内科学 系统性红斑狼疮（SLE）

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系统性红斑狼疮（SLE）

• 概述
  • 致病性自身抗体和免疫复合物形成
  • 介导器官、组织损伤，常多器官受累
  • 血清中存在以抗核抗体为代表的多种抗体
• 病因
  • 遗传
    • 存在易感基因（HLA-III类的C2 或C4 缺失， HLA-II类的DR2、DR3 频率异常）
  • 环境因素
    • 阳光
    • 药物，化学试剂
    • 微生物病原体
  • 雌激素
    • 女性发病多于男性
• 发病机制
  • 致病性自身抗体
    • lgG 型为主，与自身抗原有很高的亲和力
    • 抗DNA 抗体
      • 肾小球损伤
    • 抗血小板抗体及抗红细胞抗体
      • 血小板和红细胞破坏，血小板减少和溶血性贫血
    • 抗SSA 抗体
      • 新生儿心脏传导阻滞
    • 抗磷脂抗体
      • 抗磷脂综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产）
    • 抗核糖体抗体
      • 神经精神狼疮
  • 致病性免疫复合物
  • T 细胞和NK 细胞功能失调
• 病理
  • 主要病理改变
    • 炎症反应和血管异常
  • 受损器官特征性改变
    • 苏木紫小体
    • 洋葱皮样病变
• 临床表现
  • 全身表现
    • 低、中度发热，疲倦、乏力、食欲缺乏、肌痛、体重下降等
  • 皮肤和黏膜表现
    • 皮疹，多无明显瘙痒
    • 以鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑（最有特征性）
    • 口腔及鼻黏膜无痛性溃疡和脱发（弥漫性或斑秃），提示疾病活动
  • 浆膜炎
    • 双侧中小量胸腔积液，中小量 心包积液
      • 鉴别
        • 狼疮肾炎合并肾病综合征引起的低蛋白血症，或SLE 合并心肌病变或肺动脉高压时出现的积液
  • 肌肉关节表现
    • 关节痛
      • 最常见，指，腕，膝多见，少有红肿
      • 对称性多关节疼痛、肿
    • 关节周围肌脏受损而出现Jaccoud 关节病
      • 可恢复的非侵蚀性关节半脱位
    • 肌痛，肌无力，肌炎
  • 肾脏表现
    • 蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，乃至肾衰竭
    • 平滑肌受累者可出现输尿管扩张和肾积水
  • 心血管表现
    • 心包炎，少发生心包填塞
    • 疣状心内膜炎（ Libman-Sack 心内膜炎）
      • 可形成血栓或并发感染性心内膜炎
    • 心肌损害
    • 冠状动脉受累
      • 心绞痛，ST-T抬高，甚至急性心梗
  • 肺部表现
    • 肺间质病变
      • 急性、亚急性的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化
      • 2% 的病人合并弥漫性肺泡出血（ DAH ）
        • 肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量 充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺泡灌洗液呈血性对于DAH 的诊断具有重要意义
    • 肺动脉高压
  • 神经系统表现
    • 神经精神狼疮（NP-SLE，狼疮脑病）
  • 消化系统表现
    • 食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻
    • 少数病人可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻
    • 失蛋白肠病和肝脏病变
      • 早期GC治疗可缓解
  • 血液系统表现
    • 血红蛋白下降、白细胞和（或）血小板减少常见
    • 10%属于Coombs 试验阳性的溶血性贫血
    • 部分病人可有无痛性轻或中度淋巴结肿大。少数病人有脾大
  • 抗磷脂综合征（APS）
    • 动脉和（或）静脉血栓形成、反复的自发流产、血小板减少，病人血清不止一次出现抗磷脂抗体
  • 干燥综合征
    • 唾液腺和泪腺功能不全
  • 眼部表现
    • 视网膜血管炎
      • 视网膜出血、视网膜渗出、视盘水肿
      • 累计视神经影响视力
• 辅助检查
  • 自身抗体检查
    • 抗核抗体谱
      • 抗核抗体（ANA）
        • 几乎所有的SLE患者可见，特异性低，不做诊断
      • 抗dsDNA 抗体
        • 诊断SLE 的特异性抗体
        • 滴度与活动度相关
      • 抗ENA抗体谱
        • 抗Sm 抗体
          • 特异性高，灵敏度低
        • 抗RNP抗体
          • 与SLE 的雷诺现象和肺动脉高压相关
        • 抗SSA( Ro ）抗体
          • 光过敏、血管炎、皮损、白细胞减低、平滑肌受累、新生儿狼疮等相关
        • 抗SSB( La ）抗体
          • 继发干燥综合征相关
        • 抗rRNP 抗体
          • NP-SLE或其他重要内脏损害
    • 抗磷脂抗体
    • 抗组织细胞抗体
  • 补体
    • 补体低下，尤其是C3低下
      • SLE活动
    • C4 低下
      • SLE 活动性
      • SLE 易感性（ C4 缺乏）
  • 病情活动度指标
    • CSF变化
    • 蛋白尿增多
    • 炎症指标升高
      • 红细胞沉降速度（ ESR ）增快
      • 血清C 反应蛋白(CRP ）升高
      • 血小板计数增加
    • 肾病理活检，影像学等
• 诊断
  • 满足四项可以诊断
  • 总分大于10考虑疾病活动
• 治疗
  • 一般治疗
    • 进行心理治疗，使病人对疾病树立乐观情绪
    • 急性活动期要卧床休息， 病情稳定的慢性病人可适当工作，但注意勿过劳及早发现和治疗感染
    • 避免使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药等
    • 避免强阳光暴晒和紫外线照射
    • 缓解期才可作防疫注射，但尽可能不用活疫苗
  • 对症治疗
  • 药物治疗
    • 糖皮质激素
      • 诱导缓解期
        • 先0.5-1mg/kg，病情稳定后2周或6周后缓慢减量
      • 狼疮危象
        • 激素冲击治疗，即甲泼尼龙500～1000mg，静脉滴注每天1 次，连用3-5天为1疗程
    • 免疫抑制剂
      • 在有重要脏器受累的SLE 病人中，诱导缓解期建议首选CTX 或MMF 治疗，如无明显副作用，建议至少应用6 个月以上
    • 其他药物治疗
      • 贝利木单抗（ 抗－BAFF抗体）
      • 利妥昔单抗（ 抗CD20 单抗）
    • 合并抗磷脂综合征的治疗
      • 用阿司匹林或华法林抗血小板、抗凝治疗
• SLE与妊娠
  • 缓解期达半年以上者、没有中枢神经系统、肾脏或其他脏器严重损害、口服泼尼松剂量低于15mg/d
    • 安全妊娠
  • 非缓解期
    • 可流产、早产、死胎（30%），应避孕
  • 免疫抑制剂的使用
    • 大多数影响胎儿生长发育，停用半年以上再妊娠
    • 羟氯喹和硫唑嘌呤、钙调蛋白酶抑制剂（如环孢素、他克莫司）对妊娠影响相对较小，羟氯喹可全程使用
  • 习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者
    • 阿司匹林，或根据病情应用低分子量肝素治疗
  • 激素通过胎盘时被灭活（但是地塞米松和倍他米松例外）
    • 妊娠时及产后可按病情需要给予激素治疗
  • 应用免疫抑制剂及大剂量激素者产后避免哺乳