呼吸系统儿科-呼吸系统疾病

这是一篇关于呼吸系统儿科——呼吸系统疾病的思维导图，包括小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和方法、急性上呼吸道感染、急性感染性喉炎、急性支气管炎、毛细支气管炎、支气管哮喘、肺炎的分类等内容。

呼吸系统儿科-呼吸系统疾病

• 第一节 小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法
• 第二节 急性上呼吸道感染
• 第三节 急性感染性喉炎
• 第四节 急性支气管炎
• 第五节 毛细支气管炎
• 第六节 支气管哮喘
• 第七节 肺炎的分类
  • 【概念】
    • 1)肺炎是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应等)所引起的肺部炎症
    • 2)主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音
  • 【分类】
    • I 病理分类
      • 1)大叶性肺炎
      • 2)支气管肺炎
      • 3)间质性肺炎
    • II 病因分类
      • 1)病毒性肺炎
        • 呼吸道合胞病毒(RSV)占首位，其次为腺病毒(ADV)3、7型
      • 2)细菌性肺炎
        • 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等
      • 3)支原体肺炎
        • 由肺炎支原体所致
      • 4)衣原体肺炎
        • 由沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)和鹦鹉热衣原体引起
      • 5)原虫性肺炎
        • 包括肺包虫病、肺弓形虫病、肺血吸虫病、肺线虫病等
      • 6)真菌行为肺炎
        • 由白色念珠菌、曲霉、隐球菌等引起的肺炎，多见于免疫缺陷病及长期使用免疫抑制剂或抗菌药物者
      • 7)非感染病因引起
        • 如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎等
    • III 病程分类
      • 1)急性肺炎：病程＜1个月
      • 2)迁延性肺炎：病程1~3个月
      • 3)慢性肺炎：病程＞3个月
    • IV 病情分类
      • 1)轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状
      • 2)重症：除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱平衡失调，水、电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命
    • V 临床表现表现典型与否分类
      • 1)典型肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等引起的肺炎
      • 2)非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、某些病毒等引起的肺炎
      • 3)严重急性呼吸综合征(SARS)：为新型冠状病毒(CoV)引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高
    • VI 肺炎发生的地点分类
      • 1)社区获得性肺炎(CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎
      • 2)医院获得性肺炎(HAP)：指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院≧48小时发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48小时内发生的肺炎
• 第八节 支气管肺炎／小叶性肺炎
  • 【概念】
    • 支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症，为儿童期最常见的肺炎
  • 【病因】
    • 1)最常见为细菌和病毒感染
    • 2)发达国家儿童肺炎病原体以病毒为主；发展中国家则以细菌为主，细菌感染仍以肺炎链球菌多见
    • 3)病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺
  • 【病理】
    • 1)病理变化以肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润为主
    • 2)细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡
  • 【病理生理】
    • 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而产生一系列病理生理改变
    • I 呼吸功能不全
      • 1）由于通气和换气障碍，氧进入肺泡以及氧自肺泡弥散至血液和二氧化碳排出均发生障碍，血液含氧量下降，动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）均降低，致低氧血症
      • 2）血CO2浓度升高
      • 3）当SaO2<85%，还原型血红蛋白>50g/L时，则出现发绀
    • II 酸碱平衡失调及电解质紊乱
      • 1）严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增强，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒
      • 2）由于二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒
      • 3）严重者存在不同程度的混合性酸中毒
    • III 心血管系统
      • 1）病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎
      • 2）缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，使右心负荷增加
      • 3）肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因
    • IV 神经系统
      • 1）严重缺氧和CO2潴留使血和脑脊液pH降低，高碳酸血症使脑血管扩张，血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加
      • 2）严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和Na+-K+离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠水潴留，形成脑水肿
    • V 胃肠道功能紊乱
      • 1）低氧血症和病原体毒素可使胃肠黏膜糜烂、出血，上皮细胞坏死脱落，导致黏膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现腹泻、呕吐，甚至发生缺氧中毒性肠麻痹
      • 2）毛细血管通透性增高，可致消化道出血
  • 【临床表现】
    • 2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急；主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音
    • I 主要症状
      • 1)发热：热型不定，多为不规则热，亦可为弛张热或稽留热
      • 2)咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰
      • 3)气促：多在发热、咳嗽后出现
      • 4)全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐
    • II 体征
      • 1）呼吸增快：40～80次／分，并可见鼻翼煽动和吸气性凹陷
      • 2）发绀：口周、鼻唇沟和指（趾）端发绀，轻症患儿可无发绀
      • 3）肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及固定的中细湿啰音；肺部叩诊多正常，病灶融合时可出现实变体征
    • III 重症肺炎的表现
      • 重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除有呼吸衰竭外，可发生心血管、神经和消化等系统严重功能障碍
      • 1）心血管系统
        • a 安静状态下呼吸突然加快>60次／分
        • b 安静状态下心率突然增快>180次／分
        • c 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释
        • d 心音低钝、奔马律，颈静脉怒张
        • e 肝脏迅速增大
        • f 少尿或无尿，眼睑或双下肢水肿
        • 肺炎合并心力衰竭
      • 2）神经系统
        • a 烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视
        • b 球结膜水肿，前囟隆起
        • c 昏睡、昏迷、惊厥
        • d 瞳孔改变：对光反射迟钝或消失
        • e 呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳、无呼吸）
        • f 有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常
        • 缺氧中毒性脑病
      • 3）消化系统
        • a 严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时，表现为频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失
        • b 重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便
      • 4）抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)
        • a 血钠≦130mmol/L，血渗透压<275mmol/L
        • b 肾脏排钠增加，尿钠≧20mmol/L
        • c 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常
        • d 尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度
        • e 肾功能正常
        • f 肾上腺皮质功能正常
        • g ADH升高，若ADH不升高，则可能为稀释性低钠血症
      • 5）DIC
        • 可表现为血压下降、四肢凉、脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血
  • 【严重度评估】
    • I WHO评估
      • 1）重度肺炎：2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼煽动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症
      • 2）极重度肺炎：出现中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍的表现者
    • II 肺炎患儿严重度评估
  • 【并发症】
    • I 脓胸
      • 1）临床表现有高热不退、呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到冠状呼吸音
      • 2）积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管像健侧移位
      • 3）胸部X线（立位）示患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线状阴影
      • 4）胸腔穿刺可抽出脓液
    • II 脓气胸
      • 1）肺脏边缘的脓肿破裂并与肺泡或小支气管相通，即造成脓气胸
      • 2）表现为突然呼吸困难加剧、剧烈咳嗽、烦躁不安、面色发绀
      • 3）胸部叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失
      • 4）立位X线检查可见液气面
    • III 肺大疱
      • 1）由于细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进得多、出得少或只进不出，肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，可一个亦可多个
      • 2）X线可见薄壁空洞
    • IV 肺脓肿
      • 1）由于化脓性感染造成肺实质的空洞性损害，并形成脓腔
      • 2）常见的病原为需氧化脓菌，如金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌
      • 3）脓肿可侵及胸膜或破溃至胸膜腔引起脓胸
      • 4）X线片可见圆形阴影，如与支气管相通则脓腔内有液平面，周围有炎性浸润影
    • V 支气管扩张
      • 1）肺炎部位支气管阻塞，腔内淤滞的分泌物造成对支气管壁的压力，日久造成远端扩张
      • 2）感染和支气管阻塞是支气管扩张的两个基本致病因素
      • 3）X线片上，轻度时肺纹理粗重，病变严重时可见卷发影或呈蜂窝状，常伴肺不张及炎症浸润影
      • 4）首选HRCT检查协助诊断
  • 【辅助检查】
    • I 外周血检查
      • 1）白细胞检查
        • a 细菌性肺炎白细胞计数升高，中性粒细胞增多
        • b 病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有不数升高者
      • 2）C-反映蛋白（CRP）
        • 细菌感染时血清CRP值多上升
      • 3）前降钙素（PCT）
        • 细菌感染时可升高，抗菌药物治疗有效时，可迅速下降
    • II 病原学检查
      • 1）细菌学检查
        • a 细菌培养和涂片
        • b 其他检查
      • 2）病毒学检查
        • a 病毒分离
        • b 病毒抗体检测
        • c 病毒抗原检测
        • d 病毒特异性基因检测
      • 3）其他病原学检查
        • a 肺炎支原体（MP）
        • b 衣原体
        • c 嗜肺军团菌
    • III 胸部X线检查
      • 早期肺纹理增强，透光度减低；以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成大片状阴影，甚至波及节段
      • 1）伴发脓胸时
        • a 早期患侧肋膈角变钝
        • b 积液较多时，可呈反抛物线状阴影
        • c 纵隔、心脏向健侧移位
      • 2）并发脓气胸时
        • 患侧胸腔可见液平面
      • 3）肺大疱
        • 可见完整薄壁、无液平面的大疱
      • 4）肺脓肿
        • 可见圆形阴影，脓腔的边缘较厚，其周围的肺组织有炎性浸润
      • 5）支气管扩张
        • 中下肺可见环状透光阴影，呈卷发状或蜂窝状，常伴肺段或肺叶不张及炎症浸润影
      • 6）间质性肺疾病
        • 弥漫性网点状的阴影，或磨玻璃样影
  • 【诊断】
    • I 一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状
    • 2）肺部听诊闻及中、细湿啰音和（或）胸部影像学有肺炎的改变
    • 3）高通量测序可查病原体
  • 【鉴别诊断】
    • I 急性支气管炎
      • 1）一般不发热或仅有低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状
      • 2）胸部X线检查示肺纹理增多、排列紊乱
    • II 支气管异物
      • 1）有异物吸入史
      • 2）可有肺不张和肺气肿
    • III 支气管哮喘
      • 1）主要表现为持续性咳嗽
      • 2）胸部X线检查示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿
    • IV 肺结核
      • 1）一般有结核接触史
      • 2）结核菌素试验阳性
      • 3）胸部X线检查示肺部有结核病灶
  • 【治疗】
    • 治疗原则：改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症
    • I 一般治疗及护理
      • 1）室内空气流通
      • 2）营养丰富的饮食
      • 3）经常改变体位
      • 4）注意隔离以防交叉感染
      • 5）注意水、电解质的补充
    • II 抗感染治疗
      • 1）抗菌药物治疗
        • 原则
          • a 有效和安全是选择抗菌药物的首要原则
          • b 在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物或血标本进行细菌培养和药物敏感试验
          • c 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度
          • d 轻症患者口服抗菌药物有效且安全，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物治疗
          • e 适宜剂量、合适疗程
          • f 重症患儿宜静脉联合用药
        • 根据不同病原选择抗菌药物
          • a 肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素中介者，首选大剂量青霉素或阿莫西林；耐药者首选头孢曲松、万古霉素；青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素，如红霉素等
          • b 金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林；耐药者选用万古霉素或联用利福平
          • c 流感嗜血杆菌：首选阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林
          • d 大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌：不产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）菌首选头孢他啶、头孢哌酮；产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南
          • e 铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）：首选卡西林／克拉维酸
          • f 卡他莫拉菌：首选阿莫西林／克拉维酸
          • g 肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素等
        • 用药时间
          • a 一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天
          • b 一般肺炎链球菌肺炎疗程7～10天
          • c MP肺炎、CP肺炎疗程平均10～14天，个别严重者可适当延长
          • d 葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≧6周
      • 2）抗病毒治疗
        • a 利巴韦林（病毒唑）
        • b α-干扰素
    • III 对症治疗
      • 1）氧疗
      • 2）气道管理
      • 3）腹胀的治疗
        • 低钾血症者，应补充钾盐
      • 4）其他
        • 高热者给予药物降温
    • IV 糖皮质激素
      • 可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压
      • 使用指征
        • a 严重喘憋或呼吸衰竭
        • b 全身中毒症状明显
        • c 中毒性休克
        • d 出现脑水肿
        • e 胸腔短期有较大量渗出
    • V 并发症及并存症的治疗
      • 1）肺炎合并心力衰竭的治疗
        • a 吸氧
        • b 镇静
        • c 利尿：呋塞米、依他尼酸
        • d 强心药：地高辛或毛花苷丙静脉注射
        • e 血管活性药物：酚妥拉明
      • 2）肺炎合并缺氧中毒性脑病的治疗
        • a 脱水疗法：甘露醇
        • b 改善通气：必要时应予人工辅助通气
        • c 扩血管药物：酚妥拉明、山莨菪碱
        • d 止痉：地西泮
        • e 糖皮质激素：非特异性抗炎、减少血管与血-脑屏障的通透性，故可用于治疗脑水肿，常用地塞米松
      • 3）SIADH的治疗
        • 原则为限制水摄入量，补充高渗盐水
      • 4）脓胸和脓气胸的者应及时进行穿刺引流
      • 5）对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗
    • VI 生物制剂
      • 重症患儿可酌情给予血浆和静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）。含有特异性抗体，如RSV-IgG抗体
  • 【预防】
    • 1）增强体质，改善生活习惯
    • 2）疫苗预防接种
• 第九节 几种不同病原体所致肺炎的特点
  • 一、病毒性肺炎
    • （一）呼吸道合胞病毒肺炎
      • 1）是由合胞病毒（RSV）引起，是最常见的病毒性肺炎
      • 2）发病机制：RSV对肺的直接侵害，引起间质性炎症，而非变态反应所致，与RSV毛细支气管炎不同
      • 3）胸部X线检查表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度的肺气肿
    • （二）腺病毒肺炎
      • 1）由腺病毒（ADV）感染所致
      • 2）临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚
      • 3）症状表现
        • a 发热：可达39℃以上，呈稽留热或弛张热，热程长
        • b 中毒症状重：面色灰白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替
        • c 呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀
        • d 消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血
        • e 可因脑水肿而嗜睡、昏迷或惊厥发作
      • 4）体格检查
        • a 肺部啰音出现较迟，多于高热3～7天后才出现，肺部病变融合时可出现实变体征
        • b 肝脾增大，由于单核-吞噬细胞系统反应较强所致
        • c 麻疹样皮疹
        • d 出现心率加速、心音低钝等心肌炎、心力衰竭表现
        • e 亦可有脑膜刺激征等中枢神经系统体征
      • 5）X线特点
        • a 肺部X线检查改变较肺部啰音出现早，故强调早期摄片
        • b 大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶
        • c 病灶吸收较慢，需数周或数月
    • （三）流感病毒肺炎
  • 二、细菌性肺炎
    • （一）肺炎链球菌肺炎
      • 1）是5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎
    • （二）金黄色葡萄球菌肺炎
      • 1）病原为金黄色葡萄球菌
      • 2）有呼吸道入侵或血行播散入肺
      • 3）病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点
      • 4）临床特点为起病急、病情严重、进展快、全身中毒症状明显
      • 5）胸部X线检查：可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液，因此在短期内应重复摄片
    • （三）革兰阴性杆菌肺炎（GNBP）
  • 三、其他微生物所致肺炎
    • （一）肺炎支原体肺炎
      • 1）病原体为肺炎支原体（MP），是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构
      • 2）咳嗽为本病突出的症状，初为干咳，后转为顽固性剧咳
      • 3）体征与剧咳及发热等临床症状不一致，为本病特点之一
      • 4）胸部X线检查
        • 本病的重要诊断依据为肺部X线表现
        • a 支气管肺炎
        • b 间质性肺炎
        • c 均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎改变
        • d 肺门阴影增浓
      • 5）经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为难治性MP肺炎（RMPP）
    • （二）衣原体肺炎
      • 由衣原体引起的肺炎
      • I 沙眼衣原体肺炎
      • II 肺炎衣原体肺炎