呼吸系统外科-胸部损伤

这是一篇关于呼吸系统外科——胸部损伤的思维导图，包括第一节概论、第二节肋骨骨折、第三节气胸、第四节血、第五节创伤性窒息、第六节肺损伤、第七节心脏损伤等内容。

呼吸系统外科-胸部损伤

• 第一节 概论
  • 【概念】
    • 1）胸部的基本结构是骨性胸廓支撑保护胸内肺和心脏大血管等脏器，是维持呼吸和循环功能的重要部位
    • 2）正常胸膜腔双侧均衡的负压维持纵隔位置居中
    • 3）一侧胸腔积气或积液，直接压迫伤侧肺，还会导致纵隔移位，使健侧肺受压，并使腔静脉扭曲影响血液回流，导致呼吸循环功能障碍
  • 【分类】
    • I 暴力性质不同和是否造成胸膜腔与外界沟通
      • 1）钝性伤
      • 2）穿透伤
  • 【紧急处理】
    • I 院前急救处理
    • II 院内急诊处理
      • 急诊开胸探查手术适应证
        • 1）进行性血胸
        • 2）心脏大血管损伤
        • 3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤
        • 4）食管破裂
        • 5）胸腹或腹胸联合伤
        • 6）胸壁大块缺损
        • 7）胸内存留较大的异物
  • 【急诊室开胸手术】
    • 急诊室开胸探查手术指征
      • 1）穿透性胸伤重度休克者
      • 2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞
    • 手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间开胸切口快速施行
  • 【临床表现】
    • 1）胸痛
    • 2）呼吸困难
    • 3）胸内大出血将引起血容量急剧下降
    • 4）大量积气，特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可引起静脉回流障碍
    • 5）心包腔内出血则引起心脏压塞
    • 6）局部体征：按损伤性质和伤情轻重而有所不同
    • 7）叩诊：积气呈鼓音，积血则成浊音
    • 8）听诊：呼吸音减低或消失
• 第二节 肋骨骨折
  • 【概念】
    • 1）肋骨骨折：暴力直接作用于肋骨，可使受力处肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨体段向外弯曲折断
    • 2）第4～7肋骨较长而纤薄，易发生骨折
    • 3）连枷胸：多根多处肋骨骨折是指在两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上骨折，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，在自主呼吸时出现反常运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭
    • 4）分类
      • a 闭合性单处肋骨骨折
      • b 闭合性多根多处肋骨骨折
      • c 开放性肋骨骨折
  • 【临床表现】
    • I 症状
      • 1）局部疼痛，不同程度的呼吸困难，有时伴有休克
      • 2）骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血
      • 3）肋骨骨折刺破或撕裂肋间血管或胸内大血管可引起大出血
    • II 体征
      • 1）局部胸壁肿胀、淤血
      • 2）反常呼吸运动
      • 3）骨折处明显压痛，可扪及骨折断端或骨擦感
      • 4）间接胸廓挤压痛阳性
    • III X线
      • 1）可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折
      • 2）骨枷形成是骨折的证据
  • 【诊断】
    • 1）胸部外伤史
    • 2）临床表现
      • a 胸部疼痛，呼吸、活动咳嗽时加重
      • b 呼吸困难
      • c 胸壁局部肿胀，甚至反常呼吸运动，并可扪及肋骨骨折断端或骨摩擦感
    • 3）X线检查：肋骨骨折征象
  • 【治疗】
    • 处理原则：有效控制疼痛、肺部物理治疗和早期活动
    • I 闭合性单处肋骨骨折
      • 采用多头胸带或弹性胸带固定胸侧，能减少肋骨断端活动、减轻疼痛
    • II 闭合性多根多处肋骨骨折
      • 治疗原则：有效镇痛和呼吸管理
    • III 开放性肋骨骨折
      • 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法固定肋骨断端
• 第三节 气胸
  • 【概述】
    • 1）胸膜腔内积气称为气胸
    • 2）分类
      • 按胸膜腔是否与外界相通
        • a 闭合性气胸
        • b 开放性气胸
        • c 张力性气胸
      • 按胸膜腔积气量及肺萎陷程度
        • a 小量气胸：肺萎陷<30%
        • b 中量气胸：肺萎陷30%～50%
        • c 大量气胸：肺萎陷>50%
  • 一、闭合性气胸
    • 【特点】
      • 1）胸内压仍低于大气压
    • 【表现】
      • 1）胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度
      • 2）临床表现：胸痛及气促
      • 3）查体时气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失
      • 4）胸部X线可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液
    • 【治疗】
      • 1）小量气胸，胸腔内的积气一般可在1～2周内自行吸收
      • 2）大量气胸，需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，排除积气，促使肺尽早膨胀
  • 二、开放性气胸
    • 【定义】
      • 开放性气胸是指外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔
    • 【特点】
      • 胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能
    • 【表现】
      • 1）伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限
      • 2）纵隔扑动：呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧
      • 3）胸部吸吮性伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口
      • 4）气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克
      • 5）胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧
      • 6）临床表现：明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张
    • 【治疗】
      • 1）开放性气胸急救处理要点
        • a 立即将开放性气胸变为闭合性气胸：在伤员用力呼气末封盖吸吮性
        • b 有条件者，尚应行胸膜腔穿刺，抽气减压，以暂时缓解呼吸困难
      • 2）开放性气胸进一步处理
        • a 给氧，补充血容量，纠正休克
        • b 闭式胸腔引流
          • 适应证
            • 中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸
            • 经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者
            • 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者
            • 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
            • 剖胸手术
          • 引流部位
            • 气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙
            • 血胸引流则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙
          • 引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm
          • 引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.3～0.4kPa（3～4cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔
          • 引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口
        • c 给予抗生素，预防感染
  • 三、张力性气胸
    • 【定义】
      • 张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸
    • 【表现】
      • 1）伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍
      • 2）动-静脉分流
      • 3）临床表现
        • a 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍，甚至血压降低等循环障碍表现
        • b 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿
      • 4）X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位等
      • 5）胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯
    • 【治疗】
      • 1）入院前或院内急救需迅速使用粗针头在伤侧锁骨中线第2肋间处穿刺胸膜腔减压
      • 2）进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染
• 第四节 血胸
  • 【概念】
    • 1）胸膜腔积血称为血胸
    • 2）胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织等
    • 3）凝固性血胸：当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固
    • 4）进行性血胸：持续大量出血所致胸膜腔积血
  • 【分类】
    • 1）少量血胸：血胸量≦500ml
    • 2）中量血胸：血胸量500～1000ml
    • 3）大量血胸：血胸量>1000ml
  • 【病理生理】
    • I 大量失血的影响
    • II 大量积血的影响
    • III 凝固性血胸的影响
  • 【临床表现】
    • 取决于出血量、速度和个人体质
    • 1）不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现
    • 2）呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位
    • 3）伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等表现
    • 4）胸部X线检查表现为胸腔积液征象
    • 5）胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断
  • 【诊断】
    • I 诊断
      • 1）症状和体征
      • 2）X线结果
      • 3）胸腔穿刺结果
      • 4）胸腔闭式引流观察结果
      • 5）实验室检查
    • II 具备以下征象提示存在进行性血胸
      • 1）持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定
      • 2）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时
      • 3）血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固
  • 【治疗】
    • 1）非进行性血胸，胸腔积血量少
      • 采用胸腔穿刺及时排除积血
    • 2）中等量以上血胸、血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能者
      • 积极安置闭式胸腔引流
      • 促使肺膨胀，改善呼吸功能
      • 使用抗生素预防感染
    • 3）进行性血胸
      • 及时开胸探查手术
    • 4）凝固性血胸
      • 尽早手术，清除血块
      • 剥除胸膜表面血凝块和机化形成的纤维包膜
    • 5）感染性血胸
      • 及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓
      • 若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜
• 第五节 创伤性窒息
• 第六节 肺损伤
  • 肺挫伤
    • 1）肺挫伤大多数为钝性暴力致伤，常伴有骨性胸廓严重损伤
    • 2）在伤后炎症反应致毛细血管通透性增加，炎性细胞浸润和炎性介质释放，使损伤区域发生水肿，大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍，导致低氧血症
    • 3）临床表现
      • a 呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音
      • b 重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸
    • 4）X线胸片出现斑片状浸润影
    • 5）治疗原则
      • a 及时处理合并伤
      • b 保持呼吸道通畅
      • c 氧气吸入
      • d 限制晶体液过量输入
      • e 早期合理使用肾上腺皮质激素
      • f 低氧血症使用机械通气支持
      • g 预防和治疗感染
• 第七节 心脏损伤
  • 急性心包填塞
    • 【概述】
      • 1）心包内积血不易或不能排出而在心包腔内迅速积聚，如积血超过150ml～200ml，则发生急性心包填塞
      • 2）多由尖刀锐器，子弹，弹片等穿透胸壁，伤及心脏所致
    • 【临床表现】
      • 1）神志恍惚或焦虑不安、气促、心动过速、奇脉、肢体湿冷、无尿
      • 2）beck三联征
        • a 体动脉压下降
        • b 体静脉压升高
        • c 心搏微弱，心音遥远
      • 3）超声心动图检查显示心包积液征象
    • 【诊断】
      • 1）外伤史
      • 2）临床表现
      • 3）超声心动图具有诊断性意义
      • 4）心包穿刺可抽取不凝固血液
    • 【治疗】
      • 1）单纯血心包、无明显临床表现者，密切观察
      • 2）有临床表现，不伴心脏压塞者
        • a 心包穿刺术
        • b 心包扩开术
        • c 心包切开术
      • 3）急性心包压塞
        • a 心包穿刺术，术前临时减压
        • b 开胸探查术
• 第八节 膈肌损伤
  • 一、穿透性膈肌损伤
    • 1）下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌
    • 2）应手术治疗
  • 二、钝性膈肌损伤
    • 1）钝性膈肌损伤多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂
    • 2）尽早进行膈肌修补术