态，主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束。
ECG:左心室肥厚及继发ST-T改变。
核素检查:判断左室功能。
主动脉造影
诊断要点
主动脉第二听诊区典型舒张期杂音
周围血管征
超声心动图
护理要点
内科治疗:参照“主动脉瓣狭窄”
外科治疗:人工瓣膜置换术
心脏瓣膜病病人的护理
常用护理诊断题措施及依据
体温过高
与风湿活动或合并感染有关。
护理措施
饮食护理:给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食
休息与活动:根据有无风湿活动和并发症。卧床休息，限制活动量，以减少机体消耗。
病情观察:体温的观察，风湿活动的表现的观察。
用药护理:苄星青霉素、阿司匹林、华法林。
潜在并发症:心力衰竭
避免诱因:积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动。
心力衰竭的观察:监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿哕音、肝大、下肢水肿等体征。
潜在并发症:栓塞
评估栓塞的危险因素:心房、心室扩大及附壁血栓;心房颤动;长期卧床。
遵医嘱用药:抗心律失常、抗血小板聚集药物。
休息与活动:左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休息，以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。
栓塞的观察与处理:密切观察栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理。
其他护理诊断/问题
有感染的危险
潜在并发症:心绞痛、 心律失常、感染性心内膜炎、猝死等。
无能性家庭应对
焦虑
健康指导
疾病知识指导
用药指导
生活指导
心理指导
预后
病程长短不一。
病情进展迅速不一。
最常见的死因是心力衰竭。
手术治疗可显著提高病人生活质量和存活率。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
概述
定义:指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。
主要表现为心绞痛、心肌梗死。发病率高，危害极大。
病因:年龄性别，血脂异常，高血压，吸烟，糖尿病和糖耐量异常。
临床分型
WHO分类
隐匿型
心绞痛型
心肌梗死型
猝死型
心力衰竭和心律失常型
按发病特点和治疗原则分类
慢性冠脉疾病(CAD)
稳定性心绞痛
隐匿型冠心病
缺血性心肌病
急性冠脉综合征(ACS)
不稳定性心绞痛(UA)
非ST段抬高心肌梗死
ST段抬高心肌梗死
稳定性心绞痛
定义:在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。
病因与发病机制
基本病因:冠状动脉粥样硬化
常见诱因:劳累，情绪激动，饱餐，寒冷刺激，急性循环衰竭。
临床表现
症状
以发作性胸痛为主要临床表现
部位:胸骨体之后。
性质:压迫，发闷或紧缩性。
诱因:多发生于体力劳动，情绪激动的当时。
持续时间:多为3-5分钟。
缓解方式:休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。
体征
面色苍白，大汗淋漓,可有S4，杂音，BP增高。
实验室及其他检查
心电图
静息心电图，发作时心电图，24小时动态心电图监测。
实验室检查
多排(64、256)探测器螺旋X线计算机断层显像
放射性核素检查
冠状动脉造影
为冠心病诊断的“金标准”。
超声心动图检查
诊断要点
心绞痛分级
I级:极强体力活动时发生心绞痛。
Ⅱ级:较强体力活动时发生心绞痛。
Ⅲ级:一般体力 活动时发生心绞痛。
IV级:静息状态下可发生心绞痛。
诊断要点
根据典型的发作特点和体征。
休息或含服硝酸甘油后可缓解。
结合年龄和存在的冠心病危险因素。
除外其他原因所致的心绞痛。
诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验，Holter，冠状动脉造影。
治疗要点
治疗原则
抗心肌缺血
增加血供
减少耗氧
预防并发症
治疗要点
发作时的治疗
休息、镇静、镇痛、吸氧。
药物治疗
硝酸酯制剂:①硝酸甘油②硝酸异山梨酯
缓解期的治疗
硝酸酯制剂
β受体阻滞剂
作用:降低血压、减慢心率,减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量。
不宜应用:低血压、支气管哮喘、心动过缓、II度或以上房室传导阻滞。
注意事项:小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量。
钙通道阻滞剂
抗血小板药物
调整血脂药物
他汀类
贝特类
中医中药治疗
不稳定性心绞痛
定义:除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
临床表现
原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。
1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。
休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。
由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。
治疗要点
一般处理:休息、监护、吸氧。
止痛处理
抗栓(凝)
急诊冠状动脉介入治疗
外科手术治疗
冠心病心绞痛
治疗要点
抗心绞痛:阿司匹林
控制血压:β受体阻滞剂
戒烟:降胆固醇
控制糖尿病:饮食治疗
健康教育运动
常见护理诊断
疼痛:胸痛，与心肌缺血、缺氧有关。
活动无耐力:与心肌氧的供需失调有关。
护理措施及依据
疼痛
休息与活动
心理护理
吸氧
疼痛观察
用药护理
硝酸甘油
含服后延迟见效或完全不见效可能的原因:
病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效。
硝酸甘油已过期失效或未溶解。
病情进展
疼痛为其他原因，并非心绞痛。
静脉滴注硝酸甘油的注意事项
控制滴速，以防低血压发生。
告知病人及家属不可擅自调节滴速。
血管扩张作用可使病人产生的不适
面部潮红
头晕、心动过速、心悸
头部胀痛
减少或避免诱因
活动无耐力
评估活动受限程度
制定活动计划
适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。
避免竞赛活动和屏气用力动作。避免精神过度紧张的工作和长时间工作。
活动中不良反应观察与处理
心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。
其他护理诊断/问题
潜在并发症:心肌梗死。
焦虑:与心绞痛反复频繁发作有关。
知识缺乏:缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。
健康指导
改变生活方式
合理膳食
控制体重
戒烟
适当运动
减轻精神压力
避免诱发因素
病情自我监测指导
用药护理
外出时随身携带硝酸甘油以备急需。
硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。
药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。
定期复查
心肌梗死
概述
定义:为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
临床表现:有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属冠心病的严重类型。
病因与发病机制
基本病因是冠脉硬化
几乎所有AM|都由冠脉硬化基础上发生血栓形成所致。
绝大多数心梗是由于不稳定的粥样斑块引起。
冠脉完全闭塞:血栓形成、斑块溃破、出血、持续痉挛。
心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减:休克、严重心律失常、脱水、出血、外科手术。
心肌需氧量猛增:重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重。
病理与病生
病理
冠状动脉病变
心肌病变
病理生理
左心室收缩，舒张功能障碍
临床表现
先兆
症状
胸痛
全身症状
胃肠道症状
心律失常
见于75—95%病人，多在发病后24h内。
以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。
前壁心肌梗死易发生室性心律失常。
下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。
低血压和休克
如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。
心力衰竭
主要为急性左心衰竭。
表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。
右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。
体征
心脏
血压:降低
其他:心律失常、休克、心力衰竭。
并发症
乳头肌功能失调或断裂
发病率高达50%
心脏破裂
栓塞
心室壁瘤
心肌梗死后综合征
实验室及其他检查
心电图
ST段抬高性AMI
ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波(病理性Q波)，T波倒置。
动态性改变
在起病数小时内可无异常，或出现异常高大两肢不对称的T波
数小时后:ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波连接，形成单相曲线。
不进行治疗干预的急性心肌梗死:抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。
数周至数月后:T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。 非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段(除aVR,有时V1外)和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。
非ST段抬高AMI
无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV,但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。
无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化。
超声心动图
放射性核素检查
血液检查
血清心肌坏死标记物增高
诊断要点
急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条
缺血性胸痛的临床病史
心电图的动态演变
心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
新的AM|诊断指南:心肌损伤标记物显著增高(CK-MB、 TnT / | )并且具有下述一项即可诊断
新出现的病理性Q波
ST-T动态改变
典型胸痛症状
心脏冠脉介入治疗后
治疗要点
治疗原则
保护和维持心脏功能。
挽救濒死的心肌，防止梗死扩大。
及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症。
治疗要点
监护和一般治疗
休息、吸氧、监测、护理
解除疼痛:度冷丁/吗啡;硝酸制剂
再灌注疗法:是一种积极的治疗措施，3~6小时内,疗效最佳。
溶栓疗法
代表药物
第一代:尿激酶、链激酶
第二代:组织型纤溶酶原激活剂
第三代:重组组织型纤溶酶原激活剂
常用药物及用法
尿激酶:静脉给药，100~150万U，30min~1h滴注完。
重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA) :静脉给药，先推注10mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完。
冠脉介入治疗
消除心律失常
二度Ⅱ型或三度AVB心室慢:右室临时起搏
室性:利多卡因
室颤:非同步直流电复律
控制低血压、休克
治疗心力衰竭
应用:吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率。24h内尽量避免使用洋地黄制剂。
其他
抗凝疗法
β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂
极化液疗法
护理评估
病史
身体评估
实验室及其他检查
常用护理诊断/问题
疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关。
自理能力缺陷:与急性期医疗限制活动有关。
活动无耐力:与心肌氧的供需失调、 卧床时间长，虚弱、疲乏有关。
有便秘的危险:与进食少、 活动少、不习惯床.上排便有关。
潜在并发症:心力衰竭、心律失常。
护理措施及依据
疼痛:胸痛
休息
给氧
监测
饮食护理
维持静脉通路
止痛治疗的护理
溶栓治疗的护理
药物不良反应
过敏反应:寒战、发热、皮疹等。
低血压(收缩压低于90mmHg)
出血:皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等。
疗效观察
心理护理
活动无耐力
制定合理的活动计划
解释合理活动的重要性
指导病人进行康复训练
活动时的监测
有便秘的危险
了解排便情况
心理疏导
指导病人正确采取通便措施
潜在并发症:心力衰竭、心律失常。
评价
病人疼痛症状减轻或消失。
知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。
能叙述限制最大活动量的指征，了 解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。
能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。
经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或- -旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。
其他护理诊断/问题
自理能力缺陷
恐惧:与剧烈疼痛伴濒死感有关。
焦虑:与担心疾病预后等有关。
知识缺乏:缺乏心肌梗死预后相关知识。
潜在并发症:心源性休克、心脏骤停。
健康指导
饮食调节
戒烟
心理指导
康复治疗
用药护理