贫血及相关检查

这是一篇关于贫血及相关检查的思维导图，主要内容有类型、临床表现贫血的病因，血液携氧能力下降的程度，血容量下降的程度，发生贫血的速度和血液、循环、呼吸等系统的代偿和耐受能力均会影响贫血的临床表现。最早出现的症状有头晕、乏力、因倦;而最常见、最突出的体征是面色苍白。症状的轻重取决于贫血的速度、贫血的程度和机体的代偿能力、诱发因素等。

贫血

• 类型
  • 细胞计量学分类
    • 大细胞性贫血
      • 平均红细胞体积（fl）大于100 平均红细胞血红蛋白含量（pg)大于32
    • 正常细胞性贫血
      • fl 80~100 pg 26~32
    • 小细胞低色素性贫血
      • fl 小于80 pg小于26
• 临床表现贫血的病因，血液携氧能力下降的程度，血容量下降的程度，发生贫血的速度和血液、循环、呼吸等系统的代偿和耐受能力均会影响贫血的临床表现。最早出现的症状有头晕、乏力、困倦；而最常见、最突出的体征是面色苍白。症状的轻重取决于贫血的速度、贫血的程度和机体的代偿能力。
  • 1.神经系统
    • 头昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中等，乃是贫血缺氧导致神经组织损害所致常见的症状。小儿贫血时可哭闹不安、躁动甚至影响智力发育。
  • 2.皮肤黏膜
    • 苍白是贫血时皮肤、黏膜的主要表现。贫血时机体通过神经体液调节进行有效血容量重新分配，相对次要脏器如皮肤、黏膜则供血减少；另外，由于单位容积血液内红细胞和血红蛋白含量减少，也会引起皮肤、黏膜颜色变淡。粗糙、缺少光泽甚至形成溃疡是贫血时皮肤、黏膜的另一类表现，可能还与贫血的原发病有关。溶血性贫血，特别是血管外溶血性贫血，可引起皮肤、黏膜黄染。
  • 3.呼吸循环系统
    • 贫血时红细胞内合成较多的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG），以降低血红蛋白对氧的亲和力，使氧解离曲线右移，组织获得更多的氧。气急或呼吸困难，大都是由于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致。故轻度贫血无明显表现，仅活动后引起呼吸加快加深并有心悸、心率加快。贫血愈重，活动量愈大，症状愈明显。重度贫血时，即使平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸。长期贫血，心脏超负荷工作且供氧不足，会导致贫血性心脏病，此时不仅有心率变化，还可有心律失常和心功能不全。
  • 4.消化系统
    • 贫血时消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，进而导致消化功能减低、消化不良，出现腹部胀满、食欲减低、大便规律和性状的改变等。长期慢性溶血可合并胆道结石和脾大。缺铁性贫血可有吞咽异物感或异嗜症。巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌等。
  • 5.泌尿生殖内分泌系统
    • 血管外溶血出现无胆红素的高尿胆原尿；血管内溶血出现血红蛋白尿和含铁血黄素尿，重者甚至可发生游离血红蛋白堵塞肾小管，进而引起少尿、无尿、急性肾衰竭。长期贫血影响睾酮的分泌，减弱男性特征；对女性，因影响女性激素的分泌而导致月经异常，如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。长期贫血会影响各内分泌腺体的功能和红细胞生成素的分泌。
• 诱发因素
  • 膳食不平衡，不良烹调习惯以及胃肠道疾病均可导致铁、叶酸，维生素B12摄入不足而贫血
  • 化学物质如苯、除草剂、杀虫剂、化学染发剂、射线长期大量接触
  • 生物因素如EB病毒、微小病毒B19、巨细胞病毒感染
  • 各种慢性疾病或恶性肿瘤
• 贫血貌
  • 贫血貌就是贫血的病人在人体上的体貌特征表现，主要是肉眼能观察到的体征，可表现为甲床、黏膜、眼睑结膜和皮肤苍白或黄白，以口唇、口腔粘膜、睑结膜及甲床最为明显。面色晦暗、萎靡，皮肤干燥，无光泽，毛发稀少，容易脱落，指甲变得薄脆、易断裂缺铁性贫血时特有的指甲薄脆，凹陷呈勺状，称为反甲。易发生口腔炎、舌炎、舌苔变薄、发白，巨幼细胞性贫血时特有的舌苔变薄，白色发亮，为镜面舌。若血常规提示60g/l以下，提示重度贫血，应输血等对症治疗。
• 病因和发病机制
  • 1.红细胞生成减少性贫血造血细胞、骨髓造血微环境和造血原料的异常影响
    • （1）造血干祖细胞异常所致贫血
      • 1）再生障碍性贫血（AA）
        • AA是一种骨髓造血功能衰竭症，与原发和继发的造血干祖细胞损害有关。部分全血细胞减少症的发病机制与B细胞产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关。
      • 2）纯红细胞再生障碍贫血（PRCA）
        • PRCA是指骨髓红系造血干祖细胞受到损害，进而引起贫血。依据病因，该病可分为先天性和后天性两类。先天性PRCA即Diamond-Blackfan综合征，系遗传所致；后天性PRCA包括原发、继发两类。有学者发现部分原发性PRCA患者血清中有自身EPO或幼红细胞抗体。继发性PRCA主要有药物相关型、感染相关型（细菌和病毒，如微小病毒B 19 19 、肝炎病毒等）、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型（如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等）以及急性再生障碍危象等。 、肝炎病毒等）、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型（如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等）以及急性再生障碍危象等。
      • 3）先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）
        • CDA是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。根据遗传方式，该病可分为常染色体隐性遗传型和显性遗传型。
      • 4）造血系统恶性克隆性疾病
        • 这些疾病中造血干祖细胞发生了质的异常，包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病如白血病等。前者因为病态造血，血细胞高增生，高凋亡，出现原位溶血；后者肿瘤性增生、低凋亡和低分化，造血调节也受到影响，从而使正常成熟红细胞减少而发生贫血。
    • （2）造血微环境异常所致贫血造血微环境包括骨髓基质，基质细胞和细胞因子。
      • 1）骨髓基质和基质细胞受损所致贫血
        • 骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质和基质细胞，造血微环境发生异常而影响血细胞生成。
      • 2）造血调节因子水平异常所致贫血
        • 干细胞因子（SCF）、白细胞介素（IL）、粒-单系集落刺激因子（GM-CSF）、粒系集落刺激因子（G-CSF）、红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、血小板生长因子（TGF）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素（IFN）等均具有正负调控造血的作用。肾功能不全、肝病、垂体或甲状腺功能低下等时产生EPO不足；肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的造血负调控因子如TNF、IFN、炎症因子等，均可导致慢性病性贫血（ACD）。
      • 3）淋巴细胞功能亢进
        • AA、自身免疫性疾病、自身免疫溶血性贫血。
      • 4）造血细胞凋亡亢进
        • 骨髓增生异常综合征（MDS）、AA。
    • （3)造血原料不足或利用障碍所致贫血 造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢所必需的物质，如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素B 12 12 等）、微量元素（铁、铜、锌等）等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。 等）、微量元素（铁、铜、锌等）等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。
      • 1）叶酸或维生素B 12 缺乏或利用障碍所致贫血
        • 由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素B 12 12 绝对或相对缺乏或利用障碍可引起的巨幼细胞贫血。 绝对或相对缺乏或利用障碍可引起的巨幼细胞贫血。
      • 2）缺铁和铁利用障碍性贫血
        • 这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，有称该类贫血为血红素合成异常性贫血。该类贫血的红细胞形态变小，中央淡染区扩大，属于小细胞低色素性贫血。
  • 2.红细胞破坏过多性贫血（溶血性贫血）
    • （1）红细胞自身异常
      • 膜异常、酶异常、珠蛋白异常、血红素异常。
    • （2）红细胞周围环境异常
      • 免疫性、血管性、溶血性贫血（HA）。
  • 3.失血性贫血
    • 根据失血速度分急性和慢性，慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。可分为出凝血性疾病（如特发性血小板减少性紫癜、血友病和严重肝病等）所致和非出凝血性疾病（如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病等）所致两类
• 检查
  • 1.血常规检查
    • 有无贫血及贫血严重程度，是否伴白细胞或血小板数量的变化。据红细胞参数，即平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）等可对贫血进行红细胞形态分类，为诊断提供相关线索。网织红细胞计数间接反映骨髓红系增生及代偿情况；外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量或形态改变，有否疟原虫和异常细胞等。
  • 2.骨髓检查
    • 骨髓细胞涂片反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。骨髓活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。骨髓检查对某些贫血，白血病，骨髓坏死、骨髓纤维化或大理石变，髓外肿瘤细胞浸润等具有诊断价值。必须注意骨髓取样的局限性，骨髓检查与血常规有矛盾时，应做多部位骨髓检查。
  • 3.贫血的发病机制检查
    • 如缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查；巨幼细胞贫血的血清叶酸和维生素B 12 水平测定及导致此类造血原料缺乏的原发病检查；失血性贫血的原发病检查；溶血性贫血可发生游离血红蛋白增高、结合珠蛋白降低、血钾增高、间接胆红素增高等。有时还需进行红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）等检查；骨髓造血细胞的染色体、抗原表达、细胞周期、基因等检查；以及T细胞亚群及其分泌的因子或骨髓细胞自身抗体检查等。
• 血常规
  • 1.红细胞计数（RBC）是指单位体积血液中所含的红细胞数目。
    • 【正常参考范围】
      • 新生儿：（6.0～7.0）×10 12 /L婴儿：（5.2～7.0）×10 12 /L儿童：（4.2～5.2）×10 12 /L成人男：（4.0～5.5）×10 12 /L成人女：（3.5～5.0）×10 12 /L
    • 【临床意义】
      • （1）生理性变化①增多见于精神因素（冲动、兴奋、恐惧、冷水浴刺激，均可使肾上腺素分泌增多导致）、红细胞代偿性增生（气压低，缺氧刺激；长期多次献血）。 ②减少 见于妊娠、6个月～2岁婴幼儿生长发育迅速，造血原料相对不足、某些老年人造血功能减退。
      • （2）病理性增多见于频繁呕吐、出汗过多、大面积烧伤、血液浓缩，慢性肺心病、肺气肿、高原病、肿瘤以及真性红细胞增多症等。
      • （3）病理性减少①红细胞生成减少，见于白血病等病；②破坏增多，见于急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等；③合成障碍，见于缺铁、维生素B 12 12 的缺乏等。 的缺乏等。
  • 2.血红蛋白（Hb）是红细胞的主要组成部分，承担着机体向器官、组织运输氧气和运出二氧化碳的功能。其增减的临床意义基本上与红细胞增减的意义相同，但血红蛋白能更好地反映贫血的程度。男性120～160g/L女性110～150g/L新生儿170～200g/L
    • 其增减的临床意义基本上同红细胞计数，但血红蛋白能更好地反映贫血的程度。贫血按严重程度可分为：极重度贫血，HbL；重度贫血，Hb在31～60g/L；中度贫血，Hb在>61～90g/L；轻度贫血，Hb在>90g/L与低于正常参考的下限之间。
  • 3.血细胞比容（HCT）男40%～50%；女35%～45%是指抗凝血液在一定条件下离心沉淀，而测出红细胞在全血中所占体积的百分比。
    • （2）降低见于失血后大量补液及贫血患者。（1）增高多见于大面积烧伤、连续呕吐、腹泻、脱水等。
  • 4.白细胞计数成人（4.0～10.0）×10 9 /L新生儿（15.0～20.0）×10 9 /L
    • 白细胞计数指计数单位体积血液中含的白细胞数目。正常的外周血液中常见的白细胞有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。
    • （1）生理性白细胞计数增高见于剧烈运动、进食后、妊娠、新生儿。（2）病理性白细胞增高见于急性化脓性感染、尿毒症、白血病、组织损伤、急性出血等。（3）病理性白细胞减少见于再生障碍性贫血、某些传染病、肝硬化、脾功能亢进、放疗化疗等。
  • 5.白细胞分类计数（DC）是指对不同类型的白细胞分别计数并计算其百分比。
    • 中性粒细胞N0.5～0.7（50%～70%）
      • 中性粒细胞为血液中的主要吞噬细胞，在急性感染中起重要作用。其增减的临床意义与白细胞计数相同。
    • 淋巴细胞L0.20～0.40（20%～40%）
      • ①减少多见于传染病的急性期、放射病、细胞免疫缺陷病、长期应用肾上腺皮质激素后或接触放射线等。 ②增多 见于传染性淋巴细胞增多症、结核病、疟疾、慢性淋巴细胞白血病、百日咳、某些病毒感染等。
    • 嗜酸性粒细胞E0.01～0.05（1%～5%）
      • ①减少见于伤寒、副伤寒、大手术后、严重烧伤、长期用肾上腺皮质激素等。 ②增多 见于过敏性疾病、皮肤病、寄生虫病，一些血液病及肿瘤，如慢性粒细胞性白血病、鼻咽癌、肺癌以及宫颈癌等。
    • 单核细胞M0.03～0.08（3%～8%）
      • 增多见于传染病或寄生虫病、结核病活动期、单核细胞白血病、疟疾等。
    • 嗜碱性粒细胞B0～0.0l（0～1%）
      • ①减少见于速发型过敏反应如过敏性休克，用药见于肾上腺皮质激素使用过量等。 ②增多 见于血液病如慢性粒细胞白血病，创伤及中毒，恶性肿瘤，过敏性疾病等。
  • 6.血小板计数（100～300）×10 9 /L
    • （1）血小板计数增高见于急性大失血和溶血后急性感染；真性红细胞增多症、出血性血小板增多症、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病及某些恶性肿瘤的早期等。（2）血小板计数减低①骨髓造血功能受损，如再生障碍性贫血，急性白血病；②血小板破坏过多，如脾功能亢进；③血小板消耗过多，如弥散性血管内凝血等。
• CRP
  • C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白），激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，清除入侵机体的病原微生物和损伤，坏死，凋亡的组织细胞。
  • 正常水平：成人和儿童：0.068-8.2mg/L
  • 检查目的：排查感染性疾病、恶性肿瘤等，预兆心血管疾病