上肢及手功能的作业治疗

上肢及手功能的作业治疗、康复治疗的一些知识点，包括运动功能康复、感觉功能康复、活动功能康复、矫形器。

上肢及手功能的作业治疗

康复步骤

康复目标：功能性作业活动＋矫形器＋适应性代偿 帮助组织愈合·减轻疼痛 ·提高运动功能·重塑感觉 ·预防和减轻水肿 ·预防和矫正畸形 ·合理使用支具和辅助器具 ·尽早适应并参加到家庭，工作，社会中去

康复原则 修复重建 主要提高患者损伤部位的生理，心理和社会活动功能 补偿适应 指患者在经过第一阶段的治疗后，自身生理，心理和社会功能不再能提高，应考虑过改变人物形式和(或)采用辅具器具来达到活动的独立

制动与活动 制动有利于组织的愈合，但制动会造成软组织的黏连和关节僵硬。 一般肌腱缝接术后应制动3W-4W， 神经缝接术后若张力不大应制动3W，关节脱位复位应制动3W， 骨折的制动要根据创伤程度、部位、内固定的情况等进行分析，以确定所需要最短制动时间和最小的制动范围。

手的摆放体位 体息位:类似“执笔姿势” 定义:手休息时所处于自然静止状态的半握拳的姿 势，此时手部各组织肌肉张力呈相对平衡状态。 摆位:手的休息位是腕关节背伸约10°~15°，并有轻度尺侧偏;拇指轻度外展，从示指到小指都处于半屈曲位，越向尺侧屈曲越多。 意义: 1.手损伤的诊断、畸形的矫正或是在肌腱修复手术时， 都需要用“休息位”。 2.休息位各个手指的相互位置关系可用于指导修复手术。

-功能位:类似“握小球姿势” 定义: 让手处于能最大限度发挥其功能的位置 摆位: 手的功能位为腕关节背伯20°-30°左右，拇 指外展、对掌，其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。 意义 : 1.此位置使手指屈曲肌维持在了最佳的长度位置。 2.维持手的功能，使手能根据不同需要迅速地作出不同的动作，如张手、握物、挟持等。 3.常用于手或腕部外伤或手术后的固定，骨折、烧伤等。

保护位:为了保护或维持手部功能而“设计”的体位 定义:不同的外科情况下选择不同的特殊体位来保护手 的功能 摆位:如虎口挛缩畸形在手术松解后，需要将拇指放在 内收、对掌位，其余四指伸直进行固定，使日后拇指及其余四肢有较大的伸展范围以防其侧副韧带挛缩。 意义: 1.用于外伤后来保护手的功能 2.规避损伤造成对手部功能的影响

康复分期

早期康复 是指损伤或术后至第3周 从损伤或术后第3天开始，作业治疗师可以介入进行手康复 方法 关节制动减轻疼痛减轻肿胀 促进创面愈合防止并发症 避免不合理用力维持关节活动范围维持软组织柔韧性。

中期康复 ·指损伤或术后第3周至第9周 方法 改善疤痕 维持软组织和关节的活动性 增加肌力、灵巧性和功能的协调性

后期康复 指损伤或术后第9周以后 补偿适应 增强替代肌群的肌力感觉再教育预防畸形环境干预 辅助器具的训练使用非利手替代训练习惯行为矫治等

常用治疗方法

保护

皮肤创面的保护： 保持皮肤湿润、伤口的合适处理、控制水肿、体位摆放、轻柔的加压包扎 愈合情况允许时，进行轻柔按摩7~10天

神经损伤的保护 避免修复神经直接承受外力、不应过度地牵拉、避免半侧忽略、保护3~4周 肌腱损伤的保护 防止修复肌腱断裂防止肌腱粘连保护3~5周

感觉障碍的保护 局部肢体保暖避免冻伤和烧伤 保护手部，避免手指尖伤害。 血管损伤的保护 维持正常的血液循环、正确体位固定、至少需要保护2周

骨折的保护 保护局部受力 保护3-8周 关节疾病保护 避免局部过度用力、预防关节畸形、避免关节疼痛 维持关节活动度、避免关节过度使用

运动功能康复

1、水肿 2、疼痛

水肿处理方法： 体位摆放、治疗性作业活动、理疗、压力治疗、引流手法、肌贴

水肿程度：如果患肢周径比健侧上肢周径长3 cm以内，限于上臂近端，抬高肢体肿胀会减轻为 轻度水肿； 在3至5cm，且水肿范围影响到整个上肢为 中度水肿； 大于5 cm以上，水肿波及整个上臂及肩关节，有象腿症、皮肤厚为 重度水肿。

疼痛处理方法： 理疗 主、被动的转换 避免诱发因素 收缩放松技术 冰刺激

3、瘢痕 4、挛缩

瘢痕处理： 被动牵伸、理疗、压力治疗（尽早，勒紧、持久）、手法松解

挛缩： 掌指关节、掌板（屈曲位挛缩） 副侧韧带-伸展位挛缩 关节间隙（伸展位关节间隙大、屈曲位关节间隙小） 伸肌肌腱（伸展位挛缩）

处理方法： 1、手术松解 2、手部支具的使用 3、被动活动-牵伸 4、温热刺激 5、理疗:超声/蜡疗/水疗

5、僵硬 6、畸形

处理方法： 1、手术松解 2、手部支具的使用 3、被动活动-牵伸 4、温热刺激 5、理疗

7、粘连 8、肌力

最常发生粘连的位置： 腱鞘、腕部滑囊

粘连：

牵伸：

肌腱滑动练习：

肌力训练原则： 1、接近全范围关节活动 2、无痛活动 3、注意关节保护 4、避免过度训练

康复原则：

方法： 橡皮泥 1.骨间肌肌力训练：把手指插入橡皮泥中进行外展内收 2、蚓状肌和鱼际肌肌力训练：用手指将泥捏成圆锥体。 3、手外肌肌力训练：手指插入泥中进行屈指伸指运动。 4、握力训练：加强屈指和伸腕协同运动。 变形球： 可做全拳、勾拳、侧捏、三指捏、对掌。改善手部小肌肉肌力训练注意稳定腕关节。 弹力带： 腕伸肌、屈肌，拇伸肌及拇外展肌、拇指对掌肌力、骨间肌、蚓状肌

9、ROM

康复原则： 尽早活动、被动/助力活动、主动运动 逐渐增大活动范围 逐渐提高活动次数

感觉功能康复

感觉重塑训练：上肢神经损伤后发生的感觉障碍需进行感觉功能重塑训练 是通过系统、科学的训练方法，让患者重塑损伤后的感觉，包括脱敏技术和感觉再教育等。开始时间可稍晚于运动功能康复时间,如有开放性伤口或肿胀应首先修复软组织的完整性

感觉过敏 是指神经损伤后给予轻微的刺激可以引起强烈的感觉，是因为痛觉敏感性增强或感觉阈值降低所致。 脱敏技术：又称感觉抑制法，是降低感觉敏感程度的一种技术，主要是通过反复、系统的训练，提高患者感觉阈值，从而达到降低异常的感觉敏感程度的目的。 脱敏技术方法:材质刺激法、坚果摩擦法、温度刺激法

感觉过度 是指接受刺激后，经过一定的潜伏期后感受到强烈的、定位不明确的，并向四周扩散的不适和疼痛感觉。 感觉过度是反应剧烈时间延长和感觉阈值增高所致。

感觉再教育：是发展中枢感知能力和重塑感觉准确性的一种技术可以降低感觉阈值，提高患者对物体的感知能力。 适用范围：适用于能够感觉到针刺、温度变化及压力，但触觉定位、两点分辨及触觉识别功能受损的患者。 强调感觉康复与神经再生的时间相配合，当触觉在手指近节恢复时，即可开始感觉在训练。

早期治疗：移动性触觉 、持续性触觉、 触觉定位 、触觉灵敏性 晚期训练：以指导患者恢复触觉识别能力为治疗目标 第一阶段:形状识别、第二阶段:质地识别、第三阶段:日常用品识别

活动功能康复

基本抓握功能

1、球形(指尖)抓握 2、指侧抓握 3、指尖抓握 4、钩状抓握 5、柱状抓握

对掌运动 作用： 1、日常生活中使用频率最高的手部运动 2、对肌力要求:有即可，不在乎大小。 3、掌运动促进感觉和灵活性的恢复 康复要点： 拇指掌骨的位置是对掌运动正常与否的标准 各指节的屈曲角度 肌力

常见手部问题

外伤性

肌腱断裂：处理方法: 肌腱修复/肌腱移植 康复要点: 1、防止肌腱再断裂 2、防止肌腱粘连、挛缩

神经损伤： 分类: 1、神经应用障碍2、轴突断裂3、神经断裂 神经恢复的方向:由近至远 感觉神经恢复的顺序: 痛觉和温觉→振动觉(低30)→两点位置觉→振动觉(高256) 产生的问题:感觉问题、运动问题

骨折： 制动直到愈合(关节制动) 影响骨折愈合的因素: 1、骨折处骨松质比例高低 2、年龄越小愈合越快 3、骨折周围的软组织损伤 4、关节内骨折 5、骨骼损失或关节面减少

截肢、截肢再植 康复要点: 1、水肿为首先改善的问题; 2、再植、移植问题，应注意肌腱修复、骨骼愈合、制动位置(6周以上)等问题。

灼烫伤： u 分类: 高温伤、化学剂使皮肤挛缩、关节畸形 高压电:肌腱、神经断裂或截肢

疾病性

类风湿性关节炎、腱鞘炎、腕管综合征

先天性

先天性拇指内扣、曲棍手

矫形器

矫形器(orthosis)是一种利用力学原理作用于人体用以预防和纠正畸形或促进组织愈合的一种体外装置。

作用： 1.稳定和支持: -限制关节的异常活动或运动范围、稳定关节、减轻疼痛 2.固定和保护，促进组织愈合：骨折、韧带损伤 -关节脱位 3.预防和纠正畸形:童骨和关节畸形：矫形外科、脑瘫肢体痉挛 4.拉伸挛缩的组织，提高关节活动度 5. 提供活动的动力替代无力的肌肉 6.减轻承重、减少肢体或躯干骨、关节长轴的承重 7.补高，使肢体等长，骨盆平衡，改善步态 8.使足部均匀受力 9.偏瘫肢体变形及预防应用 10.烧伤科:弹力服

分类：

按功能： 静态型：良姿位、制动 动态型：矫正挛缩或畸形、助力肌肉收缩

按部位： 肩肘腕手矫形器肘腕手矫形器腕手矫形器手矫形器 按材料: 金属矫形器,皮革矫形器,塑料矫形器,布矫形器等。

上肢矫形器的基本要求： （1）上肢矫形器的设计制造要快，治疗作用要可靠 （2）多数上肢矫形器应该保持肩、肘、腕手指关节处于功能位 （3）在保证固定效果的前提下，尽可能不限制非病变部位的关节活动范围 （4）结构简单、轻便，易于穿脱

实际应用

一、手指矫形器 又称作手指夹板。包括治疗IP（指间）关节伸展或屈曲挛缩、变形及固定用的矫形器，和治疗MP（掌指）关节伸展或屈曲挛缩及固定用的矫形器。治疗IP关节的可分为屈指器、槌状指矫形器和伸指器；治疗MP关节的可分为屈指器、伸指器和固定型矫形器。 手指矫形器有静态与动态之分，带橡皮筋或弹簧辅助屈伸的为动态矫形器，单纯用于固定的为静态矫形器。

1、治疗IP关节用： 指间关节屈曲辅助矫形器：利用橡皮筋辅助IP关节屈曲活动的矫形器。主要用于矫治IP关节伸展挛缩引起的鹅颈变形。 指间关节伸展辅助矫形器:利用弹簧或橡皮筋，辅助IP关节伸展活动的矫形器。主要用于矫治IP关节屈曲挛缩引起的槌状指和扣眼变形。 指间关节固定型矫形器：采用低温热塑板材或手指小夹板，使指间关节固定在伸展位。用于矫治IP关节屈曲挛缩和槌状指、扣眼指变形

2、治疗MP关节： 掌指关节屈曲辅助矫形器（MP屈指器）：利用橡皮筋辅助MP关节保持屈曲的矫形器。用于矫治MP关节伸展挛缩。 掌指关节伸展辅助矫形器（MP伸指器）：利用橡皮筋辅助MP关节保持伸展位的矫形器。用于矫治MP关节屈曲挛缩。 掌指关节固定型矫形器（MP固定器）：用热塑板材制成，使MP关节固定在屈曲位的矫形器。用于矫治MP关节伸展挛缩。

二、腕手矫形器（WHO）与手矫形器（HO）： 腕手矫形器是一种手功能康复辅助矫形器具，也叫手支具。适用于腕骨骨折及术后固定、桡骨下端骨折及术后固定、偏瘫引起的腕部下垂、正中神经麻痹、臂丛神经麻痹等。主要由固定型腕手矫形器、对掌矫形器和夹持矫形器。其中，对掌矫形器中的短对掌矫形器属于手矫形器（HO）。 它们主要起到以下两方面的作用： ①固定和纠偏作用：把腕手部固定于某种特定的姿势，以利于损伤组织的愈合和功能的发挥。 ②牵引作用：利用动力性支具的弹力牵引作用，可使相关部位的肌力提高及相关的关节活动范围增加。

1、固定型腕手矫形器： 用热塑板材和固定带制成，可根据病情需要采取腕掌固定、腕拇指固定、腕手指固定等多种形式。主要用于腕手部骨折和术后固定。

2、对掌矫形器： 是一种为保持拇指与其他指（尤其是食指、中指）的对掌位而使用的矫形器。腕关节能够控制时，采用短对掌矫形器；腕关节不你那个控制时，需采用长对掌矫形器。 （1）长对掌矫形器：在腕关节失去控制时，使腕关节固定，保持拇指与其他四指处于对掌位而使用的矫形器。适用于正中神经高位型麻痹、C7颈椎损伤、臂丛神经麻痹。 兰乔型长对掌矫形器：由对掌挡片、掌弓支条、前臂支条加固定带组成，使拇指保持在对掌位，腕关节保持在背屈位。 硬质长对掌矫形器：用塑料板材制作的对掌矫形器。能使拇指保持对掌位的同时，腕关节保持背屈位。 动态长对掌矫形器：根据伴有手指屈曲挛缩的病情，增加了IP伸展辅助装置；还可同时采用MP伸展辅助装置，用以保持MP关节的背屈位。当MP关节伸展挛缩时，可以增加MP屈曲辅助装置。

3.夹持矫形器： 这是一种将拇指固定在对掌位，用带轴的支杆对第2、3指进行支撑的同时保持MP关节的可动性，再利用驱动装置带动2、3指与拇指闭合，从而实现三指捏取、夹持动作的矫形器。它可看作是一种功能性对掌矫形器。临床中应用最多的是腕关节驱动式，如恩根型矫形器。 恩根型矫形器：拇指固定在对掌位，第2、3指支杆轴的另一端与固定在腕部的驱动杆相连；在MP关节和腕关节处装有铰链，利用腕关节的背屈运动来完成捏取动作。

三、腕矫形器（WO）： 用于保持、固定和矫治腕关节疾患，或辅助腕关节伸展（背屈）的矫形器。可分为静态腕矫形器和动态腕矫形器两种。

1、静态腕矫形器： 使腕关节保持于轻度背屈的矫形器。用于伸腕肌群麻痹（臂丛神经下位型麻痹、桡神经麻痹）或肌力低下，使腕关节不能保持于伸展（背屈）位的情况；有时也用于屈肌腱裂术后和桡骨末端骨折造成的指伸肌腱粘连。 支撑型护腕：采用柔软的弹性织物制作护腕，内侧夹层中装有可塑性的金属或塑料支条，腕部用环形带加强，对腕关节起支撑作用，或将腕关节保持于功能位。适用于腕关节周围肌腱组织损伤、腕关节轻度损伤、脱臼等症。

2.动态腕矫形器： 利用钢丝、橡皮筋或弹簧的弹性，辅助腕关节伸展（背屈）；同时，腕关节和手置换可以屈曲（掌曲）。适用于腕伸肌及指伸肌麻痹（桡侧神经麻痹）。故也叫桡侧神经麻痹用腕矫形器。 托马斯型：采用安装在前臂背侧面的弹簧片和橡皮筋的弹力，辅助MP关节的伸展运动，并且使腕关节保持在背屈状态又可活动的矫形器。 奥本海默型：活动性前翘式矫形器。钢丝的近端固定在前臂半月箍上，另一端在腕关节处形成一个弹簧圈环后与掌弓支杆相连，利用弹簧圈的弹性使腕关节保持在背屈位。

四、肘矫形器： 用于预防、矫正肘关节的变形，保持、固定肘关节功能位的矫形器。

支条式肘矫形器：用两侧支条和环带，使肘关节保持固定位。肘铰链可选用固定式或角度可调式的单轴铰链。用于肘关节挛缩，肌力低下，肘关节不稳定等病症。

采用定位盘锁定式铰链的肘矫形器：为了矫正肘关节屈曲挛缩或伸展挛缩变形，采用只能在改善挛缩方向可动、反方向限制的定位盘锁定式肘铰链。

固定式肘矫形器：用热塑板材制作腔体，用环带固定于前臂和上臂。适用于肘关节手术后的固定、保护和功能位的保持。

五、肩矫形器（SO）： 使肩关节保持固定及稳定的矫形器。可分为肩外展矫形器、肩胛骨保持矫形器、习惯性肩关节脱位用矫形器、肩锁关节脱位用矫形器和臂吊。

护肩：对肩关节周围组织提供支持、稳定、保温和缓解疼痛的作用，适用于肩关节退行性病变及周围软组织损伤引起的急、慢性疼痛和炎症，和偏瘫所致的肩关节脱位。

肩外展矫形器：适用于肩关节手术后固定、肱骨骨折合并桡神经损伤、三角肌麻痹、棘上肌腱断裂、肩关节部位骨折、脱位整复后、臂丛神经麻痹或拉伤，也用急性肩周炎、肩关节化脓性关节炎、肩关节结核等。其特点是将肩关节固定在外展70°--90°、适度前屈、内旋位，使肘关节屈曲90°、腕关节背伸20°--30°的功能位。另外，在患者站立或卧床时，可使患肢处于抬高的位置，以利于消肿、消炎、止痛。