第四章精神障碍病人危机状态的防范与护理

精神科护理学第四章思维导图，包括暴力行为的防范与护理、自杀行为的防范与护理、出走行为的防范与护理、噎食和吞食异物行为的防范与护理等

第四章精神障碍病人危机状态的防范与护理

• I. 暴力行为的防范与护理
  • 一、护理评估
    • (一)暴力行为的发生及危险因素的评估
      • 1.精神疾病最常见的是精神分裂症，躁狂症、躁狂抑郁症、精神活性物质所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、器质性精神障碍病人都有较大可能发生暴力行为。 2.心理发展早期个人的成长经历与成年后的行为模式密切相关。 3.性格特征性格方面多表现为多疑，固执，缺少同情心与社会责任感；情绪不稳定，易紧张，喜欢寻找刺激，但易挫折；缺乏自尊与自信，应付现实能力与人际交往能力差。既往有暴力史，习惯用暴力行为来应对困难及挫折。 4.其他年龄；性别；严重程度；对象；诱发因素。
      • (二)暴力行为的发生的征兆评估
        • 1.具有攻击行为病人的特征 2.快速评估 3.情绪评估
  • 二、护理诊断
    • 有针对他人/自己施行暴力行为的危险与幻觉、妄想等因素有关。
  • 三、护理目标
    • 1.短期目标(1)病人在住院期间未发生暴力行为。(2)病人能确定自己出现暴力行为的原因，有意识地预防、回避。 2.长期目标(1)病人可以选择恰当的方式来表达自己的情感，发泄自己的不满。(2)病人能以积极恰当的方式应对困难、挫折。
  • 四、护理措施
    • (一)预防暴力行为的发生
      • 1.药物治疗 2.保证环境安全 3.正确引导保持恰当距离（一般应在1m以上，有暴力倾向应在4m以上）
      • (二)紧急处理暴力行为
        • 1.团队协作 2.尽快控制 3.隔离与约束 4.药物治疗 5.行为方式重建
  • 五、护理评价
    • 1.病人是否学会自我疏导，自我调剂 2.病人是否能预知暴力行为发生的先兆，立即寻求帮助 3.病人的人际关系是否得到改善 4.病人是否发生暴力行为
• II. 自杀行为的防范与护理
  • 一、护理评估
    • (一)自杀的原因及危险因素的评估
      • 精神疾病、家庭社会支持因素、遗传、性格。
      • (二)自杀行为发生的征兆评估
        • 1.曾有过企图自杀的历史 2.经常无故情绪低落，失眠，甚至体重减轻 3.开始分发财产，处理所谓“身后事” 4.将自己与他人隔离 5.突然谈论起“死亡” 6.私藏危险物品 7.有严重的罪恶妄想 8.自己知道有病，表示不想拖累亲人 9.行为受幻听的支配 10.生活中突遭变故
        • (三)自杀的意愿是否强烈
          • 1.自杀意念出现的频率如何？ 2.有没有将自杀意念付诸于行动？ 3.情绪低落会不会自动缓解？ 4.是否愿意与他人接触？ 5.有没有自杀计划？ 6.有没有提前写遗书？
  • 二、护理诊断
    • 1⃣有自杀的危险与绝望情绪、幻听有关。 2⃣应对无效与社会支持系统不足、处理事务的技巧缺乏有关。
  • 三、护理目标
    • 1.病人无自伤自杀行为 2.病人能正视自己痛苦的内心体验 3.病人人际关系改善 4.病人自杀意念消失 5.病人对生活有正确认识 6.病人掌握合适的应对技巧
  • 四、护理措施
    • (一)自杀的预防
      • 1.提供安全环境 2.评估自杀危险 3.建立良好的护患关系 4.签订安全契约 5.鼓励病人参加有益活动 6.调动社会支持系统
      • (二)常见自杀的急救
  • 五、护理评价
    • 1.病人能否自述不再自杀，或有自杀意念时，及时疏导 2.病人的抑郁情绪是否好转，能否寻求到积极有效的应对技巧 3.病人是否有良好的家庭社会支持系统，感觉被尊重，被关心，被爱护 4.病人是否学会向他人表达情感，人际关系是否改善
• III. 出走行为的防范与护理
  • 一、护理评估
    • (一)出走的原因及危险因素的评估
      • 精神疾病、医院管理松懈、思念亲人。
      • (二)出走行为征兆评估
        • 1.病人有过出走历史 2.病人常在门口活动，异常关心工作人员的动向 3.病人有明显的精神症状，如幻觉、妄想等 4.病人表现出对住院的反感，对治疗的恐惧 5.病人经常因思念家人而烦躁不安或伤心流泪 6.病人常与周围人发生争吵、闹矛盾 7.病人否认自己有病
  • 二、护理诊断
    • 有受伤的危险与自我防御能力下降、幻觉、妄想等精神症状有关。
  • 三、护理目标
    • 1.病人能对自身疾病和住院有正确的认识，表示能安心住院 2.病人在住院期间没有发生出走行为 3.住院期间没有因出走发生意外伤害
  • 四、护理措施
    • 1.增进沟通，建立良好的护患关系 2.丰富住院生活，鼓励精神症状严重的病人参加集体活动，帮助其转移注意力 3.向病人解释治疗方法及疗效，打消病人对治疗的恐惧 4.观察病情，对有过出走行为、企图出走的或不安心住院的病人重点监护。适当限制其活动范围，安置在工作人员的视线范围内 5.社会系统支持，给予病人精神和物质方面的支持。如经常探视，减轻病人的思念之情 6.加强看护，随时锁好各门户，避免病人伺机出走。病人外出活动或做检查要专人陪护，禁止单独外出7.当病人出走时，应镇定处置
  • 五、护理评价
    • 1.病人是否已适应医院环境，是否能安心住院 2.病人有无出走的想法 3.病人能否正确认识疾病，配合治疗
• IV. 噎食和吞食异物行为的防范与护理
  • 一、护理评估
    • (一)噎食和吞食异物的原因及危险因素的评估
      • 精神疾病、医院管理松懈、思念亲人。
      • (二)噎食和吞食异物的表现
        • 噎食的病人轻度表现为进食时出现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼瞪直、四肢抽搐；严重者则意识丧失、全身瘫软、尿便失禁、呼吸和心跳停止
  • 二、护理诊断
    • 1.吞咽障碍与药物不良反应、脑器质性疾病有关 2.有窒息的危险与进食过急，食物堵塞气管有关 3.有受伤的危险与吞食锋利物品有关 4.潜在并发症中毒、肠梗阻等
  • 三、护理目标
    • 1.病人在住院过程中不发生噎食、窒息 2.病人住院期间没有吞食异物 3.抢救及时 4.病人改变行为，不再吞食异物
  • 四、护理措施
    • (一)噎食和吞食异物的预防
      • 1.加强饮食护理，对药物不良反应较重、吞咽困难的病人，应给予流质或半流质饮食，必要时给予喂食或鼻饲 2.对抢食及暴饮暴食者，应单独进食，或限量分次进食 3.及时清理病房垃圾或者无用物品 4.对有过吞食异物的病人详细解释其危害，帮助其改变行为方式。密切观察病情变化
      • (二)噎食和吞食物的急救处理
        • 原则是：就地抢救、分秒必争、畅通呼吸道、防止并发症、预防再次发生。尤其是吞食异物的病人，当病人出现肠梗阻、急腹症或内出血，应考虑有无吞食异物的可能，追问病史，进行X线或B超检查，积极处理。
  • 五、护理评价
    • 1.对噎食窒息病人，抢救是否及时有效，有无并发症发生 2.病人有无噎食的发生，预防措施是否有效 3.病人是否吞食了异物，以及是否发生了内出血、中毒等并发症 4.病人是否认识到吞食异物的危险性，从而改变行为方式
• V. 木僵
  • 一、护理评估
    • (一)木僵的原因
      • 紧张型精神分裂症导致的紧张性木僵；心境障碍导致的抑郁性木僵；脑器质性疾病，如病毒性脑炎、一氧化碳中毒性脑病、脑肿瘤、脑外伤、脑血管病等导致的器质性木僵；严重应激障碍导致的心因性木僵；药物引起的药源性木僵等。
      • (二)木僵的表现
        • 木僵持续时间短的可持续数小时，长的可达数年；既可逐渐消失，也可突然结束，或突然转入兴奋状态，出现伤人毁物行为等。
  • 二、护理诊断
    • 1.营养失调：低于机体需要量与不能自行进食有关。 2.沐浴/穿着/进食/如厕自理缺陷与精神运动性抑制有关。 3.有受伤的危险与丧失防护能力有关。 4.有感染的危险与长期卧床，抵抗力下降有关。 5.有废用综合征的危险与长期卧床有关。 6.便秘与精神运动抑制有关。 7.尿潴留与精神运动抑制有关。
  • 三、护理目标
    • 1.病人生命体征保持稳定 2.病人未发生并发症 3.病人未出现被伤害或伤人行为 4.病人木僵解除后，生活自理能力和心理社会功能恢复正常
  • 四、护理措施
    • 1.安全护理将病人安置在隔离室 2.合适环境病房环境应安静、光线柔和、温度适宜3.观察病情由于病人意识清楚，护理人员在执行任何治疗与护理措施时应耐心细致，操作动作轻柔、态度和蔼。操作前对操作目的予以解释。切忌在病人面前议论病情，对病人造成恶性刺激，使病情复杂化 4.生活护理
  • 五、护理评价
    • 1.病人生命体征是否稳定、营养状况是否改善 2.病人有无并发症发生 3.病人木僵症状有无缓解 4.病人生活自理能力是否恢复正常

第四章精神障碍病人危机状态的防范与护理

• I. 暴力行为的防范与护理
  • 一、护理评估
    • (一)暴力行为的发生及危险因素的评估
      • 1.精神疾病最常见的是精神分裂症，躁狂症、躁狂抑郁症、精神活性物质所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、器质性精神障碍病人都有较大可能发生暴力行为。 2.心理发展早期个人的成长经历与成年后的行为模式密切相关。 3.性格特征性格方面多表现为多疑，固执，缺少同情心与社会责任感；情绪不稳定，易紧张，喜欢寻找刺激，但易挫折；缺乏自尊与自信，应付现实能力与人际交往能力差。既往有暴力史，习惯用暴力行为来应对困难及挫折。 4.其他年龄；性别；严重程度；对象；诱发因素。
      • (二)暴力行为的发生的征兆评估
        • 1.具有攻击行为病人的特征 2.快速评估 3.情绪评估
  • 二、护理诊断
    • 有针对他人/自己施行暴力行为的危险与幻觉、妄想等因素有关。
  • 三、护理目标
    • 1.短期目标(1)病人在住院期间未发生暴力行为。(2)病人能确定自己出现暴力行为的原因，有意识地预防、回避。 2.长期目标(1)病人可以选择恰当的方式来表达自己的情感，发泄自己的不满。(2)病人能以积极恰当的方式应对困难、挫折。
  • 四、护理措施
    • (一)预防暴力行为的发生
      • 1.药物治疗 2.保证环境安全 3.正确引导保持恰当距离（一般应在1m以上，有暴力倾向应在4m以上）
      • (二)紧急处理暴力行为
        • 1.团队协作 2.尽快控制 3.隔离与约束 4.药物治疗 5.行为方式重建
  • 五、护理评价
    • 1.病人是否学会自我疏导，自我调剂 2.病人是否能预知暴力行为发生的先兆，立即寻求帮助 3.病人的人际关系是否得到改善 4.病人是否发生暴力行为
• II. 自杀行为的防范与护理
  • 一、护理评估
    • (一)自杀的原因及危险因素的评估
      • 精神疾病、家庭社会支持因素、遗传、性格。
      • (二)自杀行为发生的征兆评估
        • 1.曾有过企图自杀的历史 2.经常无故情绪低落，失眠，甚至体重减轻 3.开始分发财产，处理所谓“身后事” 4.将自己与他人隔离 5.突然谈论起“死亡” 6.私藏危险物品 7.有严重的罪恶妄想 8.自己知道有病，表示不想拖累亲人 9.行为受幻听的支配 10.生活中突遭变故
        • (三)自杀的意愿是否强烈
          • 1.自杀意念出现的频率如何？ 2.有没有将自杀意念付诸于行动？ 3.情绪低落会不会自动缓解？ 4.是否愿意与他人接触？ 5.有没有自杀计划？ 6.有没有提前写遗书？
  • 二、护理诊断
    • 1⃣有自杀的危险与绝望情绪、幻听有关。 2⃣应对无效与社会支持系统不足、处理事务的技巧缺乏有关。
  • 三、护理目标
    • 1.病人无自伤自杀行为 2.病人能正视自己痛苦的内心体验 3.病人人际关系改善 4.病人自杀意念消失 5.病人对生活有正确认识 6.病人掌握合适的应对技巧
  • 四、护理措施
    • (一)自杀的预防
      • 1.提供安全环境 2.评估自杀危险 3.建立良好的护患关系 4.签订安全契约 5.鼓励病人参加有益活动 6.调动社会支持系统
      • (二)常见自杀的急救
  • 五、护理评价
    • 1.病人能否自述不再自杀，或有自杀意念时，及时疏导 2.病人的抑郁情绪是否好转，能否寻求到积极有效的应对技巧 3.病人是否有良好的家庭社会支持系统，感觉被尊重，被关心，被爱护 4.病人是否学会向他人表达情感，人际关系是否改善
• III. 出走行为的防范与护理
  • 一、护理评估
    • (一)出走的原因及危险因素的评估
      • 精神疾病、医院管理松懈、思念亲人。
      • (二)出走行为征兆评估
        • 1.病人有过出走历史 2.病人常在门口活动，异常关心工作人员的动向 3.病人有明显的精神症状，如幻觉、妄想等 4.病人表现出对住院的反感，对治疗的恐惧 5.病人经常因思念家人而烦躁不安或伤心流泪 6.病人常与周围人发生争吵、闹矛盾 7.病人否认自己有病
  • 二、护理诊断
    • 有受伤的危险与自我防御能力下降、幻觉、妄想等精神症状有关。
  • 三、护理目标
    • 1.病人能对自身疾病和住院有正确的认识，表示能安心住院 2.病人在住院期间没有发生出走行为 3.住院期间没有因出走发生意外伤害
  • 四、护理措施
    • 1.增进沟通，建立良好的护患关系 2.丰富住院生活，鼓励精神症状严重的病人参加集体活动，帮助其转移注意力 3.向病人解释治疗方法及疗效，打消病人对治疗的恐惧 4.观察病情，对有过出走行为、企图出走的或不安心住院的病人重点监护。适当限制其活动范围，安置在工作人员的视线范围内 5.社会系统支持，给予病人精神和物质方面的支持。如经常探视，减轻病人的思念之情 6.加强看护，随时锁好各门户，避免病人伺机出走。病人外出活动或做检查要专人陪护，禁止单独外出7.当病人出走时，应镇定处置
  • 五、护理评价
    • 1.病人是否已适应医院环境，是否能安心住院 2.病人有无出走的想法 3.病人能否正确认识疾病，配合治疗
• IV. 噎食和吞食异物行为的防范与护理
  • 一、护理评估
    • (一)噎食和吞食异物的原因及危险因素的评估
      • 精神疾病、医院管理松懈、思念亲人。
      • (二)噎食和吞食异物的表现
        • 噎食的病人轻度表现为进食时出现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼瞪直、四肢抽搐；严重者则意识丧失、全身瘫软、尿便失禁、呼吸和心跳停止
  • 二、护理诊断
    • 1.吞咽障碍与药物不良反应、脑器质性疾病有关 2.有窒息的危险与进食过急，食物堵塞气管有关 3.有受伤的危险与吞食锋利物品有关 4.潜在并发症中毒、肠梗阻等
  • 三、护理目标
    • 1.病人在住院过程中不发生噎食、窒息 2.病人住院期间没有吞食异物 3.抢救及时 4.病人改变行为，不再吞食异物
  • 四、护理措施
    • (一)噎食和吞食异物的预防
      • 1.加强饮食护理，对药物不良反应较重、吞咽困难的病人，应给予流质或半流质饮食，必要时给予喂食或鼻饲 2.对抢食及暴饮暴食者，应单独进食，或限量分次进食 3.及时清理病房垃圾或者无用物品 4.对有过吞食异物的病人详细解释其危害，帮助其改变行为方式。密切观察病情变化
      • (二)噎食和吞食物的急救处理
        • 原则是：就地抢救、分秒必争、畅通呼吸道、防止并发症、预防再次发生。尤其是吞食异物的病人，当病人出现肠梗阻、急腹症或内出血，应考虑有无吞食异物的可能，追问病史，进行X线或B超检查，积极处理。
  • 五、护理评价
    • 1.对噎食窒息病人，抢救是否及时有效，有无并发症发生 2.病人有无噎食的发生，预防措施是否有效 3.病人是否吞食了异物，以及是否发生了内出血、中毒等并发症 4.病人是否认识到吞食异物的危险性，从而改变行为方式
• V. 木僵
  • 一、护理评估
    • (一)木僵的原因
      • 紧张型精神分裂症导致的紧张性木僵；心境障碍导致的抑郁性木僵；脑器质性疾病，如病毒性脑炎、一氧化碳中毒性脑病、脑肿瘤、脑外伤、脑血管病等导致的器质性木僵；严重应激障碍导致的心因性木僵；药物引起的药源性木僵等。
      • (二)木僵的表现
        • 木僵持续时间短的可持续数小时，长的可达数年；既可逐渐消失，也可突然结束，或突然转入兴奋状态，出现伤人毁物行为等。
  • 二、护理诊断
    • 1.营养失调：低于机体需要量与不能自行进食有关。 2.沐浴/穿着/进食/如厕自理缺陷与精神运动性抑制有关。 3.有受伤的危险与丧失防护能力有关。 4.有感染的危险与长期卧床，抵抗力下降有关。 5.有废用综合征的危险与长期卧床有关。 6.便秘与精神运动抑制有关。 7.尿潴留与精神运动抑制有关。
  • 三、护理目标
    • 1.病人生命体征保持稳定 2.病人未发生并发症 3.病人未出现被伤害或伤人行为 4.病人木僵解除后，生活自理能力和心理社会功能恢复正常
  • 四、护理措施
    • 1.安全护理将病人安置在隔离室 2.合适环境病房环境应安静、光线柔和、温度适宜3.观察病情由于病人意识清楚，护理人员在执行任何治疗与护理措施时应耐心细致，操作动作轻柔、态度和蔼。操作前对操作目的予以解释。切忌在病人面前议论病情，对病人造成恶性刺激，使病情复杂化 4.生活护理
  • 五、护理评价
    • 1.病人生命体征是否稳定、营养状况是否改善 2.病人有无并发症发生 3.病人木僵症状有无缓解 4.病人生活自理能力是否恢复正常