第五章器质性精神障碍病人的护理

精神科护理学第五章的思维导图，包括常见的脑器质性精神障碍、常见的躯体疾病所致精神障碍、器质性精神障碍病人的护理等内容。

第五章器质性精神障碍病人的护理

• I. 概述
  • 一、器质性精神障碍的临床特征
    • 1.器质性精神障碍的临床特征与原发疾病之间无特异性的关系 即不同的病因可引起相同的精神症状，相同的病因，在不同的病人身上可表现出不同的精神症状 2.器质性精神障碍的症状常以综合征形式出现，根据疾病的疾黄合并成长短，可出现谵妄、痴呆、遗忘综合征 3.器质性精神障碍的病情进展与器质性原发病病的进展存在时间上的联系，而且会随着原发疾病的缓解或改善和恢复 4.器质性精神障碍病人都具有明显的躯体症状和体征，实验室检查结果阳性 5.器质性精神障碍的治疗原则是病因治疗和对症治疗相结合
  • 二、常见的临床综合征
    • 1.谵妄
      • 1.意识障碍 2.感知觉障碍 3.记忆损害 4.情感障碍 5.睡眠/觉醒障碍
    • 2.痴呆
      • 1.认知障碍 2.精神和行为症状 3.人格改变 4.社会功能衰退
    • 3.遗忘综合征
• II. 常见的脑器质性精神障碍
  • 一、阿尔兹海默镇
    • (一)概述
      • 阿尔茨海默病(Alzheimer 's disease，AD)是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病，主要临床特征为痴呆综合征。本病多发于老年人，起病隐缓，病程缓慢且进行性，持续加重不可逆，最终发展为严重的痴呆。起病在65岁以前者旧称老年前痴呆，或早老年痴呆。随着我国老龄化进程日益加速，AD病人人数亦不断增加，由此带来的严重经济和社会负担日益显现，因而越来越受到政府和民众的重视。
      • (二)流行病学特点
        • 阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，占痴呆总数的60%~70%。其发生率与年龄呈正相关，患阿尔茨海默病的女性约男性的2~3倍，性别差异有人认为是由于妇女寿命较长，因而患阿尔茨海默病危险高于男性。发病率研究费时费力，难度大，资料也较少，估计发病率为1%左右。
        • (三)病因与发病机制
          • 1.遗传因素 2.中枢神经递质 3.免疫学假说 4.慢病毒感染 5.危险因素 6.病理
          • (四)临床表现
            • 1.早期 记忆障碍常为首发及最明显症状。 2.中期 到此期病人出现严重的记忆障碍，远期记忆和近期记忆均明显受损。 3.晚期 记忆、思维及其他认知功能严重衰退。预后不良，部分病人病情进展较快，一般经历8~10年左右。
            • (五)诊断标准
              • 1.症状标准 2.严重标准 3.病程标准 4.排除标准
              • (六)治疗与预防
                • 1.改善认知或促智药物(1)多奈派齐(2)艾斯能 2.促进脑代谢药(1)二氢麦角碱(2)其他药物：批拉西坦、茴拉西坦、依舒佳林、叱硫醇等均有辅助治疗的作用 3.对症治疗(1)抗焦虑药物：短效苯二氮草类药物可针对有焦虑、激越、失眠症状者。(2)抗抑郁药物：SSRIs可针对出现抑郁症状者，同时予以心理社会支持。(3)抗精神病药物：有助于控制病人的行为紊乱、攻击性和幻觉妄想等，一般小剂量应用。(4)做好生活技能的康复训练。 4.预防加强健康宣教，早发现、早诊断、早治疗。
  • 二、血管性痴呆
    • (一)概述
      • 血管性痴呆(vascular dementia，VD)是指由于脑血管病变导致的痴呆。也称脑动脉硬化性痴呆。VD也是一种常见的痴呆，患病率仅次于AD。血管性痴呆起病急，病程有波动，其主要临床相为短暂意识障碍，一过性轻瘫或视力障碍等，痴呆可继发于单次或多次脑卒中。
      • (二)流行病学特点
        • 血管性痴呆的发病率与年龄有关，VD在65岁以上的人群中患病率为1.2%~4.2%，在70岁以上的人群中的发病率为0.6%~1.2%。男性多于女性。
        • (三)病因与发病机制
          • 血管性痴呆直接病因是脑组织血液供应障碍。痴呆的发生与血管病变的性质、面积、部位和发生的次数有关。导致VD的危险因素尚不清楚，但通常认为与脑卒中的危险因素类似，如高血压、冠状动脉硬化性心脏病、房颤、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄等。
          • (四)临床特点
            • 血管性痴呆的临床特点是起病较急，病程以跳跃式加剧和不完全缓解相交替的阶梯式进行为特点。记忆力减退是早期精神症状的核心，以近事记忆障碍为主，晚期出现远事记忆障碍，但自知力保持良好。病人有卒中或短暂性脑缺血发作或有脑血管障碍危险因素病史，体格检查可有局灶性神经系统症状和体征。CT或MRI可见多发性梗死灶。
            • (五)预防与治疗
              • 治疗原则为改善脑血流、预防脑梗死、促进脑代谢。目前还没有特效药物治疗VD。药物二氢麦角碱、长春西汀、脑代谢药、银杏叶制剂、神经保护剂、钙通道阻滞剂等，在临床上疗效都不肯定。
  • 三、其他脑器质性疾病所致的精神障碍
    • (一)癫痫性精神障碍
      • 癫痫是一种常见的神经系统疾病，是由于脑神经元异常过度放电引起一过性的、反复发作的临床综合征。癫痫发作时表现为突然发生、短暂并反复发作出现脑功能障碍。癫痫与精神科关系密切，癫痫病人容易出现多种类型的精神问题、情感障碍、社会心理障碍和行为以及人格改变。癫痫发作对大脑功能产生不良影响，同时长期的发作也会对病人的躯体、认知、精神心理和社会功能等多方面产生不良的影响。
      • (二)麻痹性痴呆
        • 麻痹性痴呆是指由梅毒螺旋体侵犯大脑而引起的一类慢性脑膜炎。本病的病理变化在大脑实质，同时也可涉及神经系统其他部分，并引起躯体功能减退，最后导致麻痹以及日益加重的智能减退和人格改变。因本病往往是逐渐发展进行的，所以又称为全身性麻痹或进行性麻痹。
• III. 常见的躯体疾病所致精神障碍
  • 一、概述
    • 躯体疾病所致的精神障碍是在原发躯体疾病的基础上产生的，由于躯体疾病影响了脑功能而出现的各种精神障碍，因此可把精神障碍视为躯体疾病的全部症状之一，故临床上又称之为症状性精神病。
  • 二、病因与发病机制
    • 躯体疾病是本病发病的主要原因，但是值得提出的是躯体疾病并非是惟一原因，精神症状的出现与躯体疾病的严重程度并不总成正比。心理和社会因素在本病发生的过程中也有影响。
  • 三、临床特点
    • 躯体疾病所致精神障碍虽可因原发病不同，出现不同的精神症状，但都具有以下共同特点。 1.精神症状的非特异性即不同的病因可引起相似的精神症状；而相同病因也可引起不同的精神症状。 2.起病急者，多在躯体病高峰期出现以意识障碍为主的精神症状。起病慢者，多在疾病早期及恢复期出现以脑衰弱综合征为主的精神症状。疾病晚期可出现慢性器质性精神障碍，以人格改变或智能障碍为其特征。 3.精神症状与原发疾病在程度上常成平行关系。各类精神障碍常反复，交织出现，错综复杂。症状具有昼轻夜重的特点。 4.病程和预后取决于躯体疾病的病程和严重程度，预后一般是可逆的，恢复后大多不留有精神缺陷。 5.治疗原则以病因和对症治疗并重。 6.病人都具有躯体体征及实验室阳性检查结果。
  • 四、治疗
    • 1.病因治疗积极治疗原发躯体疾病，在大多数病例中，在采取相应的病因治疗后精神障碍可得到缓解。 2.对症治疗对躯体疾病所致精神障碍应用精神药物对症治疗是十分必要的。但应用时应特别慎重，剂量要小，逐渐加量，症状稳定后要逐渐减量。 3.支持治疗纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充营养、能量和维生素等，加强脑保护。 4.心理治疗应在上述治疗的基础上同时进行，但一般需要在急性期缓解后或意识障碍恢复后，病人能接受时实施。
• IV. 器质性精神障碍病人的护理
  • 一、护理评估
    • (一)健康史
      • 1.现病史评估病人现有躯体疾病的症状、体征等，其与精神症状发生的关系、发展的规律和演变状况，治疗情况如何。 2.既往史评估既往健康状况如何，既往躯体疾病(癫痫、糖尿病)，既往精神疾病情况(包括既往是否发病、发病情况、治疗过程)。有无重大负性生活事件等。 3.个人史评估个人成长及智力情况，病人病前性格，有无烟酒及其他不良嗜好，婚姻状况，女病人还应评估月经史和生育史。 4.家族史评估病人近系三代以内是否有遗传疾病及精神疾病史。
      • (二)生理状况
        • 1.评估病人一般情况，生命体征。 2.评估有无营养失调、电解质及代谢紊乱，有无进食障碍，有无睡眠障碍(入睡困难、早醒、多梦等)，二便是否正常，有无腹泻、便秘、尿潴留等。 3.评估病人日常生活是否能自理，衣着等是否整洁相符。有无生活懒散、身体疲倦等。
        • (三)精神症状
          • 1.评估病人是否意识清晰，如有意识障碍，判断其原因、程度。 2.评估病人认知功能、情绪状态等是否正常，对所出现的幻觉、妄想、擔妄、抽搐、兴奋、易激惹、遗忘等表现及程度进行认真评估。 3.评估病人是否有自知力，是否承认自己有病，是否配合治疗。
          • (四)社会功能
            • 1.人际交往能力 评估病人社会交往能力如何，人际关系如何，对社会活动是否有退缩，回避现象。 2.支持系统 评估病人的社会支持系统如何，家人对病人患病的态度、关心状况、照顾情况，其主要亲人如父母、配偶能否提供时间、知识和钱物等资源。
            • (五)实验室及其他辅助检查
              • 血尿常规、生化检查、脑电图检查、CT、MRI、脑脊液检查等。
  • 二、护理诊断
    • 1.急性/慢性意识障碍与脑部感染、卒中、外伤、中毒、变性改变、代谢素乱、肿瘤等有关。 2.营养失调：低于机体需要量与躯体疾病本身及生活自理能力差导致营养摄入不足有关。 3.有对他人/自己施行暴力行为的危险与意识障碍、幻觉、错觉、妄想、环境危险性识别能力下降有关。 4.睡眠型态紊乱与脑部及躯体疾病导致缺氧有关，也有对原发躯体疾病恐惧有关。 5.沐浴/穿着/进食/如厕自理缺陷与原发疾病、认知能力的丧失、痴呆、意识障碍等有关。 6.有感染的危险与原发疾病、体质虚弱、生活自理能力下降等有关。 7.语言沟通障碍与原发疾病、认知功能受损、理解能力减弱等有关。
  • 三、护理目标
    • 1.病人能维持基本生理功能，意识障碍改善。 2.病人能摄入足够的营养、保证水、电解质的平衡。 3.病人能保持规律生活起居，能意识到危险，不发生或减少伤人或自伤行为。 4.病人能保证规律睡眠，提高睡眠质量。 5.病人能积极参与力所能及的自我料理。 6.病人不发生或减少发生感染情况。 7.病人能保存现存智能，能维持最佳状态，能有效沟通。
  • 四、护理措施
    • 1.安全护理 2.生活护理 3.对症护理 4.药物护理 5.心理护理
  • 五、护理评价
    • 1.病人能否维持基本生理功能，意识障碍是否改善。 2.病人能否摄入足够的营养、保证水、电解质的平衡。 3.病人能否保持规律生活起居，能否意识到危险，有无伤人或自伤行为。 4.病人能否保证规律睡眠，是否提高睡眠质量。 5.病人能否积极参与力所能及的自我料理。 6.病人有无发生感染情况。 7.病人能否保存现存智能，能否维持最佳状态，能否有效沟通。

第五章器质性精神障碍病人的护理

• I. 概述
  • 一、器质性精神障碍的临床特征
    • 1.器质性精神障碍的临床特征与原发疾病之间无特异性的关系 即不同的病因可引起相同的精神症状，相同的病因，在不同的病人身上可表现出不同的精神症状 2.器质性精神障碍的症状常以综合征形式出现，根据疾病的疾黄合并成长短，可出现谵妄、痴呆、遗忘综合征 3.器质性精神障碍的病情进展与器质性原发病病的进展存在时间上的联系，而且会随着原发疾病的缓解或改善和恢复 4.器质性精神障碍病人都具有明显的躯体症状和体征，实验室检查结果阳性 5.器质性精神障碍的治疗原则是病因治疗和对症治疗相结合
  • 二、常见的临床综合征
    • 1.谵妄
      • 1.意识障碍 2.感知觉障碍 3.记忆损害 4.情感障碍 5.睡眠/觉醒障碍
    • 2.痴呆
      • 1.认知障碍 2.精神和行为症状 3.人格改变 4.社会功能衰退
    • 3.遗忘综合征
• II. 常见的脑器质性精神障碍
  • 一、阿尔兹海默镇
    • (一)概述
      • 阿尔茨海默病(Alzheimer 's disease，AD)是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病，主要临床特征为痴呆综合征。本病多发于老年人，起病隐缓，病程缓慢且进行性，持续加重不可逆，最终发展为严重的痴呆。起病在65岁以前者旧称老年前痴呆，或早老年痴呆。随着我国老龄化进程日益加速，AD病人人数亦不断增加，由此带来的严重经济和社会负担日益显现，因而越来越受到政府和民众的重视。
      • (二)流行病学特点
        • 阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，占痴呆总数的60%~70%。其发生率与年龄呈正相关，患阿尔茨海默病的女性约男性的2~3倍，性别差异有人认为是由于妇女寿命较长，因而患阿尔茨海默病危险高于男性。发病率研究费时费力，难度大，资料也较少，估计发病率为1%左右。
        • (三)病因与发病机制
          • 1.遗传因素 2.中枢神经递质 3.免疫学假说 4.慢病毒感染 5.危险因素 6.病理
          • (四)临床表现
            • 1.早期 记忆障碍常为首发及最明显症状。 2.中期 到此期病人出现严重的记忆障碍，远期记忆和近期记忆均明显受损。 3.晚期 记忆、思维及其他认知功能严重衰退。预后不良，部分病人病情进展较快，一般经历8~10年左右。
            • (五)诊断标准
              • 1.症状标准 2.严重标准 3.病程标准 4.排除标准
              • (六)治疗与预防
                • 1.改善认知或促智药物(1)多奈派齐(2)艾斯能 2.促进脑代谢药(1)二氢麦角碱(2)其他药物：批拉西坦、茴拉西坦、依舒佳林、叱硫醇等均有辅助治疗的作用 3.对症治疗(1)抗焦虑药物：短效苯二氮草类药物可针对有焦虑、激越、失眠症状者。(2)抗抑郁药物：SSRIs可针对出现抑郁症状者，同时予以心理社会支持。(3)抗精神病药物：有助于控制病人的行为紊乱、攻击性和幻觉妄想等，一般小剂量应用。(4)做好生活技能的康复训练。 4.预防加强健康宣教，早发现、早诊断、早治疗。
  • 二、血管性痴呆
    • (一)概述
      • 血管性痴呆(vascular dementia，VD)是指由于脑血管病变导致的痴呆。也称脑动脉硬化性痴呆。VD也是一种常见的痴呆，患病率仅次于AD。血管性痴呆起病急，病程有波动，其主要临床相为短暂意识障碍，一过性轻瘫或视力障碍等，痴呆可继发于单次或多次脑卒中。
      • (二)流行病学特点
        • 血管性痴呆的发病率与年龄有关，VD在65岁以上的人群中患病率为1.2%~4.2%，在70岁以上的人群中的发病率为0.6%~1.2%。男性多于女性。
        • (三)病因与发病机制
          • 血管性痴呆直接病因是脑组织血液供应障碍。痴呆的发生与血管病变的性质、面积、部位和发生的次数有关。导致VD的危险因素尚不清楚，但通常认为与脑卒中的危险因素类似，如高血压、冠状动脉硬化性心脏病、房颤、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄等。
          • (四)临床特点
            • 血管性痴呆的临床特点是起病较急，病程以跳跃式加剧和不完全缓解相交替的阶梯式进行为特点。记忆力减退是早期精神症状的核心，以近事记忆障碍为主，晚期出现远事记忆障碍，但自知力保持良好。病人有卒中或短暂性脑缺血发作或有脑血管障碍危险因素病史，体格检查可有局灶性神经系统症状和体征。CT或MRI可见多发性梗死灶。
            • (五)预防与治疗
              • 治疗原则为改善脑血流、预防脑梗死、促进脑代谢。目前还没有特效药物治疗VD。药物二氢麦角碱、长春西汀、脑代谢药、银杏叶制剂、神经保护剂、钙通道阻滞剂等，在临床上疗效都不肯定。
  • 三、其他脑器质性疾病所致的精神障碍
    • (一)癫痫性精神障碍
      • 癫痫是一种常见的神经系统疾病，是由于脑神经元异常过度放电引起一过性的、反复发作的临床综合征。癫痫发作时表现为突然发生、短暂并反复发作出现脑功能障碍。癫痫与精神科关系密切，癫痫病人容易出现多种类型的精神问题、情感障碍、社会心理障碍和行为以及人格改变。癫痫发作对大脑功能产生不良影响，同时长期的发作也会对病人的躯体、认知、精神心理和社会功能等多方面产生不良的影响。
      • (二)麻痹性痴呆
        • 麻痹性痴呆是指由梅毒螺旋体侵犯大脑而引起的一类慢性脑膜炎。本病的病理变化在大脑实质，同时也可涉及神经系统其他部分，并引起躯体功能减退，最后导致麻痹以及日益加重的智能减退和人格改变。因本病往往是逐渐发展进行的，所以又称为全身性麻痹或进行性麻痹。
• III. 常见的躯体疾病所致精神障碍
  • 一、概述
    • 躯体疾病所致的精神障碍是在原发躯体疾病的基础上产生的，由于躯体疾病影响了脑功能而出现的各种精神障碍，因此可把精神障碍视为躯体疾病的全部症状之一，故临床上又称之为症状性精神病。
  • 二、病因与发病机制
    • 躯体疾病是本病发病的主要原因，但是值得提出的是躯体疾病并非是惟一原因，精神症状的出现与躯体疾病的严重程度并不总成正比。心理和社会因素在本病发生的过程中也有影响。
  • 三、临床特点
    • 躯体疾病所致精神障碍虽可因原发病不同，出现不同的精神症状，但都具有以下共同特点。 1.精神症状的非特异性即不同的病因可引起相似的精神症状；而相同病因也可引起不同的精神症状。 2.起病急者，多在躯体病高峰期出现以意识障碍为主的精神症状。起病慢者，多在疾病早期及恢复期出现以脑衰弱综合征为主的精神症状。疾病晚期可出现慢性器质性精神障碍，以人格改变或智能障碍为其特征。 3.精神症状与原发疾病在程度上常成平行关系。各类精神障碍常反复，交织出现，错综复杂。症状具有昼轻夜重的特点。 4.病程和预后取决于躯体疾病的病程和严重程度，预后一般是可逆的，恢复后大多不留有精神缺陷。 5.治疗原则以病因和对症治疗并重。 6.病人都具有躯体体征及实验室阳性检查结果。
  • 四、治疗
    • 1.病因治疗积极治疗原发躯体疾病，在大多数病例中，在采取相应的病因治疗后精神障碍可得到缓解。 2.对症治疗对躯体疾病所致精神障碍应用精神药物对症治疗是十分必要的。但应用时应特别慎重，剂量要小，逐渐加量，症状稳定后要逐渐减量。 3.支持治疗纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充营养、能量和维生素等，加强脑保护。 4.心理治疗应在上述治疗的基础上同时进行，但一般需要在急性期缓解后或意识障碍恢复后，病人能接受时实施。
• IV. 器质性精神障碍病人的护理
  • 一、护理评估
    • (一)健康史
      • 1.现病史评估病人现有躯体疾病的症状、体征等，其与精神症状发生的关系、发展的规律和演变状况，治疗情况如何。 2.既往史评估既往健康状况如何，既往躯体疾病(癫痫、糖尿病)，既往精神疾病情况(包括既往是否发病、发病情况、治疗过程)。有无重大负性生活事件等。 3.个人史评估个人成长及智力情况，病人病前性格，有无烟酒及其他不良嗜好，婚姻状况，女病人还应评估月经史和生育史。 4.家族史评估病人近系三代以内是否有遗传疾病及精神疾病史。
      • (二)生理状况
        • 1.评估病人一般情况，生命体征。 2.评估有无营养失调、电解质及代谢紊乱，有无进食障碍，有无睡眠障碍(入睡困难、早醒、多梦等)，二便是否正常，有无腹泻、便秘、尿潴留等。 3.评估病人日常生活是否能自理，衣着等是否整洁相符。有无生活懒散、身体疲倦等。
        • (三)精神症状
          • 1.评估病人是否意识清晰，如有意识障碍，判断其原因、程度。 2.评估病人认知功能、情绪状态等是否正常，对所出现的幻觉、妄想、擔妄、抽搐、兴奋、易激惹、遗忘等表现及程度进行认真评估。 3.评估病人是否有自知力，是否承认自己有病，是否配合治疗。
          • (四)社会功能
            • 1.人际交往能力 评估病人社会交往能力如何，人际关系如何，对社会活动是否有退缩，回避现象。 2.支持系统 评估病人的社会支持系统如何，家人对病人患病的态度、关心状况、照顾情况，其主要亲人如父母、配偶能否提供时间、知识和钱物等资源。
            • (五)实验室及其他辅助检查
              • 血尿常规、生化检查、脑电图检查、CT、MRI、脑脊液检查等。
  • 二、护理诊断
    • 1.急性/慢性意识障碍与脑部感染、卒中、外伤、中毒、变性改变、代谢素乱、肿瘤等有关。 2.营养失调：低于机体需要量与躯体疾病本身及生活自理能力差导致营养摄入不足有关。 3.有对他人/自己施行暴力行为的危险与意识障碍、幻觉、错觉、妄想、环境危险性识别能力下降有关。 4.睡眠型态紊乱与脑部及躯体疾病导致缺氧有关，也有对原发躯体疾病恐惧有关。 5.沐浴/穿着/进食/如厕自理缺陷与原发疾病、认知能力的丧失、痴呆、意识障碍等有关。 6.有感染的危险与原发疾病、体质虚弱、生活自理能力下降等有关。 7.语言沟通障碍与原发疾病、认知功能受损、理解能力减弱等有关。
  • 三、护理目标
    • 1.病人能维持基本生理功能，意识障碍改善。 2.病人能摄入足够的营养、保证水、电解质的平衡。 3.病人能保持规律生活起居，能意识到危险，不发生或减少伤人或自伤行为。 4.病人能保证规律睡眠，提高睡眠质量。 5.病人能积极参与力所能及的自我料理。 6.病人不发生或减少发生感染情况。 7.病人能保存现存智能，能维持最佳状态，能有效沟通。
  • 四、护理措施
    • 1.安全护理 2.生活护理 3.对症护理 4.药物护理 5.心理护理
  • 五、护理评价
    • 1.病人能否维持基本生理功能，意识障碍是否改善。 2.病人能否摄入足够的营养、保证水、电解质的平衡。 3.病人能否保持规律生活起居，能否意识到危险，有无伤人或自伤行为。 4.病人能否保证规律睡眠，是否提高睡眠质量。 5.病人能否积极参与力所能及的自我料理。 6.病人有无发生感染情况。 7.病人能否保存现存智能，能否维持最佳状态，能否有效沟通。