内科学 类风湿性关节炎（RA）

内科学思维导图开始更新啦，更新顺序先是消化呼吸，然后心血管，再内分泌，然后再其他的，根据九版教材，八年制三版教材和小亮老师课程整理，初学者希望和大佬们多多交流。 更多医学资料，在公众号菜路路的医学小屋哦。欢迎各位大佬关注一下。

类风湿性关节炎

• 概述
  • 以侵蚀性，对称性多关节，小关节炎为主要临床表现
  • 慢性，全身性自身免疫病
  • 基本病理改变
    • 关节滑膜慢性炎症
    • 血管翳形成
    • 关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失
• 病因和发病机制
  • 遗传易感性
  • 环境因素
    • 细菌，支原体，病毒
    • 吸烟
      • 危险因素
  • 免疫紊乱（主要发病机制）
    • 活化的CD4+T细胞和MHC- II型阳性的抗原提呈细胞浸润关节滑膜
• 临床表现
  • 首发表现
    • 对称性双手，腕，足等多关节肿痛
  • 关节表现
    • 晨僵
      • 休息后加重，活动减轻，活动期表现，超过1小时意义大
    • 关节痛和压痛
    • 关节肿胀
    • 关节畸形
      • 天鹅颈样改变
      • 纽扣花样改变
    • 特殊关节
      • 颈椎关节
        • 寰枢椎关节C1～C2半脱位，可导致脊髓受压
      • 肩、髋关节
        • 局部疼痛和活动受限
      • 颞颌关节
        • 讲话，咀嚼疼痛，严重张口受限
    • 关节功能障碍分级
  • 关节外表现
    • 皮肤类风湿结节
      • 关节隆突部及受压部位多见
        • 前臂伸面，尺骨鹰嘴下方，跟腱，滑囊等
    • 类风湿血管炎
      • 长病程，血清RF阳性且病情活动
    • 心脏受累
      • 心包炎最常见
      • RF阳性、有类风湿结节病人多见
    • 肺🫁（男多于女）
      • 肺间质病变（最常见）
      • 胸膜炎
      • 结节样改变
        • 尘肺病人合并RA时易出现大量肺结节，称之为 Caplan 综合征，也称类风湿性尘肺病
    • 眼
      • 继发干燥综合征所致的干眼症最常见
    • 神经系统
      • 神经受压最常见
    • 血液系统
      • 正细胞性正色素性贫血最常见
      • Felty综合征是指 RA病人伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和 血小板减少
  • 肾
    • 少见
• 辅助检查
  • 血液学改变
    • 正细胞低色素性贫血
    • 活动期Plt可增高
    • 白细胞分类多正常，免疫球蛋白升高
    • 补体大多正常或轻度升高，少数血管炎可补体降低
  • 炎症标志物
    • 血沉（ESR）和CRP常升高
  • 自身抗体
    • 类风湿因子（RF）
      • 阳性率75%～80%
      • 阳性不可诊断，阴性不能排除
    • 抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）
      • 抗核周因子( APF)抗体
      • 抗聚丝蛋白抗体( AFA)
      • 抗环状瓜氨酸( CCP)抗体
        • 特异性，敏感性均很高
      • 抗角蛋白抗体( AKA）
      • 抗突变型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体
  • 关节滑液
    • 正常不超过3.5ml
    • 在关节有炎症时滑液增多，呈淡黄色透明、黏稠状，滑液中的白细胞增多
    • 证实关节炎症，鉴别感染和晶体性关节炎
    • 不能确诊RA
  • 关节影像学检查
    • X线
      • 关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松(I期)
      • 关节间隙变窄(II期)
      • 关节面出现虫蚀样改变（III期）
      • 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（IV期）
    • MRI
      • 早期诊断
    • 超声
      • 反映滑膜增生情况
      • 指导关节穿刺和治疗
  • 关节镜及针刺活检
• 诊断
  • ACR1987年修订RA分类标准
  • 2010ACR/EULAR标准
    • 6分以上诊断RA
• 治疗
  • 一般治疗
  • 药物治疗
    • 非甾体类抗炎药
    • 传统DMARDs
      • 甲氨蝶呤，MTX（首选）
      • 来氟米特，LEF
      • 抗疟药（羟氯喹，氯喹）
      • 柳氮磺吡啶
      • 其他
        • 金制剂和青霉胺
        • 硫唑嘌呤
        • 环孢素
    • 生物DMARDs
    • 糖皮质激素
      • 小剂量短疗程
    • 植物药制剂
      • 雷公藤多苷（最常用），白芍多苷，青藤碱
  • 外科治疗
    • 人工关节置换
      • 较晚期，有畸形，失去功能
    • 滑膜切除手术
      • 需同时用DMARDs
• 补充总结
  • 免疫相关分子内科常考
  • 常考免疫抑制剂