导图社区 呼吸系统外科-肺疾病
这是一篇关于呼吸系统外科——肺疾病的思维导图，包括第一节肺大疱、第二节肺感染性疾病的外科治疗、第三节肺肿瘤、第四节气管肿瘤等内容。
颅内和椎管内肿瘤的分类、病因、临床表现、辅助检查、治疗，如颅内肿瘤病因有遗传、电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等。
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呼吸系统外科-肺疾病
第一节 肺大疱
第二节 肺感染性疾病的外科治疗
一、支气管扩张的外科治疗
【概念】
1）支气管扩张是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成
2）感染与气管阻塞两种互为因果的因素在支气管扩张形成与发展中起到重要作用
3）支气管扩张常位于3～4级支气管
4）根据支气管扩张的形态分类
a 柱状
b 囊状：管壁破坏较严重
c 混合型
【临床表现】
1）主要为咳嗽、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染
2）黄绿色脓性黏液痰，甚至有恶臭
3）部分病人痰中带血或大量咯血
血液来源于支气管动、静脉
4）病程久者可能有贫血、营养不良或杵状指（趾）
【诊断】
影像学检查
1）X线平片
肺纹理增多、紊乱或呈网格、蜂窝状改变
2）CT
局限性炎症浸润，支气管远端呈现柱状或囊状扩张
【外科治疗】
I 内科治疗
1）消除病因
2）控制感染
3）促进排痰
4）解除气道痉挛
II 支气管动脉栓塞治疗
主要针对大咯血病人，尤其是针对不能耐受手术、或病变广泛不适合手术者
III 外科治疗
治疗原则：切除病变组织，消除肺部感染和出血病灶
I 手术适应证
1）一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能可以耐受手术
2）经规范内科治疗，但症状无明显减轻，存在大量脓痰、反复或大量咯血等症状
3）病变相对局限
II 手术禁忌证
1）一般情况较好，心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者
2）双肺弥漫性病变
3）合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病等不能耐受手术者
III 术前准备
1）心、肺、肝、肾功能检查，评估病人手术耐受性
2）近期高分辨CT检查，确定病变范围，决定手术方式
3）纤维支气管镜检查：排除支气管内异物或肿瘤，协助判断出血部位，指导手术切除范围
4）控制感染和减少痰量：争取每日排痰量在50ml以下
5）痰细菌培养和药物敏感实验，以指导临床用药
6）支持疗法，给予高蛋白、高维生素饮食，纠正营养不良和贫血
IV 手术方法
采用双腔气管插管麻醉
1）肺叶切除术
2）肺段切除术
3）全肺切除术
4）楔形切除术
5）双侧病变、范围广泛，一般不宜做手术治疗
6）肺移植：弥漫性病变和多肺段切除病人
二、肺结核的外科治疗
【概述】
肺结核外科治疗的原理：手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合
（一）肺切除术
1）肺结核空洞
a 厚壁空洞
b 张力空洞
c 巨大空洞
d 下叶空洞
2）结核性球形病灶（结核球）
直径大于2cm的结核球或干酪样病灶不易愈合者
3）损毁肺
肺叶或一侧全肺损毁
4）结核性支气管狭窄或支气管扩张
5）其他适应证
a 久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核
b 胸廓成形术后仍有排菌
c 诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张
1）肺结核正在扩展或处于活动期
2）肺外其他脏器结核病未得到有效控制者
3）严重的心、肝、肾疾病未得到控制，代偿能力差
III 术前准备及术后处理
2）详细询问病人抗结核药物使用情况，评价疗效
3）痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核
4）术后继续抗结核治疗至少6～12个月
（二）胸廓成形术
1）是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁软组织下陷，并使其下面的肺得到萎陷，是一种萎陷疗法
2）该手术主要适用于病人一般情况差不能耐受肺切除术者
3）现在已很少使用
三、肺棘球蚴病的外科治疗
是较常见的寄生虫病
1）由于生长缓慢，如无并发症，可多年无症状
2）囊肿逐渐长大后，可产生咳嗽、胸痛、咯血、气急等症状
I 接触史
II X线胸片或CT表现
III 超声检查
IV 实验室检查
【预防】
【治疗】
1）外科手术是治疗肺棘球蚴囊肿唯一有效的治疗方法
2）手术要求全部摘除内囊，并防止囊液外溢，以免引起过敏反应或棘球蚴头节播散
3）手术方法
a 内囊摘除术：适用于无并发症的囊肿
b 囊肿摘除术：适用于较小的无并发症，位于肺组织深部的囊肿
c 肺叶或肺段切除术：适用于并发感染，造成周围肺组织病变者
四、侵袭性肺真菌感染的外科治疗
【定义】
是指由真菌引起的支气管肺感染，即真菌对气管、支气管和肺的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺炎性肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎
1）病变局限
2）肺内病变无法明确诊断
3）病变累及胸膜、胸壁，形成脓胸、胸壁脓肿或瘘道等，需外科引流或扩创术
4）有反复呼吸道症状如咯血、血痰，经药物治疗不能控制者
5）肺内病变邻近大血管，为防止大咯血，需手术切除
6）血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发
II 手术方式
1）肺楔形切除术
2）肺段切除
3）肺叶切除
4）全肺切除
III 手术并发症及处理
1）脓胸
2）支气管胸膜瘘
3）复发
4）肺感染等
第三节 肺肿瘤
肺肿瘤
1）原发性肿瘤
恶性肿瘤为多数：最常见的是肺癌
良性肿瘤少见
2）转移性肿瘤
大多数为其他器官组织的恶性肿瘤经血行播散到肺部
一、肺癌
【肺癌／原发性支气管肺癌】
1）源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤
2）肺癌的发病年龄大多在40岁以上，男性居多，但女性发病率也明显增加
【病因】
1）吸烟
2）大气污染：甲醛、苯、氡
3）烹饪油烟
4）职业接触
5）饮食因素、遗传易感性、基因变异等
6）T细胞衰老等
【病理】
肺癌的分布：右肺多于左肺；上叶多于下叶
分类
距肺门的远近
1）中心型肺癌：起源肺段支气管开口以近，位置靠近肺门的肺癌
2）周围型肺癌：起源肺段支气管开口以远，位于肺周围部分的肺癌
大小
1）非小细胞肺癌（NSCLC）
a 鳞状细胞癌
b 腺癌
c 大细胞癌
d 其他：类癌、腺鳞癌等
2）小细胞肺癌（SCLC）
I 鳞状细胞癌
1）与吸烟关系密切，男性占多数
2）起源于较大的支气管
3）常为中心型肺癌
4）生长速度较缓慢，病程较长，肿块较大时常伴有空洞坏死
5）常先经淋巴转移，血行转移发生相对较晚
II 腺癌
1）最常见的肺癌
2）发病年龄低，女性相对多见
3）多为周围型肺癌
4）早期即发生血行转移，淋巴转移相对较晚
III 小细胞癌
1）与吸烟关系密切，老年男性、中心型多见
2）小细胞癌为神经内分泌起源
3）恶性程度高，生长快，很早出现淋巴和血行转移
4）对放化疗敏感，但迅速耐药，预后差
【扩散及转移】
I 直接扩散
1）癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，造成支气管腔部分或全部堵塞
2）癌肿可穿越叶间裂侵入相邻肺叶
3）癌肿可突破脏层胸膜，造成胸膜腔种植转移
4）癌肿可直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官
II 淋巴转移
1）小细胞癌和鳞癌较多见
2）交叉转移：纵隔和锁骨上以及颈部淋巴结转移一般发生在原发灶同侧，但也可以在对侧
3）跳跃转移：肺癌也可以在肺内、肺门淋巴结无转移情况下发生纵隔淋巴结转移
III 血行转移
1）小细胞癌和腺癌多见
2）最常见的远处转移部位是肺、骨、脑、肝、肾上腺
I 早期肺癌
1）早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状
2）临床常见症状包括：咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促等
a 咳嗽是最常见的症状，常出现刺激性咳嗽
b 血痰常见于中心型肺癌
3）肺癌的症状没有特异性，凡超过两周经治不愈的呼吸道症状，尤其是血痰、干咳，或原有呼吸道症状发生改变，要警惕肺癌的可能性
II 局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官时可产生下列症状和体征
1）压迫或侵犯膈神经：引起同侧膈肌麻痹
2）压迫或侵犯喉返神经：引起声带麻痹，声音嘶哑
3）压迫上腔静脉：引起上腔静脉综合征，表现为面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿等
4）胸膜腔种植：引起胸膜腔积液，常为血性积液
5）癌肿侵入纵隔，压迫食管：引起吞咽困难
6）肺上沟瘤（Pancoast瘤）：压迫颈交感干产生Horner综合征，表现为同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小 、眼球内陷等表现
III 远处转移的临床表现
1）脑转移：头疼等
2）骨转移：骨痛等
3）肝转移：肝大等
4）皮下转移：皮下触及结节等
IV 副瘤综合征
由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如杵状指、Cushing综合征等
I 影像学检查方法
1）胸部正侧位片
a 可发现典型的肺内病灶
b “反S征”影像
c 膈肌抬高
a 可发现一般X线检查隐藏区的病变
b 可指导N分期
c 低剂量胸部CT是目前肺癌筛查最有效的手段
d 肺癌常见的CT征象有：分叶征、毛刺征、空泡征、空气支气管像、胸膜凹陷或牵拉征、偏心空洞等征象
e 部分早期肺腺癌在CT中可表现为磨玻璃样病灶（GGO）
3）PET
可用于肺癌转移灶检测、疗效评价等
4）MRI
对肺上沟瘤（Pancoast肺癌）显示胸壁侵犯及锁骨下血管和臂丛神经受累情况
5）超声
对肺癌分期具有重要意义，对胸腔积液定位，锁骨上区淋巴结等也是重要的辅助检查手段
6）骨扫描
是肺癌骨转移筛查的重要手段
II 有助于明确病理的检查方法
1）痰细胞学检查
a 痰细胞学检查找到癌细胞，可明确诊断
b 临床可疑者，应连续送检痰液3次或3次以上
2）支气管镜检查
3）支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）
4）纵隔镜检查
5）经胸壁针吸细胞学或组织学检查（TTNA）
并发症：有气胸、出血引起血胸的可能
6）胸水检查
7）转移病灶活检
8）胸腔镜检查
【TNM分期】
【鉴别诊断】
I 肺结核
1）肺结核球
a 多见于青年
b X线平片上块影密度不均，可见到稀疏透光区及钙化点
2）粟粒性肺结核
a 常见于青年
b 抗结核药物治疗可改善症状
3）肺门淋巴结结核
b X线示肺门块影
c 很少有咯血
II 肺炎症
1）支气管肺炎
a 支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显
b X线表现为边界模糊的片状阴影，密度不均，且不局限于一个肺段或肺叶
c 抗炎治疗有效
2）肺脓肿
a X线平片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，并常伴有支气管扩张
b 癌性空洞常表现为偏心，厚壁，内壁不规则
III 肺其他肿瘤
1）肺良性肿瘤
如错构瘤、纤维瘤等
2）支气管腺瘤
3）炎性假瘤
小细胞癌远处转移早，除早期的病人适于手术治疗外，其他应以非手术治疗为主；而非小细胞肺癌则依据确诊时的TNM分期治疗
I 外科手术治疗
手术适应证
I、II 期和部分经过选择的III A期的非小细胞肺癌
手术方式
首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫
1）扩大切除
切除范围不局限于一个肺叶
a 双肺叶切除
b 支气管袖状肺叶切除术
c 全肺切除术
2）局部切除
指切除范围小于一个肺叶的术式
a 肺段切除术
b 楔形切除术
II 放射治疗
III 化学治疗
IV 靶向治疗
1）靶点
a 表皮生长因子受体（EGFR）：最重要的治疗靶点
b 血管内皮生长因子(VEGF)
c 间变淋巴瘤激酶(ALK)等
2）代表药物
a EGFR：三代奥西替尼
b VEGF：西妥昔单抗、贝伐单抗
c ALK：克唑替尼
V 免疫治疗
主要针对抑制T细胞的程序性细胞死亡分子1（PD-1）及其受体（PD-L1）通路的单克隆抗体药物，可以纠正被肺癌细胞表达的PD-L1分子抑制的免疫反应，从而特异性杀伤肿瘤
二、肺良性肿瘤
第四节 气管肿瘤
